危重病例讨论.doc

2016-04-06 11:10 出院小结危重病例讨论记录姓名：鞠秀平 性别：女 年龄：53岁 科室：脑病科 住院号：079501诊断：脑出血急性期讨论时间：2016-04-06 110 讨论地点：脑病科医生办公室主持人：马奎军（科主任） 记录医师：凡启涛参加讨论人员及职称：马奎军副主任医师 江胜主治医师 何道胜主治医师 李标主治医师 凡启涛主治医师 王之利住院医师 李春香住院总 董红梅护士长 病情简介：患者鞠秀平，性别女，因“右侧肢体活动不利伴言语不清4小时余”于2016-03-24 12:02入院。4小时余前情绪激动后突发右侧肢体活动不利伴言语不清，在家休息症状不能缓解，到三分院查头颅CT示：左侧基底节区出血灶，为求系统诊治随来我院，门诊拟“脑出血急性期”收住我科。病程中有头痛、头晕症状，无恶心、呕吐，无一过性晕厥及肢体抽搐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠一般。一般健康状况一般，有高血压病病史3年余，慢性胃炎病史10余年，否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等疾病史，预防接种史不详。神清，言语含糊；双侧额纹对称；双眼活动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜反射存在；双侧鼻唇沟对称，口角左歪，伸舌右偏。四肢无畸形，右侧肢体肌力3级，肌张力低，肌腱反射（+）；右侧Babinski征及Chaddock征（+）；双侧痛触觉对称；指鼻试验（-）；跟膝胫试验（-）；闭目难立试验未做。辅助检查：头颅CT（2016-03-24 三分院）示：左侧基底节区出血灶。心电图示：窦性心律，大致正常。入院后诊断为：1.脑出血（急性期）2.高血压病 3.慢性胃炎 4.肺部感染 患者入院，完善相关检查，明确诊断后给予控制血压，脱水降颅压，活化脑细胞，抑酸护胃，抗感染，止咳化痰，同时配合针灸理疗等治疗。疗效尚可，现患者右侧肢体活动不利及言语不清明显好转，头痛、头晕不明显，偶有咳嗽、少痰，反酸、腹胀亦好转，血压控制尚可，右侧肢体肌力5-级。具体讨论意见：李春香住院医师：患者为老年女性男性，既往高血压病史多年，未规律服药，此次突然发病，结合头CT等相关检查，诊断左侧背侧丘脑出血；高血压病；2-型糖尿病明确。治疗及时，出血量较少，故预后较好。孟玉主治医师；中风病机分析如下；中风的形成虽有内伤，劳欲，饮食不节，情志所伤等上述各种原因，但其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。素问.脉要精微论说：“头者，精明之府。”李时珍在本草纲目中亦指出脑为“元神之府”。“精明”，“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可以认为神明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要为风，火，痰、瘀，其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风，或五志化火动风。脾失健运，痰浊内生，或火热炼液为痰。暴怒血菀于上，或气虚无力推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相煽，痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现昏仆、失语等症状。病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可留后遗症。由于病位浅深、病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。轻者中经络，重者中脏腑。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍；若风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑重证，络损血溢。瘀阻脑络，而致卒然昏倒，不省人事。因邪正虚实的不同，而有闭脱之分及由闭转脱的演变，闭证之中腑者，因肝阳暴亢或痰热腑实，风痰上扰，见僻不遂，神志欠清，大便不通；中脏者，风阳痰火内闭神窍，脑络瘀阻，则见昏仆，不省人事，肢体拘急等闭证。因于痰火瘀热者，为阳闭；因于痰浊瘀阻者为阴闭。若风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证，表现为口开目合，手撒肢冷，气息微弱等虚脱症状。由此可见，中风的发生，病机虽然复杂，但归纳起来不外虚(阴虚、血虚)，火(肝火，心火)，风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)，气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端。李标主治医师：谈调控血压方面如下；脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（ 1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（ 2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。（ 3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。马奎军副主任医师总结如下；（ 1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。（ 2）根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血 30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血：易形成脑疝，出血量 10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形