肺结核基层诊疗指南.ppt

肺结核基层诊疗指南,四川省资阳市第一人民医院呼吸内科潘英,内容,2019/12/8,概述肺结核分类、分型与诊断标准辅助检查与鉴别诊断治疗随访与管理预防,一、概述：全球结核病负担严峻,2019/12/8,印度：27.4%中国：8.9%印度尼西亚：8.4%菲律宾：5.8%,结核病位居死因：全球第十位,WHO提出终止结核病“STOP”TB“END”TB,WHO：2035年终止结核病流行，2030年！使发病率与2015年相比下降到10/10万，但以现有的手段将在150余年后才能实现。,二、肺结核分类,2019/12/8,2017年我国卫健委颁布肺结核诊断卫生行业标准（WS288-2017),定义：发生在肺组织、气管、支气管、胸膜的结核病变，属于乙类传染病。分类：1.原发性肺结核2.血行播散性肺结核3.继发性肺结核4.气管支气管结核5.结核性胸膜炎,8,肺结核诊断标准（WS288-2017）,诊断标准,、疑似病例凡符合下列条件之一者影像学提示活动性肺结核；5岁以下儿童+结核临床表现，同时：+肺结核接触史+结核菌素皮试(中度/强阳性+)+IGRAs(+),、临床诊断病例经鉴别诊断排除其他肺部疾病，且符合下列之一：影像学+临床表现；影像学+结核菌素皮试强阳性；影像学+IGRAs（+）影像学+抗结核抗体阳性；影像学+肺外组织病理检查证实为结核病变；支气管影像、支气管镜检查诊断气管、支气管结核。单/双侧胸腔积液+渗出性胸水+ADA增高+PPD/IGRAs/Ab(+),诊断标准,3、确诊病例凡符合下列条件之一者痰涂阳性肺结核。2份痰标本涂片（+）1份痰标本涂片（+）+影像学1份痰标本涂片（+）+1份痰标本培养（+）仅培养阳性肺结核。涂(-)+影像学+1次培养（+）。分子生物学检测(+)(PCR、GeneX-Pert)肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,诊断标准,临床分型,原发型肺结核（I）血行播散性肺结核（II）继发性肺结核（III）气管支气管结核（IV）结核性胸膜炎（IV）,1、原发型肺结核原发综合征(Primarycomplex)肺部原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎（肺门）多发生于：儿童或边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种等因素）,2、血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核：一次性较大量播散中毒症状重线：三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核：分批、少量播散中毒症状不明显线：三不均一粟粒病灶,3、继发型肺结核,1）浸润型肺结核基本病变类型渗出模糊絮状阴影以为主细胞浸润增殖性结节影2）可伴干酪性坏死干酪性肺炎3）慢性纤维空洞性肺结核4）肺结核球-钙化,4、气管支气管结核病灶局限在气管、支气管粘膜及黏膜下层。,表现为六种类型：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型管壁软化型淋巴结瘘型,干性胸膜炎：结核性胸膜炎的早期炎性反应，通常无明显异常影像表现渗出性胸膜炎：表现为胸腔积液,5、结核性胸膜炎,三、诊断,2019/12/8,有涂阳肺结核患者密切接触史，生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，以及婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者、糖尿病和尘肺等,结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻）；育龄期女性出现月经不调。咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、胸膜性胸痛、呼吸困难等,胸部影像学检查免疫学检查结核菌检查,特点：上肺为好发部位：尤其上叶尖后段、下叶背段存在时间较长多形性、多态性：多形性、密度不均一，新旧病灶混合存在（渗出浸润、纤维硬结、钙化、变质坏死、空洞）容易出现空洞和播散,辅助检查胸部影像学,发现肺结核的主要手段,涂片法直接涂片：104-105/ml简便、快捷夹层杯:消化液处理、半自动肺泡灌洗液、胸腹水培养法（金标准）103/ml传统罗氏培养时间长(48Wk)快培法较快速（7-14天）分子生物学方法可快速、早期诊断如PCR、XpertMTB/RIF、基因芯片法等,辅助检查病原学检查,是确诊依据，也是疗效判断的重要指标,痰(最常见）气管镜灌洗液或抽吸物或活检物肺穿刺淋巴结穿刺胸水盆腹腔积液脑脊液脓液活组织,可以送检结核分枝杆菌的标本,痰菌检查结果分析阳性：可确诊（但需注意除外NTM非结核分枝杆菌）阴性：不能除外结核！阴性原因：标本质量差菌量较少检测方法敏感性不高技术员水平、责任心,2019/12/8,辅助检查免疫学检查,5IU皮内注射，48-72小时观察皮肤硬结直径；5mm为阳性受卡介苗接种影响；重症结核、免疫功能缺陷或抑制者,检测全血中结核菌特异性抗原ESAT-6和CFP-10刺激体内T淋巴细胞所产生的干扰素水平判断机体是否存在结核菌感染,敏感性、特异性均不高,指征：痰菌（）且临床和线均不典型，但又不能除外肺结核时；需要除外肺癌等其他疾病时。标本采集:1）抽吸物或灌洗液2）活检：支气管镜下新生物钳取或TBNB、TBLB、TBCB、淋巴结活检、肺穿剌标本、肺切除标本、胸腔镜活检。,辅助检查支气管镜检查与组织活检等,有条件的医疗机构进行,2019/12/8,鉴别诊断,肺炎COPD支气管扩张肺癌肺脓肿纵隔和肺门病变其他发热性疾病,25,周XX，男，61岁主诉：咳嗽3月，偶尔痰中带血。吸烟40多年，40支/日。查体：无阳性发现。辅助检查：肺部阴影,病例一,肺炎？肺结核？肺癌？,痰抗酸染色(+),病例二、男/67y,男，67岁咳嗽胸痛2月，发热1月于2018-12-3入院。体温最高39度，伴盗汗、纳差，体重下降2.5kg。哌拉西林舒巴坦治疗12天肺部阴影增多。T-spot(+)，结核抗体、PPD(-)查体：右下肺呼吸音消失，右下胸手术瘢痕既往史：4年前肺癌术后(鳞/腺癌,T3N0M0IIb期),化疗4周期入院诊断：肺结核？肺癌复发伴感染？,26,诊断：肺炎？肺结核？肺癌复发？,支持肺结核依据：67y男性，起病缓，病程2月；咳嗽、胸痛2月，间断发热1月；伴盗汗、纳差、体重下降；哌拉西林舒巴坦抗感染12天无效；右下肺呼吸音消失、无罗音WBC6.6，T-spot（+）不支持点：PPD(-)、结核抗体(-)下一步：痰培养、痰查TB/Ca细胞、支气管镜,28,2018-12-10,X-pert/MTB：+夹层杯抗酸染色：+,2018-12-7,需要治疗的肺结核：,各种类型的活动性肺结核痰菌阴性结核菌素试验阴性结核抗体阴性,不需要治疗的肺结核：陈旧结核(钙化、纤维条索、结核球,四、肺结核的治疗,1.化学治疗原则:早期疗效最佳联合防止耐药，提高疗效适量最佳疗效,最少副作用规律防止耐药全程避免复发,肺结核治疗,2019/12/8,2、治疗药物,3、治疗方案,初治肺结核：2HRZE/4HR复治肺结核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HR,中华人民共和国卫生部肺结核门诊诊疗规范（2012年版）,中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南（2001年版）,初治肺结核：2HRZE/4HR复治肺结核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HR,WHO结核病治疗指南（2010年，第四版）,初治肺结核：2HRZE/4HR，2HRZE/6HE，2HRZR/4HRE（INH高耐药区）复治肺结核：2HRZES/1HRZE/5HRE,2019/12/8,3、推荐治疗方案,1）结核性胸膜炎、血行播散性肺结核可适当延长疗程，强化期3个月，总疗程9-12个月。（2）抗结核治疗中需密切观察抗结核药物的毒副反应，必要时需调整抗结核治疗方案。,2019/12/8,症状及其他治疗,2019/12/8,五、随访与管理疗效评估、不良反应观察与处理,A,症状改善影像学提示胸部病灶减少或消失痰菌阴转,B,肝肾功、凝血、过敏、听力等副反应高发期（用药第一个月）,C,停药可疑药物及时调正方案积极对症治疗,2019/12/8,发生率：印度8%10%，美国1%,中国2.5%药物：吡嗪酰胺、利福平、异烟肼、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸危险因素：高龄、酗酒、肝炎乙丙、营养不良、HIV、遗传易感因素出现时机：多数在用药5d2月，特异质反应5d之内表现：无症状肝酶增高肝炎肝衰竭处理：停药/减药/换药+保肝，每周复查肝功能预防：高危因素前2月每1-2W监测肝功能,抗结核药物相关性肝损害,2019/12/8,疗效评估,基层医院在肺结核防治中作用,结核病定点专科或综合医院：技术平台：诊断手段多重症综合救治能力：呼吸支持、气道/血管介入等多学科联合：综合治疗更有优势基层医院：初诊疑诊肺结核推荐定点专科医院转诊追踪管理（疑诊/确诊）高危人群筛查,三、,患者管理信息化,WHO出版的“终止结核病策略的数字健康”文件，提倡将信息化技术用于结核病患者的服药(eDOT)、登记报告和监测,基层肺结核患者的综合管理,肺结核门诊诊疗规范定点医院,结核、耐药结核、耐多药结核定点单位,1.非结核病定点医疗机构确诊的肺结核：当地结核病定点医疗机构治疗2.定点医疗机构确诊肺结核：确诊机构、居住地定点医疗机构继续治疗3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗:存在较重合并症或并发症者;出现较重不良反应，需要住院进一步处理者;需要有创操作(如活检)或手术者;合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者;其他情况需要住院者,治疗地点的选择,肺结核门诊诊疗规范定点医院,1.登记单位：结核病防治机构、卫生行政部门指定的定点医疗机构。2.登记对象：活动性肺结核其他肺外结核患者此外,下列患者也应进行重新登记:(1)结防机构已登记,中断治疗2个月后重新返回治疗的肺结核患者;(2)初治失败的肺结核患者;(3)涂阴转涂阳的肺结核患者;(4)结防机构登记的复发肺结核患者,结核病患者登记,肺结核门诊诊疗规范定点医院,转诊指征,治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭,存在较严重的合并症或并发症,转诊,治疗中出现明显不良反应者、抗结核疗效不佳者,临床疑似肺结核者、痰涂片抗酸染色阳性,普通转诊,紧急转诊,1、确诊及疑似病人：乙类传染病疫情报告卡。2、肺结核病人转诊单：一式三联，患者一联，其余两联交防保站进行登记报告，及时将病人转诊至县结核病防治所确诊，非结核定点医疗机构门诊不得开抗肺结核药处方。3、遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应转到县级及以上医院传染科积极抢救，待病情稳定病人出院后，传染科要将病人要及时转诊到县结防所继续治疗管理。4、要求报告率达100