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中医临床工作报告辩证治疗老年骨质疏松性腰背痛的临床体会骨质疏松症是老年人的常见病，起病隐匿，早期可无症状，继则出现周身疼痛，以腰背部及四肢为甚，弯腰、攀登等体位改变时疼痛加重，伴乏力、不耐劳作、不能久站、夜间下肢痉挛等。本病分为原发性和继发性，原发性多由绝经后雌激素缺乏和年龄增长而致，继发性则由内分泌疾病、肾病、肝病等引起。西医治疗以补充雌激素、降钙素、钙制剂、维生素等为主，大都属于替代疗法，疗效不甚满意。该疾病是我科常见疾病之一，中医药辩证治疗老年学骨质疏松性腰背痛有利于骨功能的恢复和维持，是我科中医优势病种之一，现将我诊治该疾病体会汇报如下：一、辨证论治原发性骨质疏松症属中医学“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”、“肾虚腰痛”等范畴。素问长刺节论云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，气至，名骨痹。”素问痿论曰：“肾气热，则腰脊不能举，骨枯而髓减，发为骨痿” 1。本病的病机首责年老体虚，骨失充养，以肾虚为主，亦关乎肝、脾虚损；其次与体虚受邪，寒瘀痹阻经络有关。以腰背痛为主的骨痛是骨质疏松症患者的首要临床表现和就诊原因2-3，重者可见驼背、身高短缩。经查阅相关治疗我将骨质疏松症腰背痛分为四种证型：气血亏虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、寒瘀痹阻证，以补虚壮骨、宣痹通络为总的治则，以自我临床总结经验方温肾宣痹汤为基本方（药物组成为：制狗脊10g、淡附片10g、北细辛6g、山萸肉10g、川桂枝10g、广木香10g、明天麻10g、泽泻10g、茯苓12g、生薏苡仁15g、炒白术10g、生甘草10g），随证加减论治。（一）气血亏虚证 本证临床表现为腰背疼痛，四肢乏力，肢端麻木，体虚消瘦，心悸失眠，神疲多梦，面色萎黄无华，舌质淡、苔薄白，脉细。多见于骨质疏松症早期。年老肾精渐虚，复加后天失养，气血亏虚， 亦见于绝经期女性骨质疏松症气血不足患者。治疗以益气养血、补肾宣痹为法，方选温肾宣痹汤酌加党参、黄芪、当归、阿胶等益气补血之品。失眠多梦者酌加龙眼肉、首乌、夜交藤。案例 李某某，女，63岁。2014年9月20日初诊。反复腰背痛8月余，加重4月，伴四肢乏力，手足不仁，经常失眠。6年前患子宫肌瘤作子宫次全切除术，术后停经，曾服雌二醇、钙片等治疗。X 线腰椎摄片见骨密度降低，有明显脱钙区。面色萎黄，气短乏力，二便正常，舌淡、苔薄白，脉沉细。诊为骨痹（绝经后骨质疏松症），证属肾精不足、气血亏虚。治疗以益气养血、补肾宣痹。方用温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，淡附片10g，黄芪15g，当归10g，山萸肉10g，阿胶10g，川桂枝10g，广木香10g，明天麻10g，茯苓12g，首乌10g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。7 剂。常法煎服。药服7 剂，诉腰背痛缓解，仍有四肢无力、夜寐不佳，上方去广木香，加党参15g、夜交藤12g。继服14 剂后，腰背痛证已去大半，自感四肢气力增加，睡眠好转。继续守方出入调服2月，诸症消失。按：医经精义曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨髓足则骨强。”此患者术后经闭，肾中精气虚损，脏腑功能减弱，复加后天失养，渐致气血两虚，不能生髓养骨，筋、骨、皮、肉、血脉皆弱而致骨质疏松，故而治疗不仅需补肾，尚需益气养血，俾气血充足才能不断充养先天肾精。（二）肝肾阴虚证 本证临床表现为腰背疼痛，腰膝酸软，眩晕耳鸣，情志抑郁，心烦健忘，面容干瘦，咽干口干，舌红、苔少，脉细数。多见于女性绝经后骨质疏松症患者。叶天士有“女子以肝为先天”之说，绝经后的女性多有肝郁失疏，郁而化火，耗伤阴血，终致肝肾俱虚，筋骨失养，髓枯筋燥而筋骨痿弱不用。治疗以滋肾养肝、宣痹通络为法。方选温肾宣痹汤去细辛、木香，加龟版、熟地、黄精等滋阴填精。眩晕耳鸣者酌加枸杞子、杭菊花；心烦抑郁者酌加柴胡、香附、郁金；口咽干燥者酌加沙参、天冬、石斛、玉竹。案例 赵某某，女，79岁。2015年3月17日初诊。患者诉49岁绝经后至今经常腰背酸痛，近2月加重，伴腰膝酸软，心烦健忘，寐差多梦。骨密度测定：L2-L4BMD 均值-3.06，Neck-2.53，GT-3.47。诊时自诉手足心热，口干，舌红、苔少，脉弦细数。诊为骨痹（绝经后骨质疏松症），证属肝肾阴虚证。治以滋肾养肝、宣痹通络。方用温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，龟版15g，山萸肉10g，甘枸杞10g，淡附片10g，川桂枝10g，黄精10g，明天麻10g，泽泻10g， 茯苓12g， 生薏苡仁15g， 炒白术10g， 生甘草10g。7 剂。常法煎服。二诊：患者诉腰背酸痛减轻， 腰膝似有力，口干、手心发热，睡眠尚差，上方加石斛10g、玉竹10g、夜交藤10g，再进10剂。三诊：患者感腰背疼痛好其大半，行走有力，口干减轻，睡眠改善。连续服药2 个月余，诸症状消失。按：素问痿论所云：“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”肝藏血，肾藏精，精血同源；肝主筋，肾主骨，筋骨相连。本证患者治疗在补肾宣痹通络之时， 加入龟版、黄精、石斛、枸杞、山萸肉等滋养肝肾之阴，扣合病机，药中病所，故收良效。（三）脾肾阳虚证 本证临床表现为腰背疼痛，得温则舒，遇寒加重，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，纳呆便溏，舌淡胖边有齿印、苔白，脉沉无力。多见于老年性骨质疏松症患者。治疗以温补脾肾、宣痹通络为法。方选温肾宣痹汤酌加鹿角胶、淮山药、骨碎补、杜仲。夜尿频多者酌加益智仁、乌药；大便溏泄者酌加补骨脂、肉豆蔻。案例 蒋某某，男，72 岁。2013年10月28日初诊。腰背疼痛反复7年余，喜暖畏寒，四肢不温，行走乏力，多方诊治，症状无明显改善。骨密度测定：L2-L4BMD-2.26，Neck-2.87，GT-2.73。诊时诉不思饮食，食后腹胀，夜尿频多，舌淡、苔白腻，脉沉无力。诊为骨痹（老年性骨质疏松症），证属脾肾阳虚证。治以温补脾肾、宣痹通络为法。方用温肾宣痹汤化裁，处方：制狗脊10g，鹿角胶10g，淮山药15g，淡附片10g，北细辛6g，山萸肉10g，川桂枝10g，广木香10g，明天麻10g，益智仁10g， 茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。10剂。常法煎服。服药10 剂后感腰背痛减，肢冷畏寒明显改善，腹胀亦减，食欲有增，然每至凌晨大便溏泄。二诊原方加补骨脂10g。再进10剂后，泄泻已除，精神转佳。守方加减调理40余剂后，腰背冷痛诸症消失，便纳俱佳。按：肾、脾为先、后天之本，相互依存。脾虚失运则气血生化无缘，不能充养肾精，而致筋骨失养，骨痿不用；反之肾虚温煦推动无力，也可致脾运失健，最终形成脾肾俱虚。素问五脏生成篇曰：“肾之合骨也，其荣在发也，其主脾也”，此之谓也。故而治疗上需脾肾双补，以冀精气充足，筋骨得养。（四）寒瘀痹阻证 本证临床表现为腰背疼痛，痛有定处而拒按，转侧不利，或见驼背、抽筋，严重者坐起时痛甚，神疲乏力，形寒肢冷，舌质黯紫、苔薄白，脉沉细涩。多见于骨质疏松症患者经久失治，命门火衰，“久病多瘀”，“久病入络”，病情较重，多合并驼背畸形。治疗以温肾宣痹、化瘀通络为法。方选温肾宣痹汤加丹参、川芎、红花、牛膝。驼背疼痛较重者酌加乳香、没药、骨碎补、鸡血藤。案例 张某，男，73 岁。2012 年11 月20 日初诊。腰背酸痛反复十多年，每年冬春尤甚，逐年加重，背渐驼，伴腰膝冰冷，四肢乏力。诊时自诉坐起则腰背痛甚，乃至卧床不起，腰以下如坐冷水，纳食无味。舌质黯、苔薄白，脉沉细涩。查腰椎正侧位X线片示：多个椎体呈楔形变，骨纹理稀疏。骨密度测定提示：重度骨质疏松。诊为骨痿，证属命门火衰，肾虚骨髓失充，寒瘀痹阻经络。治以温肾散寒、宣痹通络为法。方选温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，淡附片10g，北细辛6g，山萸肉10g，丹参12g，川芎10g，川桂枝10g，广木香10g，鸡血藤12g，明天麻10g，泽泻10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。7 剂。常法煎服。二诊：诉腰背痛症状减轻，腰背似有暖流，此为肾阳之气渐复，内寒之症渐消之征，故守方继进10剂。三诊：已能起床活动，食欲有增，原方加淮山药15g、骨碎补12g，后以此方出入继服2 月余，腰背痛症状未再加重，每天能适当料理家务。按：本案患者年老体衰，命门火衰，推行无力，致气血运行不畅，久而成瘀4。寒瘀是本病日久的病理产物，而寒瘀痹阻经络，影响精微输布，又使骨失所养，加重脏腑功能衰退，而致骨痿加重。故而治疗不仅需温补肾阳，尤当加入化瘀活血、通络除痹之品。二、体会治疗骨痿骨痹之腰背疼痛，重在温肾宣痹，而非单纯补虚，认为正虚不荣、邪痹不通均可致痛。儒门事亲说：“不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿。”虚痛者腰脊酸软无力，痛势隐隐，绵绵不绝；实痛者腰背痛有定处，痛而拒按，转侧不利。附子、细辛，认为人身气血津液之所以能运行不息，通畅无阻，全赖一身阳和之气的温煦推动5-6。经验方温肾宣痹汤针对本病“肾虚为本、寒瘀痹阻”的主要病机，重用益肾助阳之附子、细辛、狗脊、山萸肉、桂枝等，意在温补肝肾，强壮腰膝，温经通络，散寒宣痹；伍以白术、茯苓、薏苡仁、泽泻健脾除湿宣痹；佐以木香、天麻以通络除痹，行气止痛；甘草缓急止痛，调和诸药。全方共奏温肾健脾、散寒宣痹之功，扶正与祛邪兼顾，止痛之效显著。我以本方为基本方，随证加减运用，治疗原发性骨质疏松症腰背痛屡获效验。本病重在预防，素问上古天真论中说“男不过八八，女不过七七，而天地之精气皆竭矣”，进入中老年，尤其女性绝经后，骨量丢失加速，是骨质疏松症好发之际，应调饮食，畅情志，合理运动，定期检查，未病先防。对于已罹患骨质疏松症的中老年患者，更应早治防变，尤当慎起居，防摔、防绊、防颠，严防出现骨折并发症。参考文献：1程士德.内经讲义M.上海:上海科学技术出版社，1984:102.2刘忠厚,马述仕,王石麟,等.骨质疏松学M.北京: