快速心律失常.ppt

快速心律失常临床电生理检查与处理,南方医院心血管内科贾满盈,自从1969年希氏束电图应用于临床以来，心脏电生理检查发展很快。它的基本内容是在自身心律或起搏时，记录心内多部位电活动，分析其表现和特征，加以推理，综合判断，为临床医生提供心律失常的正确诊断、发生机制研究、治疗方法选择、预后判断、筛选有效抗心律失常药物。,一、临床心电生理检查的内容,窦房结功能测定与病窦综合征诊断（可用食道调搏法）。房室传导功能检查，阻滞的定位诊断。心脏各部位不应期测定，并观察抗心律失常药物对其的影响。快速性心律失常的研究。阵发性室上速、室速的诊断鉴别诊断，诱发和终止；机制探讨，标测定位以指导手术治疗或导管消融术。,房性心动过速：鉴别属于折返、异位自律性增高或为触发机制。心房扑动及颤动的诱发、标测及射频消融。预激综合征检查（显性与隐性旁路定位）。房室结双径路、裂隙现象，隐匿性传导等复杂性心律的诊断和鉴别诊断。抗心律失常药物的系列筛选及疗效评价。起搏器治疗适应征与类型选择，功能参数设置。,二、检查方法和技术,多导生理记录仪，常用8-16导生理记录仪同步记录体表及心内心电图。体表心电图常选I、avF、V1；心内心电图可将导管放在右心房（高、低位）、左心房、希氏束、左、右心室、冠状窦等部位以不同的组合同步记录，亦可食道左房调搏同时记录体表心电图。,导管电极，常用5F4极（冠状窦电极常用、10极）经静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉等）置于三尖瓣口、右心房、右心室冠状窦进行刺激和记录标测多部位心电图。房颤的标测应用环状电极标测肺静脉开口处。,心脏刺激仪，具有频率可调，多功能程控功能。采用非程控和程控期前刺激扫描法。,室上性心动过速,室上性心动过速是最常见的心律失常之一，它包括：房室结性折返性心动过速（AVNORT）房室折返性心动过速（AVRT）持续性房室交界性心动过速（PJRT）心房内折返性心动过速（IART）自律性房性心动过速（AAT）窦房结区域折返性心动过速（SNRT）等。,心动过速呈突发突止者，称为阵发性心动过速；非突发突止者，称为非阵发性心动过速。心动过速延续短于半分钟者，称为非持续性心动过速；超过半分钟者，称为持续性心动过速；心动过速成年累月不停者，称为永久性心动过速；心动过速断续连绵发生，中间只断续间隔少许窦性心搏者，称为无休止型心动过速。,一、窦房结折返性心动过速（SNRT）,发生机理：窦房结P细胞、结周纤维和心房肌不应期上的差别，及结周纤维的递减传导特性是形成SNRT的基本条件。当一过早心动（多为房早）抵达窦房结时，适逢该处处于有效不应期而受阻，便经他处在窦房结内缓慢传导，当再传至原受阻处时，该部脱离了有效不应期，从而激动心房形成折返。如此反复形成SNRT。,临床表现：老年伴器质性心脏病患者常见；心率较慢，可在80-180次/分，通常在130-140次/分；多为非持续性，能自行终止；受自主神经张力的影响明显，用兴奋迷走神经的方法可减慢心率或终止发作。,心电图表现：P波形态与正常窦性P波相同或相似；P-R与心动过速的频率有关；R-PP-R；房室传导阻滞不影响心动过速的发作；心动过速终止前P-P间期可突然延长。,SNRT电生理特征。一般无需进行心内电生理检查。,可用心房早搏刺激、心房调搏刺激、心室早搏刺激、心室调搏刺激诱发与终止。P波形态和激动顺序与窦性心搏相同。P-R与心动过速频率有关。可有房室传导阻滞而不影响心动过速。兴奋迷走神经的动作可使心动过速减慢然后突然终止。,二、房室结折返性心动过速（AVNRT）,发生机理：房室结存在双径慢径与快径，传导慢，其不应期短，传导快，其不应期长。正常窦性心律时，心房激动沿、同时下传，下传激动先期到达希氏束，下传激动抵达时希氏束正处于不应期状态而受阻。,在出现房性早搏时，该早搏可能受阻于不应期长的径路而循不应期短的径路缓慢下传，到足以在径路脱离不应期后到达远端，则激动可循逆传至心房引起心房回波，如此时已脱离不应期，激动又可沿下传，然后又循逆传，如此反复，形成AVNRT。上述为最常见（90%）的慢-快型AVNRT。另一种少见的则正相反，激动由下传，逆传，称快-慢型AVNRT。,临床表现：常发生于无器质性心脏病者。根据心动过速的频率、持续时间及有无器质性心脏病等情况，可表现有心悸、焦虑、乏力、心绞痛、晕厥、心功不全、休克等。,心电图表现：,慢-快型AVNRT：突然发作、突然终止；频率一般在180-200次/分；QRS呈室上性（功能性或器质性束支阻滞除外）；常由房性早搏诱发，P-R明显延长；呈中心型逆P特征：P、avF倒置，avR直立，其电轴（FP）-70-80，P直立；逆行P绝大多数（2/3）与QRS重叠；少数（1/3）逆行P紧随QRS之后，在、avF酷似“S”波，在V1呈不全右束支阻滞的r波。,快-慢型AVNRT：轻度增快的心率即可诱发，而不需要一个适时的房性早搏促发；因折返激动经慢通道逆传，逆行P（导倒置、avR直立）延迟出现，该P波可在下一次QRS之前出现。,4电生理特征,可被心房早搏刺激及心室早搏刺激诱发；或在心房调搏刺激时发生房室结的文氏周期而诱发。对心房早搏刺激或心室调搏刺激有房室结双径传导曲线。心动过速之诱发有赖于从慢径下传伴以临界性AH延长。逆传心房激动呈足头向顺序，房室交界区A波领先。,心动过速时逆传P波重叠于QRS波内，QRS波终末部变形。希氏束、心室不参与折返环，心房是否参与折返环尚有不同意见。刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢后终止心动过速。,三、房室折返性心动过速（AVRT）,发生机理，正常情况下，房室结和希氏束是激动逆传和顺传的唯一通道。当有房室旁路存在时，即互相匹配形成一个导致心动过速发作的巨折返环。旁路中多为房室沟内附加束（Kent束）。心电图可有预激现象（波）。但有相当一部分为隐性旁路。室上速发作有两种类型：,正向AVRT，为最常见一种，激动由房室传导系统下传心室，由旁路折返心房，形成循环；逆向AVRT，较少见，是一种潜在危险性心律失常，激动由旁路下传心室，由房室传导系统逆传心房。,临床表现，常见于青少年，多无器质性心脏病。发作时可有心悸、眩晕，严重时可有低血压、休克及心功不全。心率可稍快，可200次/分。,心电图表现,正向AVRT：心率150-240次/分；R-R规则，QRS呈室上性（功能性或器质性束支阻滞例外）；常被适时的期前收缩（房性或室性）所诱发；激动通过Kent束逆传引起心房激动，故逆行P波在QRS波之后，R-P70ms。,逆向型AVRT：QRS波群增宽，起始部可见波；宽大的QRS波之前有P波；发作间歇的窦性心动有短P-R，QRS波群起始部有波。酷似室速，体表心电诊断常有困难，有时须做电生理检查鉴别。,电生理特征,心房、心室期前刺激或调搏刺激可诱发和终止心动过速；心房早搏刺激或心室调搏刺激诱发心动过速有赖于临界的AV间期，这种传导延缓可以在房室结，希-浦系，心室及其组合。房室传导曲线是平滑的。房室传导时间延长的程度，必须长到使旁路的心房端和心室端脱离不应期，对逆传冲动应激；,心室早搏刺激或心室调搏刺激诱发心动过刺有赖于正常通道的逆向阻滞；同样形态的心动过速时，逆传的R-P固定（65ms），与周长无关；心房、心室是折返环的必要组成部分，心房逆传激动为偏心型；,发生于旁路同侧的束支阻滞时，心动过速周长延长，VA延长（35ms）；心动过速时，希氏束处于不应期发放心室期前刺激，可预激心房和/或终止心动过速。（此为诊断隐匿性旁道参与心动过速的重要方法之一）；,兴奋迷走神经可阻滞房室结，减慢并突然终止心动过速；心房调搏刺激，随S1S2缩短，发生房室结前向阻滞，激动经Kent束下传，可表现为P-R缩短，QRS波逐渐增宽变为畸形，出现波。,自律性房性心动过速（AAT）,1.发生机理：心房异位灶4相舒张期除极速率加快所致。2.临床表现：常发生于器质性心脏病。3.心电图特点：发作后频率逐渐加快至稳定（温醒现象），一般30s，或虽未达30s，但患者已意识丧失需立即电转复的室速。非持续性室速：每次发作在30s以内自动终止的室速。,2.根据室速发作对QRS波形态分为：单形性室速：指QRS波形态一致的室速。多形性室速：指QRS波呈不同形态的室速。,1常将上述两类室速组合分为：单形性持续性室速；单形性非持续性室速；多形性持续性室速；多形性非持续性室速；,室速的电生理检查：目的：明确室速的产生机制；药物筛选；危险性评价。,室速常规检查方案,1个心室期前刺激右室心尖部，右室流出道，窦性心律时；起搏周长600和400ms。2个心室期前刺激右室心尖部，右室流出道，窦性心律时；起搏周长600和400ms。3个心室期前刺激右室心尖部；右室流出道，窦性心律时；起搏周长600和400ms。,快速心室起搏右室心尖部，起搏周长自400ms开始，直至丧失1：1夺获。少数患者需起搏左室，方法同上。持续静滴异丙肾上腺素同时（使窦律增加20%）重复以上步骤。,筛选抗心律失常药物,晚近由于射频消融术临床应用日趋于广泛，尤其是对分支性室速和束支性室速的消融成功率不断提高，室速的心内膜标测显得更加重要。窦性心律标测缓慢传导区常存在折返，有不均匀电活动，将导管放置心内膜寻找碎裂电位处，该处常为室速起源部位。,室速时标测自发或诱发室速时，导管在左室或右室心内膜记录电活动，与体表QRS波相比较，最早出现心内膜电活动所在导管位置就是室速起源部位。起搏标测以导管在心室多个部位起搏并同时记录12导心电图，能产生与临床室速QRS波完全一致的起搏部位可能为室速的起源部位。,治疗：,1.电复律治疗心脏电复律系通过一高压直流电电击，使心肌纤维在瞬间全部同时除极，使折返中断。因此对折返性心动过速疗效极好，自律增强系触发活动引起的也有效，自律性增强机制的快速性心律失常通常无效。,当室速伴有下列情况时，必须立即电复律治疗：休克或严重低血压；心绞痛，心肌梗塞；晕厥、脑缺血障碍；心力衰竭；经药物治疗无效。,埋藏式自动心脏复律治疗（AICD）的适应征为：有心脏性猝死而存活者；有反复发作的室速，电生理检查可以诱发其发作，药物治疗无效或不能耐受者。,2.药物治疗通常必须静脉给药，首选利多卡因。如用利多卡因无效，又无电复律条件下，可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮，预防发作可口服慢心律、普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮等。,3射频消融术用导管法标测异位室速起源部位，进行消融，达到根治室速的目的。目前对特发性室速消融成功率高于器质性心脏病者。,旁道的定位诊断,1左右鉴别：V1为R/S1者为左侧旁道V1为R/S1发生在V2之后为右侧旁道R/S1发生在V2或V1V2之间时，需参考I和avL，若I、avL以R为主为右侧旁道，其余为左侧旁道,2前后的鉴别：、avF导联的预