（产业经济学专业论文）我国医疗行业的政府管制研究.pdf

山东大学硕士学位论文 摘要 随着我国全面进入小康社会发展阶段，以及加入w t o 后我国市场经济的快速 发展和卫生体制改革的逐步推进，以公有制为主体，多种所有制并存，各类医疗 机构在市场中发挥各自优势，相互促进、公平竞争、共同发展的新型医疗服务业 产业布局的日渐形成，市场机制在深化卫生体制改革，促进卫生服务行业发展， 优化卫生资源配置中的重要作用已日益凸现，以市场经济体制为基础的政府管制 制度正悄然从公立医疗机构的行政管理体制中分离并逐步发展。我国目前医疗服 务行业的管制体系已经初具雏形。 然而，与医疗行业的发展现状相比，现行医疗行业政府管制在准入及运行监 管等方面也存在许多亟待解决的问题。另外，政府管制在实施过程中可能造成管 制收益小于管制成本，从而管制机构被“俘虏”，商业贿赂、寻租、腐败等现象 滋生，在药品及医疗器械采购领域尤为突出。这就是所谓的“政府俘虏理论” ( r e g u l a t i o nc a p t u r et h e o r y ) 。我们要认识到政府管制的局限性，随着经济发 展而适时变革管制体制，政府应该退出市场机制能较好发挥作用的领域，同时， 必须控制和减少管制成本。 我国医疗行业目前基本上是和谐的，但仍存在很多方面的问题，在市场调节 失灵的状况下，需要进一步加强政府管制。我国医疗行业现状及存在问题主要有 准入、价格、服务、融资、药品等方面。 其次，本文回顾了相关文献资料，并重点阐述了我国目前医疗行业政府管制 的理论之争，政府主导派的思路是确立公立医疗机构的主导地位、加强对医疗服 务和药品的计划价格控制，达到医疗的公益效果。市场主导派认为“看病贵、看 病难”并不是市场化的必然结果，他们并不主张医疗领域全盘市场化，而是注重 制度的设计，使医院在公平环境下有序竞争，最终达到公益性目的。 针对我国医疗行业的存在问题，以四项基本医疗制度为政策导向，本文建议 引入激励性管制，方法之一是标尺竞争，其意义在于为管制机构提供了被管制医 院的真实成本信息，并重点阐述了准入管制、价格管制、服务管制、融资管制、 药品管制等具体措施。 山东大学硕士学位论文 最后，本文借鉴评析了各国政府在对药品价格管制的方式选择、合理用药的 管制措施等方面的先进经验，结合我国的具体国情，对我国未来医疗行业做了一 个初步的框架性设计，并试图得出本文的研究结论。 2 关键词：医疗行业；政府管制；剖析根源；经验借鉴；政策建议 山东大学硕士学位论文 a b s t r a c t w i t hc o m p r e h e n s i v e l ye n t e r i n gt h ew e l l - o f fs o c i e t y , t h ef a s td e v e l o p m e n to fo n r c o u n t r y sm a r k e te c o n o m ya n dt h eg r a d u a la d v a n c e m e n to ft h eh e a l t hs y s t e mr e f o r m 加j o i , 1 i n gw t o e v e r y 】d n dm e d i c a li n s t i t u t i o nd i s p l a y sr e s p e c t i v es u p e r i o r i t yi n t h em a r k e tu n d e rt h ep o l i c yo ft a k i n gt h ep u b f i co w n e r s m ps y s t e ma st h em a i nb o d y a n dm a n yk i n d so fs y s t e m so fo w n e r s m pc o e x i s t i n g w i t ht h ec h a r a c t e r i s t i c so f r e c i p r e c a lp r o m o t i o n , f a i r 伽删l p e t 砸傩a n dc o m m u n a ld e v e l o p m e n t , t h en e wh e a l t h c a r em d 姗r yl a y o u tf o r m sg r a d u a l l y m a r k e tm e c h a n i s mp l a y sa ni m p o r t a n tr o l ei n t h ed e e p e n e dr e f o r mo ft h eh e a l t hs y s t e m , t h ed e v e l o p m e n to fh e a l t hc a r ei n d u s t r y , a n dt h eo p t i m i z e dd i s p o s i t i o no fh e a l t hr e s o u r c e s t h eg o v e r n m e n tr e g u l a t i o ns y s t e m w i t ht h eb a s i so f t h em a r k e te c o n o m y q u i e t l ys e p a r a t e sf r o mt h ea d m i n i s t r a t i v es y s t e m o ft h ep u b l i cm e d i c a li n s t i t u t i o n sa n dg r a d u a l l yd e v e l o p s o u rp r e s e n tr e g u l a t i n g s y s t e mo f h e a l t hc a r ei n d l l s t r ya l r e a d yh a sc e r t a i ne m b r y o n i cf o r m c o m p a r i n gw i t ht h ep r e s e n ts i t u a t i o no ft h eh e a l t hc a i n d u s t r yd e v e l o p m e n t , t h ep r e s e n tg o v e r n m e n t a lr e g u l a t i o ns y s t e mo ft h eh e a l t hc a r ei n d u s t r yh a sm a n y p r o b l e m su r g e n t l yt ob es o l v e di ne n t r a n c ea n ds u p e r v i s i o n m o r e o v e r , t h er e v e n u e m a yb es m a l l e rt h a nt h ec o s td u r i n gt h ec o u r s eo ft h eg o v e r n m e n tr e g u l a t i o n ，t h u st h e g o v e r n m e n tr e g u l a t i o nf a i l st ow o r kp r o p e r l ya n dr e g u l a t i o ni n s t i t u t i o n sm a yb e c a p t u r e d t h ec o m m e r c i a l b r i b e sa n dc o r r u p t i o n a p p e a rc o n s t a n t l ya n d t h e p h e n o m e n o ns t a n d so u ti nt h ed o m a i n so fd r u g sa n dm e d i c a li n s t r u m e n tp u r c h a s e t h i si ss o - c a l l e dt h er e g u l a t i o nc a p t u r et h e o r y w em u s tr e a l i z et h el i m i t a t i o no f g o v e r n m e n tr e g u l a t i o na n dt r a n s f o r mt h er e g u l a t i o ns y s t e ma tt h er i g h tm o m e n ta l o n g w i t ht h ee c o n o m i cd e v e l o p m e n t ，t h eg o v e r n m e n ts h o u l dw i t h d r a wf r o mt h ed o m a i n t h a tt h em a r k e tm e c h a n i s mc a nd i s p l a yf u n c t i o nb e t t e ra n dr e d u c et h er e g u l a t i o nc o s t s i m u l t a n e o u s l y t h ep r e s e n th e a l t hc a r ei n d u s t r yi s b a s i c a l l yh a r m o n i o u s ，b u ts t i l lh a ss o m e p r o b l e m s w en e e ds t r e n g t h e nt h eg o v e r n m e n tr e g u l a t i o nf u r t h e ru n d e rt h ec o n d i t i o n o ft h em a r k e tr e g u l a t i o nm a l f u n c t i o n o u rp r e s e mh e a l t hc a r ei n d u s t r yh a sm a n y 3 山东大学硕士学位论文 p r o b l e m s ，m a i n l yi ne n t r a l l c e ，p r i c e ，s e r v i c e , i n v e s t m e n ta n dd r u g s n e x t t h i sa r t i c l er e v i e w st h er e l a t e dl i t e r a t u r em a t e r i a l a n dp u t se m p h a s i so nt h e t h e o r e t i c a lc o n 扛o v e 璐yo v e ro u rp r e s e n tg o v e r n m e n tr e g u l a t i o no ft h eh e a l t hc a r e i n d u s t r y t h eg o v e r n m e n t - o r i e n t e ds c h o o lf o c u s e so nt h ee s t a b l i s h i n gd o m i n a n t p o s i t i o no f p u b l i ch e a l t hc a r e , t h es u m n g t h e n i n gp l a n n e dp r i c er e g u l a t i o no ft h eh e a l t h c a r ea n dd r u g s ，a n da c h i e v i n gt h ep u b l i cw e l f a r ee f f e c t t h em a r k e t - o r i e n t e ds c h o o l b e l i e v e st h a ti ti sn o tt h ei n e v i t a b l er e s u l to fm a r k e ta d j u s t m e n tt os e ead o c t o r e x p e n s i v e l ya n dd i f f i c u l t l y n e yc e r t a i n l yd on o ta d v o c a t et h a tt h em e d i c a ld o m a i n s h o u l db ea d j u s t e db ym a r k e te n t i r e l y , b u tp a yg r e a ta t t e n t i o nt ot h es y s t e md e s i g n ， w h i c he n a b l e st h eh o s p i t a l st oc o m p e t co r d e r l yu n d e rt h ef a i re n v i r o n m e n t , f i n a l l y a c h i e v e st h ep u b l i cw e l f a r eg o a l c o n c e r n i n gw i t ht h eh e a l t hc a r ci n d u s t r yp r o b l e m s 。t h i sa r t i c l et a k e sf o u rb a s i c m e d i c a ls y s t e m sa st h ep o l i c yg u i d a n c ea n ds u g g e s t s i n t r o d u c i n gt h es t i m u l a t i n g r e g u l a t i o n o n eo fm e t h o d si sy a r d s t i c kc o m p e t i t i o n , a n di t ss i g n i f i c a n c el i e si n p r o v i d i n gt h er e a l c o s ti n f o r m a t i o no ft h er e g u l a t e d h o s p i t a l sf o rt h er e g u l a t i o n i n s t i t u t i o n s t h ea r t i c l ep u t se m p h a s i so nt h ee n t r a n c er e g u l a t i o n ，t h ep r i c er e g u l a t i o n , t h es e r v i c er e g u l a t i o n ，t h ei n v e s t m e n tr e g u l a t i o na n dt h ed r u g sr e g u l a t i o n f i n a l l y , t h i sa r t i c l ee v a l u a t e sa n db o r r o w si d e a sf r o mt h ew a yo ft h ed r u g sp r i c e r e g u l a t i o na n dr e g u l a t i o nm e a s u r e s0 1 1h o wt ou s em e d i c i n er e a s o n a b l yi nv a r i o u s c o u n t r i e s g o v e r n m e n t s c o m b i n i n gw i t ht h es p e c m cn a t i o n a lc o n d i t i o n , w en l a k ea p r e l i m i n a r yf r a l n ed e s i g nf o rt h eh e a l t hc a r ei n d u s t r yi no u rc o u n t r y , a n da t t e m p tt o m a k es o m er e s e a r c hc o n c l u s i o n s k e yw o r d s ：h e a l t hc a r ei n d u s t r y , g o v e r n m e n tr e g u l a t i o n ，o r i g i na n a l y s i s ， a d v a n c e de x p e r i e n c e ，p o f i c ys u g g e s t i o n 4 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本 论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。 对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方 式标明。本声明的法律责任由本人承担。 论文作者签名：燮殛日期：! 竺i 室塑产日 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同 意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子 版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论 文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、 缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：塑i ! 圭导师签名： 山东大学硕士学位论文 引言 对于政府管制理论的系统研究，即使在西方，也是2 0 世纪7 0 年代以后的事 情。我国的研究起步则更晚，直到2 0 世纪8 0 年代末，才有学者向国内介绍这一 理论；在2 0 世纪8 0 年代，学者在引进国外理论成果和结合我国政府管制实际进 行深入研究得到进一步发展，但是在整体上还处于初始阶段，尤其是对社会性管 制，则尤为不足。 医疗行业具有一些特殊的技术与经济特点，这些特点导致了广泛而严重的市 场失灵，可以说几乎所有的市场失灵的类型在医疗行业中都可以找到。其主要的 有：( 1 ) 任何医疗行为都具有两重性，它既可以防治疾病、促进健康、减少痛苦， 也可能导致疾病、危害健康、增加病人痛苦，出现损害难以挽回。因此，医疗服 务的质量至关重要，直接影响人的生命健康权的实现。由此也带来了医疗活动的 高度专业化，以及对人员、设备、技术等有高标准的要求。也就是说，医疗服务 并非可以自由进行交易的服务，对于提供服务的主体，有特殊的要求。( 2 ) 医患 关系中的高度信息不对称，消费者无法做出最佳判断与选择，医生控制患者的服 务方案，患者处于弱势地位，存在供方利用信息优势进行需求诱导和侵害患者的 可能性。( 3 ) 不确定性，医生的选择余地很大，患者个人难以监督。( 4 ) 外部性， 医疗服务过程可能对第三方产生一些负面的影响，比如污染、医源性的感染。由 于以上这些特点，在医疗活动中，消费者处于绝对被动地位，有可能被损害生命 健康和承担额外的费用。所以，政府必须进行管制，其目的是使患者能得到更多 的信息和安全有效、符合成本效益的医疗保健服务。医疗行业的管制，既有经济 性的管制，比如对服务价格、投资的管制，也有社会性管制，而且主要以社会性 管制为主。 目前我国关于医疗行业及政府管制的相关文献较为完善，但将两者结合起来 的医疗管制的相关文献较少。政府主导派与市场主导派对于我国医疗行业政府管 制的争论一直不曾停歇。针对医疗行业的发展现状及存在问题：多形式办医、多 渠道融资、药价虚高、服务质量有待提高、医疗事故频发等，本文拟从政府管制 的角度，深刻剖析根源，提出政策建议，探讨如何将公立医院建设成为政医分开、 山东大学硕士学位论文 2 产权明晰、权责明确、管理科学、作风优良，适应现代市场经济要求和人民群众 健康需求的现代医疗组织。 山东大学硕士学位论文 1 1 我国医疗行业现状及存在问题 1 总论 随着经济的发展，和谐社会已经成为当前可持续发展的一个远景。我国医疗 行业目前基本上是和谐的，但仍存在很多方面的问题，在市场调节失灵的状况下， 需要政府管制。我国医疗行业现状及存在问题主要有准入、价格、服务、融资、 药品等方面。 1 1 1 准入方面 由于医疗市场竞争，一些医院希望通过新技术引进提高自身竞争力，因而 不顾技术条件，盲目引进应用。这些新技术的引进与应用，提高了医疗服务技 术水平，但同时也产生了负面作用。实施医疗技术准入管理制度不是限制医院 提升医疗水平，医疗水平的进步的确需要开展和积累，但并不是意味着以牺牲 一部分市民的身体健康甚至生命为代价。 连乡镇卫生院等根本不具备技术实力的医疗机构，也在利益驱动下开展高 难度手术，动辄为患者开颅、冠脉搭桥，造成医疗事故，严重侵害了患者权益。 如广东省1 2 家开展冠脉搭桥手术的医院中，年手术例数不足5 例的就有5 家。 然而并不是随心所欲想做什么手术就做，想引进什么器械就引进的，在医疗技 术上，保障应用的安全性、有效性、效益性及合理性，对维护医患双方的合法 权益具有十分重要的意义。 第一、滥用新技术使医疗事故增加 目前，广东医疗新技术、新设备的引进和应用十分活跃。据初步统计，广 东省拥有c t2 5 3 台，e c t 4 4 台，骶i4 9 台。全省有1 6 1 个二甲以上医院开展了 颅脑外科手术，1 2 个单位开展了冠脉搭桥术，1 6 个单位开展肾移植术，7 个单 位开展了肝移植术，1 0 个单位开展了干细胞移植术。一方面，高科技医疗技术 的应用增强了诊断、防治疾病的能力，提高了人类保健水平，另一方面，某些 医疗技术的滥用或过度使用将损害病人利益，增加社会与患者负担。 第二、医疗新技术准入尚存盲点 根据西部某省医疗质量控制中心对省会1 4 家二级以上医院医疗质量检查 情况的报告，1 4 家医院中绝大多数对医疗新技术、新项目缺乏技术论证，评估 山东大学硕士学位论文 和准入都存在盲目上马的问题。有的医院一年要引进i 0 0 多项新技术和新项目， 但是不对这些技术进行评估，也没有对新项目建立相关资料；有的医院没有经 过医院学术委员会的论证，就在临床应用新技术，同时还缺乏实施、评估记录； 有的医院根本就没有建立新技术的准入制度。 该省1 4 家医院对新技术新项目推行过程中管理粗放，是目前医疗机构对新 技术管理不当的缩影。近2 0 年来由于缺乏对医院技术管理的政策和措施，导致 临床技术管理领域准入管理严重滞后，已呈现无序状态。新技术使用不当，对 患者造成损害的现象屡见不鲜。有资料显示，各地近年来纷纷推出的椎间盘镜 项目。已造成多个病人神经根损伤。自2 0 0 3 年1 0 月至2 0 0 4 年9 月，平均每月 就有一起因滥用腹腔镜技术而发生的医疗纠纷。 医院之所以对技术准入的态度不积极，主要原因是一些管理者担心经济利 益受影响。例如，一家依靠新设备治疗肿瘤的民营医院，当初计划准备在北京 开办，但是由于北京的卫生行政部门要对该技术进行严格论证，审批了4 个月 未获批，该医院的创办人便将医院建到了其他省，只用了1 个月即办完了所有 手续。这家医院之所以能在当地获批，重要原因在于当地政府部门是从当地的 经济利益考虑，而没有对这一目前并不成熟的技术进行严格把关。 目前由于经济利益的驱使，导致医院急于上新项目已经加重了患者的经济 负担。据北京地区去年对1 2 家医院的检查显示，2 0 0 4 年各医院平均诊疗费用、 单病种费用呈上升态势，1 9 月，1 2 家医院每张病床每日平均费用为1 0 1 3 元， 而2 0 0 3 年只有8 8 8 元，增加1 9 9 。费用增加固然与医院住院环境条件改善、 床位费提高、自主选择高层次病房的病人增加有关，但医院在一些疾病的治疗 上，采取了新技术、新疗法等也导致了费用的上升。如一家医院仅1 - - 9 月开展 包括器官移植等高难度的新技术、新疗法、新的检查手段就达1 1 项。解决好医 院经济利益与新技术规范管理之闻所产生的矛盾，也是需要医院考虑的问题。1 1 1 2 价格方面 目前纳入我国政府定价范围的药品共计2 4 0 0 余种，占市场流通药品数量的 2 0 左右，占市场销售份额的6 0 左右。从2 0 0 1 年以来，价格主管部门先后 1 7 次出台降价措施，降低了1 1 0 0 多种药品零售价格，降价总金额达到3 5 0 多 医疗新技术准入尚存盲点卫世医药论坛健康报，2 0 0 5 - 0 6 - 1 7 4 山东大学硕士学位论文 亿元，并推行了药品集中招标采购制度，但药品价格好像陷入了怪圈，药价高、 看病贵问题并没有得到真正解决。有关资料显示，药品流通领域中8 0 的药品 都是“捆绑”在医生处方上，通过医生的处方销售给患者的，而中小医院6 0 以上的收入来自药品。上海协和医院出现的一天收费4 万的案例更是让人触目 惊心。 门诊和住院病人人均医疗费用继续增加，医疗费增长幅度下降 2 0 0 5 年，卫生部门综合医院门急诊病人人均医疗费用1 2 6 9 元，比上年增 加8 9 元，增长7 5 ：住院者人均住院医疗费用4 6 6 1 5 元，比上年增加3 7 6 7 元，增长8 8 。与上年比较，门诊医疗费用增长幅度下降1 6 个百分点，住院 医疗费增长幅度下降0 8 个百分点。医院级别越高，病人医疗费用越高( 见表1 ) 。 2 0 0 1 年以来，医院门诊和住院病人人均医疗费用持续增加，但医疗费用每 年增长幅度基本控制在1 0 以下( 见表2 ) 。 表12 0 0 5 年卫生部门综合医院门诊和住院病人人均医疗费用( 元) i 臣匿卫圃臣匾工巫亟【 合计1 2 6 96 6 03 7 84 6 6 1 5 2 0 4 5 6 1 6 7 8 1 卫生部属 2 4 7 11 3 6 76 1 81 2 6 5 0 96 0 8 9 94 7 9 7 2 省属 1 9 2 51 0 2 06 2 99 8 7 1 24 1 8 6 13 5 7 3 4 省辖市属 1 3 0 76 9 33 8 95 4 5 2 42 3 7 4 61 9 9 4 3 地辖市属 1 0 5 26 3 53 3 33 3 8 0 91 5 4 4 61 1 6 7 4 县属8 4 2 4 1 02 7 92 2 6 6 51 0 5 7 67 8 0 9 门诊病人药费比重下降；住院病人药费比重上升。 2 0 0 5 年，卫生部门综合医院门诊病人医疗费中，药费占5 2 o ，检查治疗 费占2 9 8 9 6 ；与上年比较，药费比重下降0 5 个百分点，检查治疗费比重持平。 住院病人医疗费用中，药费占4 3 9 ，检查治疗费( 含手术费) 占3 6 o ；与上 年比较，药费比重上升0 2 个百分点，检查治疗费比重下降0 6 个百分点。 2 0 0 1 年以来，门诊和住院病人医疗费用中，药费所占比重下降，检查治疗 费所占比重上升( 见表2 ，图1 ，图2 ) 。 5 山东大学硕士学位论文 表2门诊和住院病人人均医疗费用及涨幅情况 门诊病人人均医疗费用( j 对 9 3 661 0 8 21 1 8 o1 2 6 9 其中：药费 5 7 75 5 45 4 75 2 55 2 o 检查治疗赞 2 0 t2 8 o2 8 42 9 82 9 8 住院病人人均医疗费用( 元) 3 2 4 5 53 5 9 7 73 9 1 0 74 2 8 4 84 6 6 1 5 其中：药费4 5 5 4 4 44 4 74 3 74 3 9 检查治疗费 3 1 23 6 73 6 t3 6 63 6 o 医疗费用上辩( j ：年= 1 0 0 ) 门诊病人 9 16 48 69 1 住院病人 5 21 0 ，98 79 6 7 5 8 8 注：本表系卫生部门综合医院平均数，经费系当年价格下表同 图12 0 0 1 年以来门诊病人人均医疗费中各构成部分变化情况 图22 0 0 1 年以来住院病人人均医疗费中各构成部分变化情况 1 1 3 服务方面 ( 1 ) 医疗服务的存在问题 问诊不细患者自作决定 山东大学硕士学位论文 部分医生问诊不细致或看病千篇一律，动辄就让患者先作一系列的检查化 验；更有甚者只通过患者的自述就确诊，然后打针或开药竟全凭患者自己决定。 同病不同价差别巨大 对于同种疾病各医院间医疗费差别巨大，公立医院治疗感冒的费用平均为 6 7 1 元，最高6 7 2 元，最低2 元，竞相差3 0 0 多倍；公立医院比私立医院贵4 0 0 多元 程序不规范盲目开处方 部分医生诊疗程序不规范，有的医生不写病历只开处方；有的甚至在患者看 病前就已写好用药处方，填上患者的名字了事。 专科医院违法诊疗多 5 6 的医生表示患者不必亲自就诊就可以先开药。医生不当面为患者问诊， 而单凭他人的介绍情况就开药，不利于对症施治，违反了执业医师法的相关 规定。 涂改处方不作说明 有的医生开处方时，字迹潦草无法辨认；有的西药和中成药出现在同一处方； 还有的缺少处方完毕标志，涂改处方不作说明。 过度检查过度治疗 部分医院和医生存在过度检查、过度治疗、过度依赖医疗检测设备的现象， 对于感冒、胃痛等比较简单的病，也要让消费者去几个科室问诊；有可能只吃点 药就能好的病，却开了几天的静脉注射。上海协和医院因让无病者做手术等违法 违规行为，而被吊销医疗许可证的典型案例，已为我们敲响了警钟。 导诊服务不完善 许多医院导诊服务不完善，如导诊标识不醒目，指示牌高高在上、字体偏小， 一般患者特别是老年患者不易看清；甚至有的导诊标识较为混乱。 医院药价高于药店 即使是同一种药品，在医院的价格也普遍比药店高出许多，有的甚至相差数 百元。 各医院检验结果互不认可 对于来自其它医院的医疗检验结果，相当多的医院以种种理由采取一概不认 7 山东大学硕士学位论文 可的做法，消费者在a 医院做的化验单或拍的片子得不到b 医院的认可，必须重 新化验或拍片。 节假日看病更难 患者看病难问题在节假日期间表现得更加突出，许多医院节假日看病挂号要 挂急诊，一些检查化验项目也不能做。2 ( 2 ) 医疗服务价格上涨的原因 不管我们是否意识到，医疗体制改革走的是一条对医疗机构实行企业化管理 的道路。但是，医疗服务与其他营利性企业提供的服务相比，具有明显的特殊性。 “医，患、保”三方均存在着严重的信息不对称，如图1 2 所示。第三方 付费所引起的风险厌恶和未来健康的不确定性，创造出一种对健康保险的需求， 此存在着道德风险，逆向选择，产生价格扭曲问题，必然造成医疗机构向患者提 供非必须的额外服务。统计资料表明，1 9 9 5 年全国城镇居民人均卫生保健支出 是1 1 0 1 1 元，而2 0 0 3 年达到了4 7 5 9 8 元，2 0 0 5 年估计已达到6 0 0 元。 医疗 医疗保险筹资方 图1 2 医患信息不对称 医疗服务需求选择的方向性。由于患者对服务结果的不可预见性，往往听 从医疗机构的建议，这种所谓建议，实际上就是诱导患者对医疗服务方案的选择， 而且选择的结果永远趋于价格较高的方案。所以，医疗服务和药品价格的上涨表 面是患者选择的结果，实际上是药品生产商和医疗机构共同诱导的结果。 医疗服务机构选择的价格导向性。由于目前医疗机构大多没有严格的服务 2 2 0 0 7 年2 月2 8 日，中国消费者协会公布了由7 i 1 1 名消费者对辽宁、陕西等l l 省市的1 7 8 家医院亲身体验 医疗服务的结果。中清协将其中暴露出我国医疗服务的诸多问题归结为 大罪状” 8 山东大学硕士学位论文 质量标准体系，仅凭患者通过服务体验来获得对医疗机构服务质量的评价是很困 难的。在这种情况下，患者对不同医疗机构的服务质量往往只能通过服务价格来 评价。 医疗服务结果的不确定性。这种不确定性使得患者接受任何价格的服务 和任何服务方案都没有讨价还价的余地，服务费用的决定权完全掌握在医疗机构 的手中。 目前实行的社保医疗费用分担方式管理促使医疗服务向大医院集中。公费 医疗向社保改革，直接导致两个结果：一是门诊费用全部由个人负担，二是确定 社保定点医院。正是这种制度安排促使患者在选择医疗机构时尽量选择社保定点 的大医院，在考虑病假损失和医疗费用以后，尽量选择住院治疗。统计资料表明： 医疗服务存在向大医院集中的趋势，而全部住院人次，从1 9 9 5 年的5 0 3 3 万增 加到2 0 0 3 年的6 0 9 2 万，增加了2 1 ，这种住院比例的上升在一定程度上反映 了社保医疗费用分但方式带来的后果。大医院的高价格因此造成整个医疗服务价 格的上涨。 目前医院是分级的，但是，不同级别的医院却没有不同的定位。这种分级 不定位的医疗机构管理体制，使得所有医院机构根据医院级别确定收费标准。一 个社区诊所或个体医生用1 0 元钱就能治好的感冒，在三甲医院可能花费1 0 0 0 多元! 正因为各级医院没有明确的医疗服务范围和服务定位，广告实际上直接推 动了医疗服务价格的上涨。 药品生产和销售完全市场化，使得药品厂商必须按照利润最大化的方式销 售药品，所有的利益最后全部体现在药品价格上。因此，药品价格上涨实际是医、 药两个行业由于自身利益的驱动而采取的必然行动。 1 1 4 融资方面 近年来，随着中国大陆医疗市场的大门打开，众多台资大鳄纷纷布局内地 医疗市场。医界龙头长庚医院布局厦门、深耕多年的联新集团在上海、旺旺集 团锁定长沙根据地、布局数年的明基选在南京和苏州、六和集团命名的宗仁卿 医院在昆山、桃园敏盛体系开进河南、宝成集团在广州、日月光集团投资建设 的上海景康体检中心也在去年年底悄然开业。 我国政府放宽外资( 包括港、澳、台资) 进入大陆医疗市场的条件限制， 使得众多台资企业投资大陆医疗市场的梦想成真。内地医疗市场的开放，对两 9 山东丈学硕士学位论文 岸医疗行业的交流与沟通起了很大的作用；但是，就在台资医疗机构欢庆“登 陆”的同时，因我国相关措旋的不完善而引发的一些问题也令人担忧。 ( 1 ) 根据规定，外资最多控股7 0 ，不允许设立外商独资医疗机构。外资 医疗机构在国内的主要服务对象是在华工作的外籍人员，但政府没有同时出台 专门针对中外合资医疗机构经营管理原则问题的规定，国内医疗体系与国外差 距甚远，使得外资医院原计划的医疗模式在此行不通。( 2 ) 与非营利性医院相 比税收过高，加大了外资医疗机构的医疗成本。3 1 1 - 5 药品方面 当前，我国正处于药品事故的高发期，药品安全形势不容乐观。去年以来， 我国连续发生了几起重大药品不良反应和药害事件，表明我国目前已处在药品 事故的高发期，发达国家分阶段出现的药品安全问题，我国却在现阶段集中地 表现出来，这是我国医药行业在快速发展中，长期积累的内在问题的客观反映。 当前我国制药行业的安全防范意识比较薄弱，产业的集中度比较低，产品 结构不合理性，产品的同质化比较严重，并且违法医药广告和假冒伪劣药品屡 禁不止、社会上不合理用药的现象比较严重，这些都是造成药品安全问题的隐 患。 去年6 月份以来，药监部门以消除药品安全隐患为重点，采取了一系列措 施，整顿和规范药品生产和流通秩序，先后开展药品批准文号的核查和药品再 注册工作，初步完成了药品注册管理办法的修订，颁布了药品说明书和标签的 管理办法。保障药品的质量和安全，需要政府各个部门加强监管协作，尽职尽 责，也需要生产企业规范行为、守法经营，更需要社会各界齐心合力。 1 2 我国医疗行业政府管制的存在问题及必要性 1 2 1 我国医疗行业政府管制的存在问题 随着我国全面进入小康社会发展阶段，以及加入w t o 后我国市场经济的快 速发展和卫生体制改革的逐步推进，以公有制为主体，多种所有制并存，各类 医疗机构在市场中发挥各自优势，相互促进、公平竞争、共同发展的新型医疗 服务业产业布局的日渐形成，市场机制在深化卫生体制改革，促进卫生服务行 李城最新医院成本核算与资本运营管理实务手册北京：中国知识出版社，2 0 0 6 年2 月出j 氍 中国处于药品事故高发时期新华社2 0 0 7 3 山东大学硕士学位论文 业发展，优化卫生资源配置中的重要作用已日益凸现，以市场经济体制为基础 的政府管制制度正悄然从公立医疗机构的行政管理体制中分离并逐步发展。我 国目前医疗服务行业的管制体系已经具有一定雏形，它由法律、法规、部门规 章、规范性文件和各种行业标准、技术规范和相应的执行机制组成。微观管制 制度与区域卫生规划制度、医疗保险制度、医疗机构分类管理制度等从不同角 度和层面弥补了市场失灵，共同构成了市场经济条件下我国政府对医疗市场进 行监管的四大正式制度。 但是，与医疗行业的发展现状相比，现行医疗行业政府管制也存在许多亟 待解决的问题：整体框架尚未完全形成：缺乏医疗行业的基本法律：缺乏建立 适应社会主义市场经济政府管制制度的自觉性意识，立法计划缺乏系统性、全 面性；各组成部分发展不平衡。行业准入方面，在机构准入方面相对比较健全， 在人员准入方面还有很大欠缺，如临床药师、技师系列，专科医师制度等；技 术准入方面很少，只有个案规定，没有成型制度；设备设施准入也不完善。在 运行监管方面，缺乏大量的技术规范，缺乏关于医疗机构和医务人员社会经济 行为管制规定，没有建立信息发布制度。法律法规比较简单，难以适应复杂的 形势。例如，在行业准入方面，还停留在机构一般准入方面，未细化到具体业 务准入和技术服务项目的准入；在运行监管方面，还缺乏大量的技术规范和标 准。此外，患者的权益保障和救济制度尚不健全，执行机制有待完善，导致医 疗质量下降，技术事故和责任事故增多，行风日下。所以，在认定医疗活动性 质，打击各种非法行医和侵害患者合法权益和财产权益希望方面越来越力不从 心。 另外，政府管制在实施过程中产生立法成本、组织成本、执行成本、寻租 成本等。可能造成管制收益小于管制成本，从而管制机构被“俘虏”，管制效率 低下，导致管制失灵，商业贿赂、寻租、腐败等现象滋生，在药品及医疗器械 采购领域尤为突出。国家药监局局长郑筱萸腐败案、国家药监局医疗器械司司 长郝和平受贿案、国家药监局药品注册司司长曹文庄腐败案的接连发生，已为 我们敲响了警钟。 这就是所谓的“政府俘虏理论”( r e g u l a t i o nc a p t u r et h e o r y ) 5 ，其代表 。政府俘虏理论”认为政府规制是为了满足产业对规制的需要而产生的，规制的设计和实施主要是为受规 制产业的利益服务，立法者被产业所俘虏，执法者也被产业所俘虏 1 1 山东大学硕士学位论文 人物是旅蒂格勒和佩尔兹曼。该理论警示我们要认识到政府管制的局限性，必 须随着经济发展而适时变革管制体制，政府应该退出市场机制能较好发挥作用 的领域，同时，必须控制和减少管制成本。 1 2 2 我国医疗行业政府管制的必要性 我国的医疗行业和大多数国家的医疗行业一样存在着双重属性，即政府公 立属性和市场属性。公立属性有利于医疗资源和医疗服务的公平分配，市 场属性可以引导医疗机构的竞争，提高效率。医疗服务与社会每个人的健康息 息相关，评价医疗行业不仅要追求服务质量，更要注重公平，保障每个公民都 享有健康的权益。因此，医疗行业是一个需要在政府监督下进行市场竞争才能 良性发展的公共行业。 政府管制主要是指政府干预市场配置机制的行为。政府管制研究是产业经 济学和公共经济学研究领域的分支，政府管制现象实际上很早就伴随产生 于市场经济的环境中。政府管制涉及的行业众多，主要集中在公共产品领域， 例如能源、教育、医疗等。s p u l b e r 在管制与市场一书中，把管制定义为： “管制是由行政机构制定并执行的直接干预市场配置的机制，或者间接改变企 业和消费者供需决策的一般规则和特殊行为的政府行为”。从经济学的角度讲， 政府管制是政府、被管制企业和消费者的策略博弈。 医疗行业关系到人民的健康，而且对健康的投资实际上就是对人力资本的 投资，关系到整个国民经济的发展。因此医疗行业发展运行的公平和效率，不 仅对个人，而且对社会和国家都十分重要。但是医疗行业存在严重的信息不对 称、道德风险和公共产品的外部性等市场失灵的问题，单纯依靠市场机制完成 资源的有效分配、兼顾公平与效率是很圈难的，这就需要引入医疗政府管制 ( m e d i c a lr e g u l a t i o n ) 。医疗管制的目的是为了促进社会福利，保证医疗质量 与安全，保障患者的生命健康权益和财产权益。医疗管制的手段包括法律、经 济及行政手段，并据此对医疗产业进行合理的引导、干预和限制。医疗管制可 能涉及到医疗行业中各个医疗机构的行业准人、执业规则、质量管理、收人分 配、运行监督、信息发布和突发事件的处理等方面，可以说医疗管制已经涉及 医疗行业的方方面面。 山东大学硕士学位论文 2 1 管制理论 2 文献综述 对于政府管制理论的系统研究，即使在西方，也是2 0 世纪7 0 年代以后的事 情。我国的研究起步则更晚，直到2 0 世纪8 0 年代末，才有学者向国内介绍这一 理论；在2 0 世纪8 0 年代，学者在引进国外理论成果和结合我国政府管制实际进 行深入研究得到进一步发展，但是在整体上还处于初始阶段，尤其是对社会性管 制，则尤为不足。 政府管制活动按其目标可分为两大类：经济性管制和社会性管制。前者侧重 于处理企业、社会组织间及企业、社会组织和消费者间纯粹的经济关系，后者侧 重于处理企业、社会组织的经济行为可能给消费者和社会带来的不健康或不安全 问题。植草益给出了经济性管制和社会性管制的比较完整的具体的定义。他认为， 经济性管制是指在自然垄断和存在信息偏在的领域，主要为了防止发生资源配置 低效率和确保利用者的公平利用，政府机关利用法律权限，通过许可和认可等手 段，对企业的进入和退出、价格、服务的数量和质量，投资、财务会计等有关行 为加以管制；社会性管制则是以保障劳动者和消费者的安全、健康、卫生、环境 保护、防止灾害等为目的，对产品和服务的质量和伴随着其提供而产生的各种活 动制定一定标准，并禁止、限制特