宽QRS心动过速鉴别诊断.ppt

宽QRS心动过速的鉴别诊断,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结,宽QRS心动过速的定义、分类,定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态左束支阻滞（LBBB）形态指QRS120ms、V1导联QRS终末以负相波为主右束支阻滞（RBBB）形态指QRS120ms、V1导联QRS终末以正相波为主分类室速室上速伴差传室上速经旁路前传其他（低钾/药物）,宽QRS心动过速的机制,正常传导SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传室速,QRS相对较窄间隔起源心脏传导系统参与QRS更宽非间隔部起源更多心肌细胞间传导,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结,宽QRS诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32（AnnInternMed,1988,109:905-912）实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80以上根据血流动力学情况做出臆测诊断（Moradyetal.JAMA,2019,254:2790-2792）,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结,病史的价值,作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速VT的可能性为98MI在先，宽QRS心动过速在后100VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大,AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结,体检的重点,寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤显现VT的室房传导,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结,ECG的一般性分析-1,重点是寻找室房分离（VT时占6075）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG（“风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联,ECG长条记录有助于发现VA分离,VA呈2：1传导VT,VT时的心室夺获和室性融和波,FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.,VT(E),融和波（F）,夺获（C）,心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VT,ECG的一般性分析-2,胸前导联同向性的价值,旁路的插入部位？,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT,胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,V1的“标准”形态,LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659,如窦律无预激，多较困难（aDiagnosticchallenge）Antunes等提出3步除外经旁路前传SVT的流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者1.V4-6的QRS主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）2.V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3.QRS波群多于P波VT预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极快（220bpm）/QRS更宽（140ms）/绝对不整（乱）,AntunesE,etal.PACE,1994,17:1515-1523,室上速伴旁路前传与室速的鉴别,房颤伴旁路前传,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速总结,约占所有室速的10右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT）左室特发室速多起源于左室间隔面,特发性室速的特殊心电图表现,右室右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT）胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态以上两条确诊流出道起源的室速I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部,LBBB+II/III/aVF高尖流出道VT,起源于右室流出道的VT,起源于左室流出道的特发性VT,左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征,起源于His-Purkinje系统的左后分支区域V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6R/S100ms,宽QRS心动过速鉴别：总结（1）,+V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性单向波V