肺血栓栓塞症的诊治.ppt

肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治,一、几个相关名词与定义,肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。,一、几个相关名词与定义,肺梗死(Pulmonaryinfarction,PI)肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。深V血栓(deepVenousthrombosis,DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE=PTE+DVT,一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。,二、我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面：一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。,三、VTE的发病情况（一）美国：每年新发生病例约65万住院患者25万死亡5万发病率约1占心血管病的第三位占全部死因的第三位,三、VTE的发病情况,(二）欧洲：法国PTE年发病率超过10万例；英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例；意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。,三、VTE的发病情况,（三）中国：我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加,35年来我院PTE年诊断例数增长趋势,四、危险因素,PTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。,四、危险因素,表1VTE的原发（遗传）危险因素先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异因子缺乏V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏,四、危险因素,表2VTE的继发（获得性）危险因素创伤/骨折血小板异常髋部骨折(50%-75%)克罗恩病(Crohnsdisease)脊髓损伤（50%100%）充血性心力衰竭(12%)外科手术后急性心肌梗死(5%-35%)疝修补术（5%）恶性肿瘤腹部大手术（15%30%）肿瘤静脉内化疗冠状动脉搭桥术（3%9%）肥胖脑卒中（30%60%）因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄,五、病理生理,一、PTE对心脏的影响PTE机械阻塞肺A收缩（神经体液因素、缺氧）肺A高压右心后负荷左室舒服末期充盈压室间隔左移右室扩大心排心量右室功能不全血压休克,五、病理生理,二、PTE对呼吸功能的影响PTE肺死腔量神经体液因素肺泡表面活性物质引起支气管痉挛炎症介质引起cap通透性V/Q失调通气受限肺萎陷肺梗塞胸腔积液肺不张呼吸功能不全（型呼衰为主）,六、临床表现,一、症状1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明显2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心绞痛样疼痛(4%-12%)3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症状。,六、临床表现,4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）5、咯血(11%30%)：常为小量咯血6、咳嗽（20%37%）7、心悸8、“PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。20次/min是最常见体征。2、HR30%-40%3、BP、休克：大面积PTE4、紫绀（11%-16%）,六、临床表现,5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上发热6、颈V充盈或搏动（12%）7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%-51%）8、胸腔积液征（24%-30%）9、P2亢进或分裂（23%）10、三尖瓣区SM,六、临床表现,三、DVT的症征：在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。1、患肢肿胀、周径增粗。2、疼痛或压痛3、浅V扩张,六、临床表现,4、皮肤色素沉着5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。,我院94例PTE主要症状和体征症状n(%)体征n(%)呼吸困难82（87.2）HR10043（45.7）胸痛32（34.0）R2050（53.7）咯血30（31.9）颈静脉努张24（25.5）咳嗽63（67.0）紫绀34（36.2）胸闷58（61.7）P2亢进40（42.6）晕厥11（11.7）湿啰音58（61.7）三联征12（12.8）血压下降11（11.7）,结论呼吸困难是PTE最常见的临床症状，其次为胸痛PTE三联征呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20%晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中，占22.8%。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现24.0%的PTE表现为发热，多为低热溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状,七、实验室检查和影像学,（一）动脉血气分析：PaO2PaCO2P（A-a）O2部分轻症者正常,七、实验室检查和影像学,（二）血浆D二聚体(D-dimer)：1、为特异性的纤溶过程标记物。2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%，但其特异性仅为40-43%3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。,（三）ECG非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。1、T波改变和ST段异常：V1-V42、SQT征（即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）3、完全或不完全右束支传导阻滞4、肺性P波5、电轴右偏6、顺钟转位,七、实验室检查和影像学,七、实验室检查和影像学,（四）胸部X线：多有异常、但缺乏特异性1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野透亮度增加2、肺野局部浸润性阴影3、尖端指向肺门的楔形阴影4、肺不张或膨胀不全,七、实验室检查和影像学,5、肺A高压征6、右心室肥大征7、患侧膈肌抬高8、少-中量胸腔积液征,七、实验室检查和影像学,（五）超声心动图：1、确认指标：（1）右房或右室发现血栓，同时临床符合PTE（2）发现肺A近端血栓,七、实验室检查和影像学,2、提示或高度怀疑PTE的指标：（1）右室壁局部运动幅度降低,75%，CTPA栓子减少75%。进步：指呼吸困难等症状未完全消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数减少25%，CTPA栓子减少25%。无效：指呼吸困难等症状无明显改善，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或CTPA显示栓子无明显变化。恶化：指呼吸困难等症状较前加重，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或CTPA显示栓子数较前增加。死亡,溶栓治疗研究,病例入组情况36个中心的246例患者入选各组病例数UK12h组70例UK2h组58例rtPA50mg组65例rtPA100mg组53例完成质量分析14例未进入疗效分析：4例年龄75岁，3例未按方案给药，8例中途退出试验。脱落率5.69%,溶栓治疗研究,临床疗效痊愈、显效、进步计为有效，死亡计为恶化，退出病例不进入疗效分析,KW卡方=1.6300P=0.6526,溶栓治疗研究,死亡原因分析死亡7例，死亡率2.85%死亡病例情况,出血并发症,各治疗组出血总体发生率比较,P=0.0165,出血发生部位,注：*P=0.0041,溶栓治疗研究,结论UK12h,UK2h,rtPA50mg,rtPA100mg四种溶栓方案均可取得较好的临床疗效UK12h94.9%UK2h94.2%rtPA50mg98.2%rtPA100mg93.6%rt-PA治疗组临床症状改善较UK组为快按照发病时间进行分层分析，临床疗效未见明显的差异,溶栓治疗研究,结论溶栓治疗后，患者的血流动力学状态迅速改善，24小时72%的患者PAPS明显下降。治疗后，各组用核素判断的有效率在70%以上。治疗后，各组CTPA肺血管栓塞数减少50%以上。溶栓治疗出血发生率20.3%（穿刺皮肤出血不计），大出血的总体发生率较低（8.86%）。rt-PA更易导致出血，尤其是穿刺皮肤出血。,溶栓治疗研究,结论UK12h与UK2h方案疗效相仿UK与rt-PA的临床疗效相仿rt-PA50mg已可取得良好疗效rt-PA100mg未见更明显疗效推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案,十、治疗,三、呼吸循环支持治疗（一）呼吸支持：鼻导管、面罩给氧无创机械通气或插管机械通气，应尽量避免做气管切开。（二）循环支持：1、右心功能不全，心排量，但BP正常，选用多巴酚丁胺或多巴胺。2、BP可加大以上药用量或用其它升压药物,十、治疗,四、其它治疗1、肺A血栓摘除术2、介入治疗经导管碎解和抽吸血栓。3、静脉滤器：主要是下肢PVT并PTE者。,PTE诊治中亟待解决的几个问题,1、进一步提高临床医师,特别是基层医院和他科室临床医生对PTE的警惕性和诊断意识诊断意识.原因不明的活动后呼吸困难.原因不明的低氧血症.原因不明的晕厥和低血压.原因不明的肺动脉高压和急性右心负荷过重肺部原因不明的浸润阴影,PTE诊治中亟待解决的几个问题,2、构建多学科防治体系，提高影像学科和临床医生对PTE影像学的读片和诊断水平。规范PTE-DVT影像学检查的技术操作。参考文献：PTE-DVT影像学检查操作规程（推荐方案）中华结核和呼吸杂志2019，28（9）；580-589,PTE诊治中亟待解决的几个问题,3、正确认识D二聚体对急性PTE临床应用价值。其排除诊断价值要比诊断价值大，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。ELISA检测方法较可靠，建议采用。,PTE诊治中亟待解决的几个问题,4、提高凝血功能（APTT、PT、INR）检查的准确性。强调对PTE在凝血功能的监测下的规范治疗。,PTE诊治中亟待解决的几个问题,5、对病情严重，不宜搬动进行确诊