（社会保障专业论文）我国农民工医疗保障现状分析与对策研究.pdf

摘要 摘要 从八十年代开始，伴随着我国城市化与工业化进程的发展，大量农村剩余 劳动力纷纷涌入城市，他们加入城市后为我国经济发展和社会主义现代化建设 做出了汗马功劳。如今他们在城市中已经形成了一个规模庞大的社会群体，这 个群体的问题若是解决的好就能进一步促进经济社会的发展，若是解决的不好 就有可能影响到社会的稳定与和谐。然而无论在城市还是在农村他们都长期被 排除在医疗保障制度之外。当遭遇疾病风险时，由于没有相应的医疗保障措施， 他们往往无法化解疾病及其他风险对其生活造成的冲击，从而造成他们因病致 贫，因病返贫，进一步加深农村人口与城镇居民的贫富差距。这个问题直接关 系到我国工业化、城市化的进程，关系到城乡是否会和谐与协调发展。因此， 建立农民工医疗保障，既有现实意义，又有战略意义。 本文第一章为引言部分，引言部分主要谈了本文的选题背景与意义，认为 在我国进行社会主义和谐社会构建背景下解决农民工医疗问题不仅是对其医疗 健康的保护，也是构建和谐社会的组成部分与推动因素。 本文第二章首先界定了几个概念，然后对农民工医疗保障进行了理论根源 的研究。之后，又分析了我国农民工群体的几大方面的特征，最终得出：农民 工群体的过渡性质，会对我国构建农民工医疗保障体系产生深刻的影响。 本文在第三章部分里探讨了三个城市对农民工医疗保障所做出制度安排与 设计，并分析了它们各自的优缺点。最后提出针对不同城市的特点可以暂时实 行不同的农民工医疗保障模式，即分区保障。并希望各个城市能借鉴其它城市 好的经验，以期在将来制度统一时能减少阻力。 本文在第四章中对我国农村合作医疗制度进行了简单的历史回顾，并着重 谈论了新型合作医疗产生、运行以及对此制度的评价。肯定了新型农村合作医 疗制度对我国农村居民( 包括农民工) 医疗问题的解决所将会产生的积极意义。 在第五章中我提出了对农民工医疗问题解决的总体思路是：“分层分区分 类”保障。在城乡实行不同的医疗保险制度此所谓分层，不同城市或地区实行 不同的制度称之谓分区，针对三类不同的农民工做出不同的制度安排，此所谓 i 摘要 分类。同时为了更好配合这一制度体系及制度措施的实施，我提出了四个方面 的建议性配套工作。 关键词：农民工新型农村合作医疗医疗保障 a b s t r a c t w i t ht h er a p i dd e v e l o p m e n to fi n d u s t r i a l i z a t i o na n du r b a n i z a t i o n ，am a s s i v e r u r a ls u r p l u sl a b o rf o r c et r a n s f e rt ow o r ka tc i t e sa n dt o w n s h i pe n t e r p r i s e s a f t e r j o i n i n gt h e c i t i e st h e ym a d eat r e m e n d o u s c o n t r i b u t i o nf o rc h i n a se c o n o m i c d e v e l o p m e n ta n dm o d e r n i z a t i o n n o wt h e yh a v eb e c o m eal a r g es c a l es o c i a lg r o u p s i nt h ec i t i e s ，w h i c hw i l lb ea ni m p o r t a n ti m p e t u sf o re c o n o m i cd e v e l o p m e n ti fi t s o l v ew e l l ，a n dw h i c hm a ya f f e c ts o c i a ls t a b i l i t ya n ds o c i a lh a r m o n yi fi ti sp r o p e r l y h a n d l e & h o w e v e r ，a sar e s u l to ft h es t a t u sa m b i g u i t yo ft h em i g r a n tw o r k e r s ，t h e y h a v el o n gb e e ne x c l u d e df r o mt h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ral o n gt i m e , r e g a r d l e s so fi nc i t y ，o ri nc o u n t r y s i d e w h e nt h e ya n c o t l r r e rt h ed i f f i c u l t yo rt h e s i c k n e s s e sr i s l qb e c a u s eo fn o th a v i n gt h ec o r r e s p o n d i n gs o c i a ls e c u r i t ym e a s u r e , t h e ya t eu n a b l et om e l tt h ed i s e a s e o ro t h e ra s p e c t so fr i s k s ，w h i c hw i l lf u r t h e r d e e p e n st h ed i s t a n c eo ft h eo f r u r a lp o p u l a t i o na n dt h eu r b a nr e s i d e n t s t h i si s s u e d i r e c t l yr e l a t e st oc h i n a si n d u s t r i a l i z a t i o na n du r b a n i z a t i o np r o c e s s ，a n do nw h e t h e r ah a r m o n i o u su r b a na n dr u r a ld e v e l o p m e n ta n dc o o r d i n a t i o n t h e r e f o r e ，t h ee s t a b l i s h m e n to f t h em i g r a n tw o r k e r so f t h es o c i a li n s u r a n c e ，n o t o n l yi np r a c t i c a ls i g n i f i c a n c e ，b u ta l s oi ns t r a t e g i cs i g n i f i c a n c e ，t h e s em i g r a n t w o r k e r sa n dt h em e d i c a li s s u ei sc u r r e n t l yam o r ep r o m i n e n tu t a hf o rt h ei m p o r t a n t i s s u e s 1 1 1 ef i r s t c h a p t e ri si n t r o d u c t o r yr e m a r k s 。i n t r o d u c t i o no ft h em a i nt o p i c s d i s c u s s e di nt h i sp a p e ra n dt h es i g n i f i c a n c eo f t h eb a c k g r o u n dt h a tt h ec u r r e n tc h i n a c o n s t r u c t i o nb a c k g r o u n d so fs o c i a l i s th a r m o n i o u ss o c i e t y ，m i g r a n tw o r k e r sm e d i c a l i s s u e sh a v ei m p o r t a n tp r a c t i c a ls o c i a ls i g n i f i c a n c e m i g r a n tw o r k e r sm e d i c a li s s u e s a f f e c t i n gu r b a na n dr u r a la r e a sa r em a j o rm e d i c a lu n f a i rf e t t e r s 。t h e r e f o r e ，s o l v i n g t h ep r o b l e mo fm e d i c a lc a r ef o rm i g r a n tw o r k e r si sn o to n l yt h ep r o t e c t i o nt ot h e i r h e a l t h , b u ta l s ot ob u i l dah a r m o n i o u ss o c i e t yp u s hf a c t o r s t h es e c o n dc h a p t e ro f t h i sp a p e rf i r s td e f i n e ss e v e r a lc o n c e p t s ，t h e nt a l ka b o u t i t h et h e o r e t i c a lr e s e a r c ho ft h em i g r a n tw o r k e r sm e d i c a li n s u r a n c e ，t h e nia n a l y z e s e v e r a lm a j o ra s p e c t so ft h ec h a r a c t e r i s t i c so fc h i n a sm i g r a n tw o r k e r sg r o u p s ，a n d f i n a l l yd r a was o l u t i o n ：t h en a t u r eo fm i g r a n tw o r k e r sg r o u p sh a v eap r o f o u n d i m p a c t i o no nc h i n a sc o n s t r u c t i o n t h et h i r dc h a p t e ri nt h ep a p e r , t h i sc h a p t e ra n dc h a p t e ri vi st h ef o c u so f t h i s p a p e r i nt h i sc h a p t e ria n a l y z et h em e r i t sa n dd e m e r i t so ft h em e d i c a ls y s t e m a r r a n g e m e n to nt h ep r o t e c t i o no fm i g r a n tw o r k e r sm a d eb yc i t i e s ，a n dt h e i r r e s p e c t i v es t r e n g t h sa n dw e a k n e s s e s t h i sp r o v i d e sap o s s i b l ec h o i c ei nt h em e d i c a l i n s u r a n c es y s t e mc n o s t r u c t i o nf o rm i g r a n tw o r k e r s t h ef o r t hc h a p t e rit a l ka b o u tt h en e wr u r a lm u t u a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m a f t e ra s i m p l eh i s t o r i c a lr e v i e wo f t h ec h i n a sr u r a ic o o p e r a t i v em e d i c a ic a r es y s t e m a n dt h e nf o c u s e so nt h en e w - r u r a lm u t u a lm e d i c a li n s b r a n c eo p e r a t i o na n d e v a l u a t i o n f i n a l l yia p p r a i s en e w r u r a lm u t u a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mw h i c hw i l l p r o d u c ep o s i t i v es i g n i f i c a n c eo ni s s u eo f m i g r a n tw o r k e r sm e d i c a lp r o b l e m t h ef i f d ac h a p t e ro ft h ep a p e rip r o p o s e das o l u t i o nt ot h em i g r a n tw o r k e r s m e d i c a lp r o b l e mo v e r a l lm e n t a l i t y ：”c l a s s i f i e dl a m i n a t i o nd i s t r i c t ”n a m e l ya i m i n g a tt h r e ek i n d so fd i f f e r e n t m i g r a n tw o r k e r sw em a k et h ed i f f e r e ms y s t e m a r r a n g e m e n t ，a n dm a k et h ed i f f e r e n ts y s t e mi nt h ed i f f e r e n tl o c a l m e a n w h i l eig i v e s e v e r a l a s p e c t sn e c e s s a r ys u g g e s t i o n k e yw o r d s ：m i f a n tw o r k e r s , n e wr u r a lm u t u a lm e d i c a li n s u r a n c e ，m e d i c a l s e c u r i t y 东北财经大学研究生学位论文原创性声明 本人郑重声明：此处所提交的硕士学位论文我l 马喀驵医新雅 观状分析句z j 渐露，是本人在导师指导下，在东北财经大学攻 读硕士学位期问独立进行研究所取得的成果。据本人所知，论文 中除已注明部分外不包含他人已发表或撰写过的研究成果，对本 文的研究工作做出重要贡献的个人和集体均已注明。本声明的法 律结果将完全出本人承担。 作者签名： 矛寸衣冬h 期：一7 年”月7 日 东北财经大学研究生学位论文使用授权书 袭同右弛医积裤砚蜒9 析匀对凳研穷系本人在东北 财经大学攻读硕士学位期间在导师指导下完成的硕士学位论文。 本论文的研究成果归东北财经大学所有，本论文的研究内容不得 以其他单位的名义发表。本人完全了解东北财经大学关于保存、 使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关部门送交论文的复 印件和电子版本，允许论文被查阅和借阅。本人授权东北财经大 学，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文，可以公伟论 文的全部或部分内容。 作者签名 导师签名： 日期：口7 年阴7 日 同期：汐7 年i 惆7 同 f l 第一章；i 言 一、选题背景与意义 第一章引言 经济的发展往往伴随着新的阶层或群体的出现。在我国改革开放推动下的 经济发展与城市化进程过程中，城市中逐渐产生了一个特殊的群体农民工。 这一群体作为联结城乡的纽带，客观上构成了中国工业化、城市化与现代化进 程中的关键因素，其所面临的问题注定将成为当前乃至未来一段时间内我们国 家与政府必须妥善应对的挑战。我们在观察农民工现象过程中发现，农民工群 体在务工过程中社会保护明显不足，疾病医疗更是影响其生存与发展的重大制 约因素。由这一问题引发的诸多不公平现象，已严重背离了我国建立社会主义 和谐社会的伟大目标。社会主义和谐社会是我们党在总结社会主义现代化建设 历史经验的基础上，从我国社会主义初级阶段实际出发，反映社会主义本质要 求，与社会主义市场经济、民主政治和先进文化相适应，以全面建设小康社会 为目标和以追求更高和谐状态为理想的新型和谐社会，具有民主法治、公平正 义、安定有序、入与自然和谐相处等显著特征。正确认识和高度重视解决农民 工问题是构建社会主义和谐社会的必然要求。一方面，在构建社会主义和谐社 会全局中，“三农”问题是最为艰巨的重点和难点，也是最大制约因素。农民 工的兴起为“三农”问题的解决开辟了一条有效途径，实现农树劳动力转移是 当前解决“三农”问题的一个重要突破口。农民工是构建社会主义和谐社会的 重要力量，农民工问题便是构建社会主义和谐社会的一个重大问题；另一方面， 要实现社会主义和谐社会这一目标，必须使全体社会成员都享有平等权利，共 享改革发展成果，这也必然要求解决涉及农民工利益的一系列问题。只有正确 认识并妥善解决农民工问题，切实保障农民工的经济、政治、文化和社会权益， 为其创造一个公平、良好的工作和生活环境，这样才能促进社会公平与正义的 伸张，形从而成充满活力、安定有序的社会局面。 党的十六大报告中提出并在十七大中再次重申；“建立健全同经济发展水 平相适应的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保障”。国务 我国农民工医疗保障现状分析与对篆研究 院关于解决农民工问题的若干意见( 国发 2 0 0 6 j 5 号) 明确指出“解决农民工 问题是建设中国特色社会主义的战略任务”，要“积极稳妥地解决农民工社会 保障问题，抓紧解决农民工大病医疗保障问题”。并提出各统筹地区要采取建 立大病医疗保险基金的办法，重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问 题。并于2 0 0 2 年开始在部分县市农村进行试点了并于2 0 0 7 年全面推行新型农 村合作医疗保险制度。 由此可见，关于解决农民工医疗保障的问题已经提上政府的议事日程。但 是万事开头难，我们为农民工建立的医疗保险茜帔究竟应该建在农村还是城市， 以及具体到城乡建立农民工医疗保障制度时应该如何建，一时成为摆在面前的 现实问题，也成为社会谈论及学术界争论的焦点。就是在这一背景下，我选择 了这个题目。 二、农民工医疗问题研究现状概述 从八十代我国出现大量的农民工以来，学者从不同角度进行了研究。从公 开发表的已有成果来看，有关农民工医疗保障的研究大致集中在以下几个方面： 农民工医疗问题的紧迫性、农民工患病现状调查、农民工医疗保障需求必要性、 可行性等方面。 何平( 2 0 0 4 ) 认为农民工的社会保险应该先从工伤保险开始，然后是针对 大病的医疗保险，再考虑养老保险。还提出了农民工对现行社会保险制度设计 存在信任不足问题。以及在为农民工进行医疗保障时要充分考虑农民工流动性 大的特点，尽量使制度实现合理的衔接。 洪学英( 2 0 0 6 1 ) 经研究发现农民工几乎包揽了城市里所有最脏最累最险的 工作，并认为他们是最需要医疗保障的群体，应该为他们提供医疗保障。然而 最需要医疗保障的群体却几乎没有得到任何的保障。遭遇疾病的时候，这一群 体往往不能及时就医，病情往往被拖延。 杨立雄( 2 0 0 3 2 ) 在对农民工医疗保障是“进城”还是“还乡”两者中选择 了“还乡”，他认为在城市建立农民工医疗保障制度理论上及实践上都不具备 可行性。要想从根本上解决农民工的社会保障问题，“还乡”更具操作性，即把 农民工纳入农村社会保障体系，加快改革和完善农村社会保障制度，最终向城 2 第一章引言 乡一体的社会保障体制过渡。 王芳、刘娟、肖峥山、卢祖洵在农民工医疗保险在统筹地区实施的可行 性分析一文中论证了在当前政治、经济、社会条件下农民工医疗保险政策 在统筹地区实施没有明显的优势。指出随着农村常住居民的医疗保障的逐步解 决，城镇医疗保障制度进一步完善，城乡保险关系的衔接、参保对象界定、待 遇转移等问题会日益明显。 郑功成( 2 0 0 4 ) 提出了“分类分层”保障农民工健康，构建多元化健康保障 类型的主张。因此，他把农民工分成三大类：一类是已经城市化的农民工：第 二类是季节性农民工，他们只在农闲的时候出来打工；第三类是大量的流动农 民工。已经城市化的农民工是产业工人的一部分，要寄希望于户籍制度改革， 把他们纳入城市基本医疗保险范畴。季节性的农民工只在农闲时才出来，平时 大部分时间呆在农村，应把他们纳入正在建立的新型农村合作医疗制度对于 流动性的农民工，国家很难较快出台相应的政策。 华迎放在农民工情况的研究报告之五：农民工社会保障问题4 一文提 出：应该为非稳定就业的农民工建立大病医疗保险，开展农民工大病医疗保险， 着重保当期住院医疗；同时，为切实降低用人单位和农民工本人的负担，农民 工大病医疗保险单独管理，根据农民工大病发病率实行低费率，费率一般控制 在2 以下，农民工本人可不缴费。同时，要根据农民工的实际情况，适当调 整医保的起付线等方面的政策。农民工凡已参加城镇职工大病医疗保险的，原 则上不再同时参加新型农村合作医疗。如本人不愿或无能力在城市治疗的，应 制定相应的措施，将大病医疗保险关系和资金转入农村合作医疗。 实际操作过程中，我国现有的与农民工医疗有关的制度安排一般包括两种 模式：一种是把农民工纳入到城镇医疗保障体系中来，另一种就是为农民工单 独设置一套保障其医疗卫生的制度安排。不过这种模式都属刚刚起步，也仅限 于个别城市中实行。操作过程中又存在大量的问题。 总体上来说，关于农民工医疗保障方面的研究不算太多，现有的研究也多 是集中在农民工的医疗需求分析上，以及构建农民工医疗保障的可行性上，虽 然郑功成提出了分类分层思想，但他并没有为流动性农民工的医疗保障提出一 个合理的制度归属。所以说当前尚没有一个有价值的关于农民工医疗保障体系 3 我国农民工医疗保障现状分析与对策研究 的制度构想。 三、本文的研究思路 本文第一章为引言部分，引言部分主要谈了本文的选题背景与意义，认为 在我国构建社会主义和谐社会背景下解决农民工医疗问题不仅是对其医疗健康 的保护，也是构建和谐社会的组成部分与推动因素。 第二章，首先界定了几个概念，然后对农民工医疗保障进行了理论根源的 研究。之后，又分析了我国农民工群体的几大方面的特征，最终得出：农民工 作为一个过渡性质的群体，因为这一特性，对其医疗保障可以实行分类分层保 障。 本文在第三章部分里探讨了三个城市对农民工医疗保障所做出制度安排与 设计，劳分析了它们各自的优缺点。最后提出针对不同城市的特点可以暂时实 行不同的农民工医疗保障模式，即分区保障。并希望各个城市能借鉴其它城市 好的经验，以期在将来制度统一时能减少阻力。 本文在第四章中对我国农村合作医疗制度进行了简单的历史回顾，并着重 谈论了新型合作医疗产生、运行以及对此制度的评价。并充分肯定了新型合作 医疗制度对农民及农民工的重大意义与保护功能。同时也探讨了农民工对新型 合作医疗制度的冲击。 在第五章中我提出了对农民工医疗问题解决的总体思路是：“分层分区分 类”保障。在城乡实行不同的医疗保险制度此所谓分层，不同城市或地区实行 不同的制度称之谓分区，针对三类不同的农民工做出不同的制度安排，此所谓 分类。同时为了更好配合这一制度体系及制度措施的实施，我提出了四个方面 的建议性配套工作。主要有加强政府责任、加强立法工作，完善城镇医疗救助 制度、加强对农民工医疗教育与宣传工作等方面建议。这些对于农民工社会保 障制度建设都有积极的促进作用。 4 第一章引言 本章注释： i 洪学荚，农民工医疗保障衄遂【j 】，合作经济与科技，2 0 0 6 ( 8 ) 2 杨立雄。进城”，还是“回乡”农民工社会保障政策的路径选择明- 湖南师范大学社会科学学报， 2 0 0 3 ，3 ( 2 ) 3 王芳刘娟，农民工医疗保险在统筹地区实施的可行性分析册，中盈卫生经济。2 0 0 5 ( 1 ) 4 华迎放，农民工情况的研究报告之五：农民工社会保障问题，中国劳动保障报，2 0 0 5 8 6 5 我国农民工医拧保障现状分析与对策研究 第二章农民工医疗保障需求的理论分析与其起源特征 一、几个概念界定 因为本文主要谈论农民工问题，所以首先需要明白农民工这个词的内涵与 外延。而在界定农民工概念之前我们有必要先明确几个与农民工有关的概念， 理解与明确这些概念是为了我们在后文展开论述时能有据可依。 ( 一) 农民的含义 农民这个概念要从两个角度来界定。一是从身份也就是从户籍角度来界定： 农民的基本范畴即拥有农业户口的居民；另一角度是从职业状态角度来界定： 从事农业生产的劳动者。我这里的农民定义是指户口属于农村且在农村拥有土 地的那部分人口，相当于中国人口统计上的农业人口。由于“人户分离”现象 的存在，目前我国根据户籍登记制度来划分的城乡人口事实上并不能真实反映 城乡人口的分布状态。然而就社会保障制度而言，许多保障项目都是以城乡户 籍身份作为确认一个人是否应该被纳入进去的标准，因此这种人口划分在社会 保障制度研究领域中仍有重要意义，鉴于此本文使用的是指身份意义上的农民 概念。 ( 二) 市民的含义 市民通常是指长久或已经固定生活、工作在城市并拥有城市户口的在非农 产业领域从业并以非农产业收入为其主要收入来源的居民。总体来看市民具有 以下几个特征：( 1 ) 地理特征，生活在城市；( 2 ) 从业特征，从事非农产业 收入以非农产业收入为主要来源； ( 3 ) 身份特征，具有城市户籍；( 4 ) 文化 背景特征；生活习惯、行为方式与农民都有着本质的区别，对城市有归属感。 ( 三) 农民工的含义 农民工通常又被称为民工、流动人口、暂住人口、外来人口或农村外出务工 人员，与国外的“迁移入口”的说法有一定的联系与相似性。关于农民工的这 6 第三章农民工城镇医疗保障需求供给分析 些叫法基本上都产生于改革开放之后，在不同时期不同领域里它们代表着不同 的职业种类和一种对其外观形象的评价。而作为一个研究概念的农民工现有三 种含义：一是陆学艺( 2 0 0 2 ) 等人认为改革开放后的中国社会分为八个社会阶 层，而农民工是与雇工、农业劳动者等并列成为农村阶层。他认为狭义的农民 工是指“在集体、国有单位工作的农村人口或者有农业户口的人”。二是文军、 朱士群( 2 0 0 0 ) 所指的从农民分化出来的“农民身份的工人”，即户口仍然是 农业户口，身份还是农民的产业工人。三是泛指所有从农民( 从事农业生产的 农村人口) 中分化出来的进入城镇务工经商人员，其常年或大部分时间从事二、 三产业，一般不论其具体的职业性质。综合以上三种看法，我对农民工的理解 是这样的：首先农民身份标志是其社会身份的第一标志；其次由于他们融入城 市化进程中，从事的活动具有工业化经济生产性质，所以，经济活动性质决定 了其第二身份标志：工人。所以可以这样认为农民工：具有农村户口身份却在 城镇务工的劳动者，是中国传统户籍锖度下的一种特殊的身份标识，是中国工 业化加快和传统户籍制度相冲突所产生的一种客观现象或结果。这种称呼在现 实生活中隐含着一种身份性歧视。像“盲流”、“打工仔”等等一样带有歧视 性质与不和谐的意味，反映了农民进行职业和身份转化时所存在的制度性约束 和身份性困境。随着社会的进一步发展和人们认识水平的提高，这个具有过渡 性和歧视性涵义的概念将会逐渐被正名而被一个更加科学的新名词而取代。本 文出于约定俗成的习惯叫法，而采用了这个提法。再者说如果说能从体制调整 和制度创新上取消歧视性待遇，使进城农民亲身感受到自己作为国家公民的地 位，取不取消“农民工”或“民工”称谓事实上显得没有太大的实际意义a 因 此，行文继续沿用了“农民工”这一概念。当前我国农民工群体按郑功成的说 法可以分为三类：第一类是已经城市化的农民工，这些入职业稳定、收入稳定 且在城市生活多年，市民化程度较高：第二类是季节性农民工，这些入基本上 属于在乡农民工，他们职业不稳定、无固定收入、市民化程度较低；第三类是 大量流动的农民工，他们由于入城时间、职业选择、文化取向上都处于城乡急 剧碰撞阶段，所以无论从职业的固定性上还是收入稳定住上都不可同第一类相 比，他们常常处于高流动状态。 7 我国农民工医疗保障现状分析与对策研究 ( 四) 农民工市民化 市民化是指农村居民向城市迁移，逐步融入城市的工作、生活中去并转化 为城市居民的过程或状态。这里的市民化实际上说的是农村居民向城市居民转 化的过程。在我国农村居民想要转变成市民的途径有两条：一是直接转化，即 由于城市扩张农民土地被政府征用后所导致的农民市民化；另一个是农民工市 民化即通过外出到城市里打工或务工经商，先成为农民工，再经过一段时间的 持续发展然后从身份和工作生活向市民过渡来实现市民化，这个过程一般比较 长，本文用到的是后种农民市民化农民工市民化。 对农民工市民化的概念，武汉大学刘传江教授是从农民工行为的主动性角 度来定义“农民工市民化”，他认为“农民工市民化是指离农务工经商的农民 工克服各种障碍最终逐渐转变为市民的过程和现象。它包括四个层面的涵义： 一是职业由次属的、非正规劳动力市场上的农民工转变成首属的、正规的劳动 力市场上的非农产业工人；二是社会身份由农民转变成市民；三是农民工自身 素质的迸一步提高和市民化；四是农民工意识形态、生活方式和行为方式的城 市化、市民化“。前两个点取决于宏观体制改革和相关的制度创新，对农民 工市民化进程具有决定性影响，后两点依靠的则是农民工自身的努力来完成的。 上述定义给我对农民工市民化的启发是：农民工市民化既是一个过程也是 一个结果。简而言之，农民工市民化有四化：社会身份的市民化、职业的市民 化、自身素质的市民化和价值观念的市民化。 联系以上四个概念我们可知农民工是一个带有强烈过渡性质的阶层。它是 农民为向市民转化时采用的一种过渡性形式，这种转化也就是农民工市民化。 农民工作为介于农民与市民之间的一个特殊阶层，过渡性是农民工群体最基本 的特征。在城镇化过程中，现有的农民工会不断分化，大部分可能成为城镇居 民，也有一部分可能因种种原因不得不返农村，而农村剩余劳动力的大量存在 会源源不断地补充农民工群体。无论农民工的定位是农民还是城市工人，最后 只能是他们其中的大部分成为工人，少部分再回到农村。从而完成城市化进程， 形成新城乡稳定的格局。明确农民工的这种过渡性对于我们后面进行医疗保障 体系的构建会产生巨大的影响。 8 二、农民工需要医疗保障的理论根源 ( 一) 福利经济学 公平性是社会保障学科构建与发展过程中的一个重要理论原则，而公平性 原则的确立很大程度上受到了福利经济学的影响。1 9 2 0 年庇古出版的福利经 济学一书标志着福利经济学的形成，之后随着福利经济学自身的发展，逐渐 形成了旧福利经济学( 庇古福利经济学) 、新福利经济学和社会福利函数学派。 庇古将福利经济学定义为研究增进世界或者国家经济福利的经济学理论，他认 为福利是对享受或满足的心理反应，福利有社会福利和经济福利之分，社会福 利中只有能够用货币衡量的部分才是经济福利。庇古根据边际效用基数论提出 两个基本的福利命题：一是国民收入总量愈大，社会经济福利就愈大；二是国 民收入分配愈是平等，社会经济福利就愈大。他认为，经济福利在相当大的程 度上取决于国民收入的数量和国民收入在社会成员之间的分配情况。因此要增 加经济福利，在生产方面必须增大国民收入总量，在分配方面必须消除国民收 入分配的不平等。庇古认为，收入再分配过程中穷人得到效用的增加要大于富 人效用的损失，社会总效用会增加，因此具有收入再分配性质的社会保障政策 可以扩大一国的“经济福利”。据此，他得出社会保障方面的理论主张是： 增加必要的货币补贴，改善劳动者的劳动条件，使劳动者的患病、残疾、失业 和养老得到适当的物质帮助和社会服务；向收入高的富入征收累进所得税， 向低收入劳动者和丧失劳动者能力增加失业补助和社会救济，以实现收入的均 等化，从而增加普遍的福利效果；实行普遍社会保障政策，或按最低收入进 行普遍补贴的制度，通过有效的收入转移支付实现社会公平。之后的新福利经 济学代表勒纳、卡尔多、希克斯、伯格森和萨缪尔森等运用“序数效用论”、 “帕累托最适度”、“补偿原理”及“社会福利函数”等分析工具也说明了政 府应当保障个人的自由选择，通过个人福利的最大化来增加整个社会的福利。 总之，福利经济学中所倡导的“公平性”、“普遍性”、“福利性”，一直都 贯穿于社会保障的理论研究和实际运用之中，这种思想在对构建农民工医疗保 障制度方面是一个重要的理论基础。 9 我国农民工医疗保障现状分析与对簸研究 ( 二) 基本权利保证原则 一个国家只有对其社会成员的基本权利给予切实的保证，才能体现其以人 为本的发展宗旨，也才能为社会的正常运转建立起必要的基础。所谓人权就是 “人因其为人而享有的权利2 。它包含两层含义：一是某些权利是每个人都 享有的和应该享有的，不管其具体身份和生活处境存在怎样的差别；二是因为 享有这些权利，每个人都渴望得到合乎人性化的待遇，从而能够真正像“人” 一样地生活。人人共享的普遍性以及维护每个社会成员的尊严与价值的道义性， 构成了人权的双重特征。另外，保障和维护人权是也一项国际社会普遍认可的 基本道义准则，经济、社会及文化权利国际公约3 规定：人人有权享有社会 保障，包括保险；人人有权享有能达到的最佳体质和心理健康。拥有生命和健 康是个人得以在社会上生存、享有作为人的自尊以及得到进一步发展的基本前 提，是公民享有和实现一切权利的基础。因此，维护和保障公民的生命健康， 维持人的生存和发展，必须发展惠及绝大多数人的医疗卫生事业。 对于像我国这样的发展中国家，虽然社会成员基本权利在社会范围内的全 面确立尚需经历一个漫长的过程，但是像农村社会成员和进入城市进行生产生 活的农民工群体的基本权利无论如何现在都应该受到政府与社会的共同关注， 他们的生存权、受教育权、社会保障权、健康与卫生权都应该给予合理的保障 与进行合理的制度构建。解决农民工医疗问题，同时又是构建社会主义和谐社 会的重要内容，而公平正义是社会主义和谐社会的基本特征之一，公平正义的 原旨是社会各方面的利益关系都能够得到妥善协调与处理，人民内部矛盾和其 他社会矛盾得到正确处理，社会公平和正义得到切实维护和实现。农民工的医 疗问题，从个体角度来看属于农民工的人权；从社会的角度来看是社会公平和 正义是否得到切实维护和实现的一个重要标志。可见，农民工医疗问题得不到 缓解就难以体现社会公平。 三、农民工群体基本特征 计划经济时代由于我国城市工业基础薄弱，国家为了积聚城市工业化所需的 资本原始积累从而做出了最大限度地提取农业剩余向工业转移的经济发展战略 l o 第三章农民工城镇医疗保障需求供给分析 部署。为了实现将农业剩余强制性地转移到城市工业中去。我国制定了套城 乡隔离的户籍制度，自1 9 5 8 年实行“户口登记条例”后，城乡户口管理制度得 到法制性强化，加上粮油供应制度、劳动用工制度、社会福利制度的影响，广 大农民被长期限制在农村而不能自由地流入城市，形成了农村剩余劳动力的持 续性积累，从而社会成员的身份和职业开始固定化。“农业人口”与“非农业 人口”、“农民”与“市民”逐渐演变成为两种身份并一直延续至今。城市居 民由此享受到了低价粮油、副食品的供应以及低租金的住房福利待遇与补贴， 而农民被长期束缚在贫瘠的土地上仅靠收获微薄的土地收入来维持生存。这种 城乡二元户籍制度的约束使得他们不能在城乡之问自由流动，农村居民想变为 “城户人口”一般只能通过参军、考学等少有的可供选择的途径。从2 0 世纪 8 0 年代末，随着国家政策的放宽搞活以及我国经济的迅速发展，许多农民放弃 了曾被视为生命的土地，怀着致富的梦想涌迸城市，并形成波澜壮阔的民工潮。 自此，农民工这个词便出现了。据有关数据调查目前进城务工的农民工约有1 3 亿人，在乡镇企业工作的农村劳动者约有1 3 亿，扣除两者的重合部分，全国 农民工总数约在2 1 亿左右4 。“九五”期间全国农村劳动力年均增加5 8 4 万人， “十五”期间全国农村劳动力年均增加4 3 3 万人。新增农村劳动力再加上农村 原有富余劳动力的转移，现在每年新增迸城务工的农民工约在6 0 0 - - 8 0 0 万之闻 5 。按照规模经营的要求，我国实际需要的农业劳动力仅为4 0 0 0 万至5 0 0 0 万人。 据此测算，在未来2 0 年中，将有3 亿左右的农村劳动力流向城镇。若加上需要 赡养的人1 2 1 ，则将有4 5 至5 亿的农村人1 ：2 1 转入城镇6 。 ( 一) 农民工身份双重性 从农民工这个叫法上我们就可以看出这一群体身份的双重特征。一方面 他们根源于农村，还没有完全脱离农民的本质；另一方面他们工作生活常处 于城镇，为城市的发展服务而又得益于城市。他们是介于农民和市民之闻的 一个特殊社会阶层。这种双重性特征是从职业与身份上界定的，前面我们在 界定农民工定义时就已经提到了这种双重性。从职业上看他们在城市从事非 农业生产；从身份上看农民工拥有农村的土地和农业户口，仍然是农民。因 此可以说农民工是一个职业与身份存在不一致的特殊群体。之所以会出现农 我国农民工医疗保障现状分析与对策研究 i i 民工的这种身份二重性主要是由于我国二元经济结构和长期以来实行的城乡 户籍制度造成的。也正是农民工身份二重性的存在，客观上使得他们为我国 城乡经济的发展作了巨大的贡献。一方面他们进入城市，成为农村剩余劳动 力向城市市民转化的主要力量，为城市的繁荣发展做出了非同一般的贡献： 另方面他们从城市带回了劳动收入，又为农村社会与经济发展带来了经济 来源与支撑。随着农民工不断进入城市，我国二元城乡结构肯定会发生根本 性的转变。 ( 二) 农民工收入双重性 农民工身份的二重性决定了他们的收入必然也会带上这种二重特性。一方 面农闲时他们流入城镇从事工业性质的生产活动，赚取工业性质的收入，具有 产业工人工资的发展趋向；另一方面他们没有完全脱离农业，农忙时回乡从事 农业生产从而从土地上获得农业收入，具有农业生产收入的性质。随着农村剩 余劳动力不断的向城市转移，我国农民工的这种收入二重特性也在逐渐弱化， 尤其是那些农民工中的主体部分一8 0 后前后青年。他们在投身农民工行列前后 时间段因为受教育、家庭父母思想的限制与影响，基本上都与农业有着某种较 远的距离，可以说他们基本上就没有从事过农业生产，农村的生产作业大部分 都是由其父辈完成的。他们从投身城市的那一刻开始便有着一种栖身城市的原 始愿望，农民工群体中这一新生代农民群体收入二重性特征显然已经隐性化了。 ( 三) 农民工分化倾向 从二十世纪八十年代开始涌现的农民工群体基本上算是经历了整个改革的 历程。我国改革开放不仅是经济文化发展的过程，更重要的是我国整个社会文 化融合的过程。农民工在这种经济社会迅速发展的大背景下，也慢慢发生了各 种分化。因为农民工与其他阶层相比，具有一种农业人口向城市人口转化的过 渡性特征。因此他们的稳定性较低、分化速度快，分化程度也将会比较剧烈。 农民工进城后由于个体的素质、能力的差异，在市场竞争中必然会出现分化现 象，分化是一种必然，也是一种进步。分化过程中农民工阶层中的上层可能将 永久性地成为城市居民，下层可能仍然要回归农村，而中层依旧在城乡之间不 1 2 第三章农民工城镇医疗保障需求供给分析 断地摆动，继续着农民工向市民的转化，在这种动态的变化过程中推动着我国 城市化进程的发展。在流动中农民工阶层从农民阶层中分化出来，总体上这一 阶层滞留在城市的数量在日益增多。总归起来大致有几个方面的分化：年龄分 化、文化分化、职业分化、收入分化四个方面。 1 年龄分化 农民工年龄结构中以8 0 年前后青年为主体，他们基本上就是改革开放之后 出生的那一代人。根据第五次人口普查的抽样数据显示，农民工以青壮年劳动 适龄人口为主体：1 5 岁4 9 岁青壮年劳动适龄人口占农民工总数的6 9 9 ，其 中2 5 3 4 岁占3 0 7 ，扣除1 5 2 5 岁这一年龄段的农民工，剩余的3 4 4 9 岁 年龄的农民工所占的数量比重明显较小，2 5 2 9 岁是进入城镇的峰值年龄组， 占到农民工总数的2 0 ，这说明农民工这一群体在年龄上已经出现了分化。年 龄的分化会对农民工的职业选择、文化取向、收入水平等诸多方面产生影响。 2 文化分化 农民工文化分化应该包括两个方面：一是进城前文化层次的分化，二是进 城后文化倾向的分化。下面是一份有关北京市农民工进城前教育水平调查表， 从中我们可以看到北京市农民工迸城前的受教育水平。 表2 - - 1 北京市农民工受教调查表 受教育水平 未受教育 小学初中高中中技大专 总计( ) 百分比( ) 1 1 1 0 95 2 22 3 19 63 11 0 0 数据来源：郑功成等农民工调查问卷及数据汇编( 2 0 0 4 - - 2 0 0 6 ) 从表中，我们可以看到北京市农民工中，初中程度占的比例最高，达到了 5 2 2 ，其次是高中2 3 1 ，末上过学的占1 1 。如果把高中文化水平定为相 对较高的教育水平来看，其中文化层次处于高中及以上占3 5 8 ，文化层次相 对较低的包括初中以下的占5 4 2 。从农民工进城前的知识水平来看，其中教 1 3 我国农民工医疗保障现状分析与对策研究 育水平较低的人还是占到大部分。这种文化层次的相对差异对他们初入城市时 的工作方向的定位以及工作种类的可得性都会发生一定的深刻影响。二是进城 后文化倾向的分化：很明显的可以看出，由于受到初入城市时自身文化层次水 平的制约，文化层次相对较低的那部分农民工的工作一般会选择定位在劳动密 集型企业工作。而文化层次相对较高的那些农民工则可能会