乳突根治术ppt课件

乳突根治术,1,耳的解剖,2,3,4,乳突轮廓化,要求：术腔内的气房及病灶均已彻底清除，天盖及乙状窦骨板薄而平整，陶特曼三角区、二腹肌嵴及半规管隆凸等轮廓分明，清晰可见。,5,面神经隐窝,6,半规管,7,半规管,8,手术目的,清病灶，求干耳彻底清除中耳乳突内病变组织，形成永久的术腔，同时行外耳道成形术或耳甲腔成形术，使术腔通风引流。,9,术后,术后听力下降5060db改良根治术乳突根治并鼓室成形术,10,适应证,1胆脂瘤型中耳炎或保守治疗无效的骨疡型中耳炎，合并全聋或接近全聋者。2非良性中耳炎病变广泛，术中不能确保完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓管完全闭锁。3非良性中耳炎引起颅内颅外并发症4结核性中耳炎5局限于中耳的肿瘤,11,术前准备,1备皮剃净耳周57cm范围内的毛发，局部碘酒消毒。植皮者大腿内侧植皮处消毒包扎2全麻术前6h禁食；局麻术前30肌注阿托品（0.5mg），鲁米那（0.1）,12,体位,平仰卧位，患耳朝上。头两侧以沙袋固定,13,麻醉,全身麻醉小儿或不合作者局部麻醉,14,局部麻醉,神经阻滞麻醉利多卡因切口浸润麻醉0.51ml鼓室粘膜表面麻醉不宜过多,15,神经阻滞麻醉,1外耳道前壁骨与软骨交界处12ml耳颞神经外耳道支,2耳轮脚前、外耳道口上方约3cm处皮下及骨膜下注射3ml耳颞神经耳前支,16,神经阻滞麻醉,3外耳道后、上、下壁骨于软骨交界处各12ml迷走神经耳支,17,神经阻滞麻醉,4耳廓后上、中、下扇形注射耳大神经、枕小神经,18,操作步骤一：切口,常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，颧突后根，认清外耳道上嵴、筛区、鼓乳缝、鼓鳞裂。,19,20,耳后切口,21,步骤二:开放鼓窦、乳突腔,鼓窦进路：多适用于乳突气化良好，乳突骨质有广泛破坏者。,22,寻找和磨开鼓窦的三标志,1筛区2外耳道上嵴3外耳道后上三角区,23,术时先用大号圆形切削钻磨去乳突表面骨皮质，上起颞线，下至乳突尖，前达骨性外耳道后壁，暴露乳突浅层气房。在磨区外耳道上三角区的气房，寻找并开放鼓窦。,24,注意事项：,1.磨的方向与外耳道后壁平行；3.如磨骨的位置太高，或颅中窝下垂，可误伤天盖甚至硬脑膜；,2.在钝头探针的指引下磨；4.若乙状窦前移或磨的方向偏后，可发生大出血。,25,26,开放乳突气房，清除病变,鼓窦开放后，在探针指引下，逐步向下开放乳突气房，清除病灶，包括肉芽、坏死组织、胆脂瘤及病变粘膜，直达乳突尖。确认二腹肌嵴，注意嵴前的面神经，嵴后的乙状窦、颈静脉球骨板。,27,开放乳突气房，清除病变,乳突尖气房及病变组织清除后，再向后磨除乙状窦板周围、向上磨天盖下方及迷路周围的气房。,仔细刮除陶特曼三角区的气房（由乙状窦、岩上窦、骨迷路三者为界组成的三角区，上界：岩部上缘；前界：后半规管；后下界：乙状窦板内缘）,28,29,断桥,用小号切削钻由后向前磨去鼓窦入口及上鼓室外侧壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室盖、鼓窦盖形成一连续而平整的骨板。,乳突轮廓化后，鼓室与鼓窦乳突腔之间由外耳道后壁上部及上鼓室外侧壁所分隔。,30,断桥,在磨除上鼓室外侧壁的同时，用金刚钻由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一条细而窄的、横跨于骨切迹上方的“骨桥”，然后磨断“骨桥”。断桥时忌用力过猛，忌钻头滑落。断桥后，其前上方近上鼓室前壁的断端叫前拱拄，后下方连外耳道后壁之断端叫后拱拄。,31,32,步骤三：磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口,1骨质易出血时停止磨削。2熟悉该区各解剖结构，磨前先找到外半规管凸和砧骨窝，磨面神经嵴内侧时不低于此两标志。,3磨的方向与面神经垂直段行走的方向一致，由外至内，层层磨去骨质。,33,注意事项,4牢固握执转柄，磨骨时方向不能偏移或滑脱。5术时在面神经管和鼓室段上方置一棉条。,6在不损伤面神经的前提下，面神经嵴磨得越低越好。,34,清除鼓窦入口的病变组织,磨去鼓窦入口部分骨质，扩大骨窦入口，清除其中的病变，保证鼓室的引流。乳突轮廓化,35,步骤四：清除病变组织,鼓室、鼓窦、乳突腔的病变组织是否被彻底清除是关系手术成败的重要步骤。须在显微镜下仔细辨认鼓室内结构及隐窝，清除除镫骨以外的残留听骨。尤其注意：1，肉芽包埋残存听骨；2卵圆窗和镫骨处肉芽；3面神经隐窝和鼓室窦的病灶；4，面神经管处肉芽。,36,胆脂瘤包囊可不予清除的四情况,1，包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连。2，迷路瘘管上覆盖的包囊。3，覆盖于面神经鞘膜上的胆脂瘤包囊。4，胆脂瘤侵犯卵圆窗，镫骨，或镫骨足板被胆脂瘤包囊覆盖。,37,38,39,40,步骤五：作外耳道皮瓣,将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下方的皮瓣，修剪其皮下组织，切除外耳道软骨，然后从后下方翻转，铺盖于乳突腔内。,41,操作步骤六:耳甲腔成形术,从耳内切口的外耳道切口处，用小剪刀将耳甲腔软骨与其两面的软骨膜分离，切除一块半月形软骨，然后将耳甲腔皮肤游离缘作12条横行切口，形成23个小皮瓣，向内贴于乳突腔内。,42,操作步骤七：填碘仿，缝切口,用生理盐水冲洗术腔，以23cm长的碘仿纱条将术腔完全填塞压迫，固定皮瓣，直达外耳道口，缝合切口。,43,并发症,1出血2面瘫3脑脊液漏,44,面瘫,45,面瘫的预防,对面神经管周围进行操作时务必注意:需背离面神经方向而不是朝着面神经方向操作(这只有使用电钻才能做到);需沿着面神经行径平行方向而不是垂直方向进行操作。,面神经骨管周边尤其是前庭窗上方的“肉芽”切忌钳挟、搔刮,千万不要将来自面神经的肉芽误作中耳肉芽而钳除。,46,面瘫的预防,扩大鼓窦入口或断桥时应先将上鼓室的外侧壁磨平或凿平,然后再向后磨面神经嵴处,若使用凿子切忌发生大块骨折。面神经嵴的“低平”不应低于水平半规管隆突。手术损伤较常发生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或与膝状神经节交界处,在处理上鼓室与鼓膜张肌腱处病变时应注意切勿损伤膝状窝、匙状突骨质,以免累及该段神经。,47,面瘫的预防,手术自始至终应保持术野干净清晰,故应用肾上腺素棉片彻底止血,看清面神经行走结构,最好使用双极电凝,保持镜下操作。另一方面若发现面神经裸露或面神经骨质缺损时,应尽量