诊断学——头部.ppt

诊断学头部,第一节头发和头皮（hair&scalp）,第二节头颅,头颅异常：脑积水,第三节颜面及其器官,眼视力（visualacuity）：远、近视力表1.0为正常视力5米处不能辨认0.1看清0.1的实际距离（米）50米1米处仍不能看清：数手指（CF/cm）5cm仍数不清：手动（HM/cm）光感：暗室中进行（LP）,第三节颜面及其器官,眼视野（visualfields）：视野计双眼偏盲：视交叉以后的中枢病变单眼偏盲：视神经和视网膜病变色觉（colorsensation）色弱、色盲,第三节颜面及其器官,眼眼睑（eyelids）睑内翻（entropion）：睑缘向内翻转,第三节颜面及其器官,眼眼睑（eyelids）睑内翻（entropion）：睑缘向内翻转上睑下垂（ptosis）单侧下垂：动眼神经麻痹,第三节颜面及其器官,眼眼睑（eyelids）睑内翻（entropion）：睑缘向内翻转上睑下垂（ptosis）眼睑水肿：肾病、肝病、营养不良,第三节颜面及其器官,眼结膜（conjunctiva）睑结膜翻转方法睑结膜苍白：贫血穹窿部结膜球结膜：水肿,第三节颜面及其器官,眼眼球（eyeball）眼球突出（exophthalmos）：甲状腺功能亢进Stellwag征：瞬目减少Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂Mobius征：集合运动减弱Joffroy征：上视时无额纹出现,第三节颜面及其器官,眼眼球（eyeball）眼球运动麻痹性斜视（paralyticsquint）：神经核、神经、眼外肌,第三节颜面及其器官,眼眼球（eyeball）眼球运动麻痹性斜视（paralyticsquint）：神经核、神经、眼外肌眼球震颤（nystagmus）：眼球有规律的快速往返运动，见于耳源性眩晕、小脑疾患,第三节颜面及其器官,眼角膜（cornea）老年环：灰白色浑浊环，类脂质沉积Kayser-Fleischer环：肝豆状核变性，铜代谢障碍巩膜（sclera）：黄染,第三节颜面及其器官,眼虹膜（iris）：裂隙灯检查瞳孔（pupil）瞳孔缩小：有机磷中毒、药物（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）瞳孔扩大：药物（阿托品、可卡因）、青光眼Horner综合征：一侧眼交感神经麻痹，瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷，同侧结膜充血、面部无汗,第三节颜面及其器官,眼瞳孔（pupil）双侧瞳孔大小不一：颅内病变，脑疝对光反射：直接、间接集合反射（convergencereflex）：双眼内聚、瞳孔缩小,第三节颜面及其器官,眼眼底检查：检眼镜正常：视乳头边缘清楚，色淡红，动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比2:3视乳头水肿：颅内压增高,第三节颜面及其器官,眼眼底检查：检眼镜高血压眼底：,第三节颜面及其器官,耳：耳廓、听力鼻酒渣鼻（rosacea）：鼻尖、鼻翼，毛细血管扩张、组织肥厚鼻窦额窦上颌窦筛窦蝶窦,第三节颜面及其器官,口（mouth）口唇颜色苍白（贫血）、发绀（缺氧）、口唇疱疹口腔粘膜、牙（teeth）、牙龈（gum）舌（tongue）地图舌：黄色上皮细胞堆积裂纹舌：牛肉舌：菸酸缺乏,第三节颜面及其器官,口咽（oralpharynx）扁桃体增大分度,第三节颜面及其器官,喉（larynx）声音嘶哑：喉返神经损伤口腔气味腮腺（parotidgland）耳屏、下颌角、颧弓腮腺肿大：急性腮腺炎,第四章颈部,分区颈前三角胸锁乳突肌、下颌骨、前正中线颈后三角胸锁乳突肌、锁骨、斜方肌,第四章颈部,斜颈先天性斜颈：胸锁乳突肌粗短颈部包块部位、数目、大小、质地、活动度、压痛是否随吞咽活动,第四章颈部,血管颈静脉怒张：超出锁骨上缘至下颌角距离的下2/3右心衰、缩窄性心包炎、心包积液颈部血管杂音,第四章颈部,甲状腺甲状腺肿大分度I度：摸得到，看不到II度：摸得到，看得到，不超过胸锁乳突肌III度：超过胸锁乳突肌,第四章颈部,气管判断是否居中偏向健侧胸腔积液、气胸、纵隔占位、甲状腺肿大偏向患侧肺不张、胸膜粘连,第五章胸部检查,第一节胸部的体表标志,骨骼标志,第一节胸部的体表标志,垂直线标志,第一节胸部的体表标志,自然陷窝和解剖区域,第一节胸部的体表标志,骨骼标志肩胛骨脊柱棘突肋脊角,第一节胸部的体表标志,垂直线标志,第一节胸部的体表标志,自然陷窝和解剖区域,第一节胸部的体表标志,垂直线标志,第一节胸部的体表标志,肺和胸膜的界限肺尖、肺上界：锁骨下静脉穿刺易损伤处胸膜脏层胸膜、壁层胸膜胸膜腔内为负压，有少量浆液,第二节胸壁、胸廓与乳房,胸壁（chestwall）静脉曲张血流方向自上而下：上腔静脉阻塞自下而上：下腔静脉阻塞皮下气肿（subcutaneousemphysema）捻发感或握雪感：食管穿孔、后腹膜穿孔肋间隙,第二节胸壁、胸廓与乳房,胸廓：前后径:左右径=1:1.5桶状胸：肺气肿佝偻病胸漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷鸡胸：前后径左右径,第二节胸壁、胸廓与乳房,乳房视诊乳头位置：锁骨中线第4肋间乳头内陷皮肤橘皮样改变：提示炎症或肿瘤,第二节胸壁、胸廓与乳房,乳房触诊四象限分区定位由外上象限开始，右侧逆时针、左侧顺时针方向，检查4个象限，最后检查乳头,第二节胸壁、胸廓与乳房,乳房触诊包块：部位、大小、形状、硬度、压痛、活动度常见病变急性乳腺炎：红、肿、热、痛乳腺癌：包块、皮肤改变,第三节肺和胸膜,视诊呼吸运动：腹式呼吸：胸廓下部及上腹部为主，男性、儿童胸式呼吸：肋间肌运动为主，女性吸气性呼吸困难：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），气管阻塞呼气性呼吸困难：哮喘、慢阻肺端坐呼吸：心衰,第三节肺和胸膜,视诊呼吸频率：呼吸过快：20次/分呼吸过慢：1000ml与巨大卵巢囊肿鉴别肋脊角叩击痛：肾脏病变（肾结石）,第五节听诊,肠鸣音正常4-5次/分肠鸣音亢进：高调金属音，肠梗阻肠鸣音减弱或消失：麻痹性肠梗阻血管杂音：腹中部收缩期杂音：腹主动脉瘤/狭窄,第六节腹部常见病症,消化性溃疡幽门梗阻急性腹膜炎肝硬化急性阑尾炎肠梗阻,第六节腹部常见病症,消化性溃疡幽门梗阻症状：呕吐宿食视诊：胃型或胃蠕动波触诊：振水音,第六节腹部常见病症,急性腹膜炎：胃肠穿孔三联征腹肌紧张压痛（tenderness）反跳痛（reboundingtenderness）叩诊肝浊音界缩小或消失,第六节腹部常见病症,肝硬化皮肤、巩膜黄染肝掌、蜘蛛痣腹壁静脉曲张腹水（ascites）视诊：腹部膨隆触诊：液波震颤叩诊：移动性浊音（+）脾大,第六节腹部常见病症,急性阑尾炎麦氏点压痛、反跳痛腰大肌征（+）,第六节腹部常见病症,肠梗阻视诊：肠型、蠕动波触诊：压痛、反跳痛听诊：肠鸣音机械性肠梗阻：亢进（高调金属音）麻痹性肠梗阻：减弱或消失,第七章生殖器、肛门、直肠检查,直肠指诊体位：左侧卧位右手示指：润滑剂观察指套粘液或血液,第八章脊柱与四肢检查,第一节脊柱检查,脊柱生理性弯曲脊柱后凸脊柱侧凸脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛,第二节四肢与关节检查,注意各关节活动度重点掌握杵状指：慢性缺氧,第二节四肢与关节检查,注意各关节活动度重点掌握浮髌试验：阳性关节积液50ml,第九章神经系统检查,意识状态颅神经运动系统（肌容积、肌力、肌张力、不自主运动、共济运动、姿势与步态）感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）反射（浅反射、深反射、病理反射）脑膜刺激征植物神经检查,第一节脑神经检查,12对一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷一副舌下全,第一节脑神经检查,三叉神经感觉功能：3支运动功能：咀嚼动作，两侧肌力是否对称角膜反射：直接角膜反射、间接角膜反射传入神经：三叉神经传出神经：面神经下颌反射：,第一节脑神经检查,面神经面部表情，舌前2/3味觉,第一节脑神经检查,听神经骨传导气传导,第一节脑神经检查,舌咽、迷走神经悬雍垂偏向健侧,第一节脑神经检查,舌下神经伸舌偏患侧,第二节运动功能检查,肌力（musclestrength）：六级分级法0级完全瘫痪1级肌肉可见收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能作抗阻力动作，但较正常差5级正常肌力,第二节运动功能检查,肌力（musclestrength）：单瘫：大脑皮质偏瘫：颅内病变或脑卒中交叉性偏瘫：一侧肢体+对侧颅神经脑干病变截瘫：脊髓横贯性损伤,第二节运动功能检查,肌张力（muscletension）静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时的阻力增高痉挛状态：锥体束损害铅管样强直：锥体外系降低,第二节运动功能检查,肌张力（muscletension）共济运动：反映小脑功能指鼻试验,第二节运动功能检查,肌张力（muscletension）共济运动：反映小脑功能跟-膝-胫试验快速轮替动作闭目难立征,第三节感觉功能检查,浅感觉痛觉、触觉、温度觉深感觉运动觉、位置觉、震动觉复合感觉两点辨别觉实体觉体表图形觉,第四节神经反射检查,浅反射（superficialreflexes）角膜反射腹壁反射：胸髓跖反射提睾反射肛门反射,第四节神经反射检查,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射跟腱反射阵挛：深反射亢进提示椎体束以上病变踝阵挛髌阵挛,第四节神经反射检查,病理反射：锥体束损伤、婴幼儿，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用Babinski征Oppenheim征Gordon征Hoffmann征,第四节神经反射检查,脑膜刺激征颈强直Kernig征Brudzinski征,第三篇病历书写,病历的定义,狭义的病历是将采集到的病史、体检、辅助检查等内容，经归纳、分析、整理，用特定的、规范的格式记录描写出来。包括住院病历和门诊病历。广义的病历是病人住院以后医师、护士书写的入院病历、病程记录、出院记录、以及各种其他记录，综合成的医疗文件，装订成册。,病历书写的重要性,临床医疗工作的全面记录反映医疗质量和学术水平医、教、研的基本资料医疗纠纷和法律诉讼的证据,病历书写的基本要求,内容真实，书写及时格式规范，项目完整表述准确，用词恰当字迹工整，签名清晰,病历种类住院病历（大病历）实习医生、第一年轮转的住院医师入院记录（小病历）简化的住院病历：无系统回顾门诊病历,一、住院病历（大病历）1.一般项目（GeneralData）姓名性别年龄职业民族婚姻出生地（籍贯）现住址（工作单位）入院日期记录日期（入院24小时内）病史叙述者可靠程度2011-11-0415:05,一、住院病历（大病历）2.主诉（ChiefComplaint）患者就诊最主要的原因，包括：症状、部位及其持续时间主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间举例咽痛、高热两天间歇性右上腹痛三年，复发伴呕吐一天右前臂进行性水肿三天，发热一天,一、住院病历（大病历）2.主诉主诉要简明精练，一般不超过20个汉字除特殊情况外，不宜用诊断或检查结果代替症状主诉与现病史记录内容一致能导致“初步诊断”中的第一诊断,一、住院病历（大病历）2.主诉患白血病3年，经检验复发10天牙龈出血3年，复发10天20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短发现心脏杂音20年，心悸、气短1月2周前超声检查发现胆囊结石体检发现胆囊结石2周,一、住院病历3.现病史（HistoryofPresentIllness）起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因主要症状及其特点：主要症状的部位、性质、持续时间及程度病情的发展与演变：起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等,一、住院病历3.现病史伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系与鉴别诊断有关的阳性、阴性资料：本病的、他病的诊疗经过：何时、何处就诊，何检查，诊断何病，经过的治疗及效果,一、住院病历3.现病史一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录,一、住院病历4.既往史（PastHistory）既往健康状况有无结核、肝炎等传染病史外伤、手术史药物、食物过敏史：红笔写出与现病史无关的其它疾病：按时间顺序高血压、2型糖尿病,一、住院病历5.系统回顾（ReviewofSystems）头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌系统及代谢、肌肉与骨骼系统、神经系统、精神状态与现病史有关的系统：详见现病史,一、住院病历6.个人史（PersonalHistory）社会经历：出生地、居住地、疫源地职业及工作条件：工业毒物的接触习惯与嗜好：烟、酒、麻醉品、毒品冶游史,一、住院病历7.婚姻史（MaritalHistory）已婚/未婚，结婚年龄，配偶健康状况8.月经生育史初潮年龄末次月经日期/绝经年龄孕早流存：1-0-0-1男性患者：子女情况9