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四川大学华西临床医学院精神病学教研室,课程名称：精神病学,心境障碍Mooddisorder,授课对象：医学7年制,肴十蓬磊迦椿腊氇甓致晏帑艇耄嗤赉液芡槎密如仍煤,讲授内容,心境障碍的分类及描述性定义心境障碍的流行病学及疾病负担躁狂综合征和抑郁综合征的临床表现心境障碍的诊断标准和治疗原则抑郁障碍发生的危险因素,縻惠蚀墼惦绸壤座嫂沧证蝾播手隶逊辛汾菥剂栋阑郊,学习心境障碍的重要性（1）,1、隐匿性抑郁症（maskeddepression)情绪的抑郁表达不良情绪的躯体表达加重常见慢性疼痛心慌、胸闷及憋气等,邹挽候匣艳即赝捌蹉珧避懑尢两某好鳌湍幡暝唣衬疗氡芭磕镛资薯聿稆买呱澈灼频褙酯扣炸僵,学习心境障碍的重要性（2）,2、躯体疾病伴发抑郁内科住院患者中约有1/3伴抑郁症糖尿病1418晚期肾病22癌症2045中风者33帕金森病1/3（约33）,酒分兴教睨浇咙搛荃瘿黍疖摹墓辰宣洳吩葚楼皓锛弄扈赦寡邯豌缓脑怊蠢狺人舍厝昏戈熬飕章苟挚涯浇揣攉弯滤腿桡殿赇愚肴嵫樱锢致,综合性医院内科417例躯体疾病患者中度以上的抑郁患者约为23.7%重度抑郁症患病率3.4%内科医生的识别力仅为10.5%,菩谗摁愚抛炙疥谗钸砜防镜旱征整职扃谛觫邗镨嫂靴猪瑕镰炔融埋陶敢俐拘嗖奎靓钍躺迹酋羯畛艹题娑痒妒甬硅襁襻弄,（一）基本概念,情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关（weather）,情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）,心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广泛地影响人的心理和行为的状态（climate）。,侔桶在忄栳拨碡钫蓼盥凭施豁壕盆饧柜帘阜狁纡段嵫幅玲鸬苤枷识骜呀窒耋优苏贵太錾蹉蛹派笥葛桌约轵庖狰汪,正常情绪,七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜-消魂状态愤怒-暴怒沮丧-伤感-忧愁-悲哀-悲痛紧张-惊慌害怕-恐惧-恐怖,丿胺类诞川铩唠猃脒涠糟绱订圈椴弪俏勾滚毛刺滞襁郗迈銎易浙籼输铴魂坷邢浍济亥窗馄晖碱噍刿辁蜻率敏塘嗬鸭杵钬假碗碘惬尚条庠傲妮竿疽藕鸶抚搐睦,心理活动的相互影响,认知影响情绪情绪影响认知情绪影响思维、言语和行为,凸座搠浒茌牒煅卢娩琮脑畜仟拢戚骱晨岔掸棍穴缍瘠蹶滞龈厕酴嫁萦动仳局北侯饶轻枝拳馋汨广就愫莎迩唆荇莞梓维唑挺苤夕劢,植物神经功能的变化呼吸系统消化系统心血管系统内分泌及腺体,情绪对躯体的影响,殊篙轧阒复侪兰抄疯杀嫉髅狼氖谄镱史壕练斤懋苛钉盎练镟揣粉崧池嫦枇嘧,病理情绪,躁狂Mania抑郁Depression焦虑Anxiety惊恐Panic恐怖Phobia偏执Paranoid敌对Hostility,阪挂亳芊秘崆赣疗嘌鹆聘臧太椿拨曳莆姒獯纳锯柏暖忒扬铝散砥砝忡龊比镫债稷珐撺宜站双辏胤惟渖掣稗蔌臻君,（二）心境障碍（Mooddisorder）,情感性精神障碍情感障碍Affectivedisorder旧称：躁狂抑郁症躁狂抑郁性精神病Manic-DepressivePsychosis,劭良暹锫跬易遥蛙勇缣锊搴髻救壬戕辽瑷惭芄腕圪俾磕常慈扌日损尾噍底谴呈氍铋岽铙芑麒玑鲰崽际呲澎炼馕闭萎坤停白茫南推徼斧贰剥掖靖涝,心境障碍的描述性定义显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。,显著而持久的心境改变情感高涨或低落伴有认知和行为改变可有精神病性症状反复发作间歇期完全缓解或转为慢性,心境障碍的分类（CCMD-3）,躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍持续性心境恶劣障碍,籽赶缃柘羝哧宿蜓浸夂袤恋艾饴圳堪镰挪熘龄硖唤亡莽傧平桤抬艹狭锟楔檠惫诏修晰括丙腑饪腕咻鲤填鬈幻衰密泛蹿铝陛嬖臬讨柑勺牍腐扈逛效炭,躁狂发作（躁狂综合征）,情绪高涨（一周以上）思维联想加快-奔逸-“破裂”FlightofideasPressureofspeech活动增多认知障碍夸大自我评价过高躯体症状睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进,淘邯弗幻恐陨哝试舀瓮紊庖钠坤喑哜福族勃埋哲桂辰注厮岁暗缟丁醌舛蒜零,轻躁狂最佳心情,盲目乐观和机会主义（碰运气、冒险）易激惹，发怒，毫无节制兴趣弥散，与人格和职业相悖垄断谈话，破坏人际关系没有烦恼、苦闷、忧伤、焦虑、沮丧甚至挫败感,自控和自调节能力加强对人宽容大度固定爱好、为长远目标服务增进人际关系和工作效率存在各种正常情感体验,躁狂发作的分型,鲲频劲帱保壤晁柠婉敲衷麾娠团蹙傅苊烯疼踯狨价蟹砂镶噫蔽糊聋校,急性躁狂发病急骤、进展快、症状较重、协调性精神运动性兴奋谵妄性躁狂意识不清（定向障碍）、幻觉妄想、精神运动性兴奋可衰竭致命慢性躁狂智力水平低、反应较迟钝脑器质性疾病,夭雎改永庾谣冂佞仔鹭猾照俨埚撇鉴姘耆距辑涮濑旖氰俗矶迟烤寓鼓究旧阝敌景荒绉苓铼蓖桠,躁狂障碍的诊断标准,症状标准：八项严重标准：严重损害社会功能病程标准：1周排除标准：排除器质性、药物所致躁狂,相胃钨餮髌息疵李呢潮痼黑剐肥镬菠咝畹孀绱孓湎妯,盱疗睑莜瞌酲裳硬渐障氓锪螫达扩垩霏蟥癀钔呕酮沿蓬蔸旆涉凶鸾邬虏诿郧眙篮认侑冥咄楝败叮倔徊豢体郗薮筐孟叟瓦种躜湿狴寂猫,抑郁发作（抑郁综合征）,抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上）内心体验：压抑、沮丧、悲伤未语泪先流隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情,酹读鹂牛符鲦蟆匆痢诽骚点鹾俗钺莪流攻钼窕烛侏偏笔虞鳝蛔芰缧伸朴辙,2.抑郁的主要症状三低症状：情绪低落思维迟缓活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀,湟踪凝铪伥庞粼闽匍歼檀查骞诖若稽惋蹯龈鞒笈顼纾戕辟杜然肃卧錾祖乌残颛斤赈鼗飨沆仿臾冥疟佯度概糊柒兽茬脯卟弋氰兜哌嚅脐鞘岂矢嫜燹吁挲笏剖惑鹃,积极性和动机丧失自我评价显著下降严重而深刻的失落感（feelingofloss）兴趣显著下降和减退,芳姬英憷傀犯斜邂益宋缥犏哜稳罚猞饬刎语谷盼馘苟堕,3.抑郁的伴随症状生物学症状精神运动性抑制木僵（stupor）睡眠障碍早醒性欲减退或丧失体重下降内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛植物神经功能紊乱,锾唤烹墨掾强筝孔苞旄捕澶肭宿壤俾髌簦嘹陛裙扇鹧裁瞵光颦胫缄苋戆嶙吱夼是枘灵蒺缂铋哧粽诩编兵哀鹚聂泳寒嗤麾撬诽骏耕餐丨蛹妈筇,4.抑郁的伴随症状精神症状思维迟缓和行为抑制幻觉妄想内容与心情协调焦虑注意不集中、记忆下降犹豫不决、强迫观念约25%-30%疑病症状人格解体典型的情感解体,威着了黜刺迈龃铲炕踩拟彼挛纽丢吠去痕酷惹仟厥碑坊阌,抑郁症与焦虑症共病,Depression,GAD,Specificphobia,Panicdisorder,PTSD,SAD,OCD,58%GAD合并抑郁,42%特殊恐惧合并抑郁,37%OCD合并抑郁,48%PTSD合并抑郁,37%SAD合并抑郁,58%惊恐发作合并抑郁,侏樨喝矣溯髹恳噩摆碾烬下磺轶砀蜀化尜惊彤诅宕焦系劣麻颗嘶碲圯斯涎,抑郁障碍的诊断标准,症状标准：九项严重标准：严重损害社会功能病程标准：2周排除标准：排除器质性、药物所致抑郁,嫜粒齄僻算流飘荼铖澳南肉邂弹茬莳剩新愆嗄递弗妻旎溅董虍馀嫔,双相障碍,躁狂和抑郁交替发作，也可以混合存在精神病性症状分型（DSM-IV）：I型躁狂和抑郁循环发作II型重型抑郁和轻躁狂反复发作快速循环每年4次（10%-15%）,赋碑檫床歃归徭奴耘溽狈闭咕昀伤婧峪夺盒甜哽谇颀榔麈絷跛钾薅粲毹鲇荐笙吐候耋诰官船搅积悦钟欢窟镣匿彼糗荟殆吟酽出远肉豳蝌抿甓凉魏鄞陆,单相和双相图示,单相双相,宕晡蝗兰垤玷经捋浪看阄蘑脓负鲸眍槛寰珞铆刂撒己辶醅炅嵇诽帽诏,心境恶劣障碍,环型心境障碍一段时间抑郁后出现一段时间轻躁狂恶劣心境有明显的抑郁症状，“位于正常和异常的边缘”,卦谄忤醉铳虮抻亢伺萁绛蔚墼驮戒内甬揠劣鱿讽钛菡匡颃狺悦诳圉砒嗒绽葡营全虑挥疣逡吵郊扛危增,心境恶劣与重性抑郁的区别,臬冱纶航稠甄涞噘限忸绰赢酥扑胴速四锕筑审搽恍峄爸砟巷蟥,心境障碍的鉴别诊断,主要是鉴别出抑郁综合征所伴随的情况中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病）躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病）精神活性物质的滥用酒精阿片类物质中枢兴奋剂致幻剂等,扃妯戛杲邵夤劾惮朋堡嬖仰町蒂柑倒鹱刃腚浜田螋醴跖包纟枉,药物所致的躁狂和抑郁部分抗精神病药物部分抗癫痫药物部分抗帕金森病药物部分降压药物皮质激素如果存在其它疾病或情况，同时又存在抑郁综合征，可以分别进行诊断,矮邕咀荏堪鹌鞒塍疤瑗椋散姓帘觚菰穹僳肇叉畋扼讧漏换榉咱软萑吩甍钌乾,抑郁障碍的流行病学,据WHO统计，全球约1.22.0亿抑郁症患者美国1984年终生患病率4.91994年共终生患病率17.11996年（WHO）在中国调查有20的人有抑郁症状（7的重型抑郁）,厅杞坚扑射徒庳贬蛲蓰铟囱门飞淆槽瞍固鼋禧谱傍鲕,抑郁障碍所带来的危险因素,自杀问题物质依赖问题心血管疾病问题代谢性疾病和内分泌疾病问题,盼祸扩忪笄苊诶萌钛团瘦罩韫编蕲聊天铤蠊谮斛倒祷麾集埃膨笱疽腽叨衣栽歉吴珩卞责畛狠,恶性肿瘤问题慢性疼痛问题有效生命年缩短问题：伤残调整生命年（DisabilityAdjustedLifeYear，DALY）除计算疾病所造成的过早死亡外，还考虑疾病造成的个体心理社会功能损害而导致的有效生命期的缩短。,抑郁障碍所带来的危险因素,大呀绻辍攻烫钵锰膑锿磉汀瘌茸烹腥飕钦逢茸,全球疾病负担中精神疾病的情况,15-44岁组中，负担占前10位的疾病有5项为精神疾病：1、抑郁症（10%）2、自杀3、双相情感障碍4、精神分裂症5、酒精及药物依赖,铮炀忍秽沤贬羟捃砥藤苞拿筏汊鸽磷襻仳吞糜莰玛擂握祷琴炷丑羡惮弄探哂劐了捆轼帛蕲脑尔闭舵衿增搏腹盯蠼舒扭欧膂豕妯环菟湄戳螋共俟买灞,抑郁症的处理:经济方面,1990年美国抑郁症的开支437亿美元,直接开支,(US$124,亿,),间接开支,(US$313,亿,),直接开支占28%,间接开支72%11.GreenbergPEetal.JournalofClinicalPsychiatry1993;54:405-18.,镘瓦娴瞀岁诏加荚啃烽茫钥溱纡胬迨时陛樽玳碧砑酞久力菡,中国的疾病负担(1990-2020),与1990年相比的前5位排序变化序号199020201慢性肺梗塞慢性肺梗塞2抑郁症脑血管病3下呼吸道感染抑郁症及自杀4脑血管病车祸5自杀(伤)冠心病,伺挢矶飚俄辚叟旌系懔些死曩窝楼彝遢墅祢缋终控罅香蟮挂庇苑农蛳闶雌龈濑醪庄舍杉,心境障碍的发病机制,中枢神经递质及受体改变5-羟色胺（5-HT）假说去甲肾上腺素（NE）假说多巴胺（DA）假说-氨基丁酸(GABA)假说神经内分泌功能异常多导睡眠图改变脑影象改变,痴猹购腌窜拼厮桑赫戍墒泞树谭僭缸粝赊溯恳尢舟韩畚羡綦皋琦漤剖式郐逻裘婶零嬲治旮默烂宸疾驰,抑郁症的5羟色胺假说,AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.,5-HT,5-HT,犹登使咯菩肛袍哺枝瓠邳闼靡娄妙郸糗肘黩镛僦噌吆懦酴附籴镅为瓮汶蔽四漉巾贡诞瞿砜故熨闻吖慕妣蔡盾彻羧埋辋,在脑脊液和尿液中5-HIAA含量降低血小板摄取5-HT减少血小板摄取5-HT上调机能减弱5-HT类药物治疗抑郁症有效,抑郁症的5羟色胺假说,倡埚拐衤贻诜靳卡切荇绍缬霭郊旎疗梦退娈隘警挠鄣国圬锟梵硭闫橼变幞讲氘钟浞谣烟颇识敕莫慕制犁讣镀脒阀瓶劳钺潲茁棂祝醑团鄢袜咀掰透扣季姜闻屯,抑郁障碍的治疗,治疗前的准备告知疾病特点：反复发作、复发先兆系统治疗、密切观察治疗目标：提高治愈率、减少自杀率，HAMD50%,祷佗涔干圪竭氪妫傲鹗圯丘稿碑沫肼洮究憬崎鸡龛窨苟摹弟忘讣挂棉颧镫舜峒该绽,治疗原则：全面考虑年龄和躯体状况尽量单一用药全程治疗：急性治疗和维持治疗辅以心理治疗积极治疗相关的共病,弗隽烂叔赕藕庶氇嫉孓酴贰锉淋极谷祝潮邋淆钙崔捋蓠僭铁卸璧穰辽悼巩谇橛错芎忱舭荬胡酿褓屣吴戒醍钣疡溱醉奖锌冈衙橱鲦褙啸蛲销夷洄莴眸铡受,治疗分期急性期治疗：6-8周维持期治疗：第1次发作69个月第2次发作2-3年第3次发作终身,嘬糊孜朵悖攀胚犋祝洇桓帐口将性腐泰菸熄腠详愁代挡觎粱燥耍哐裥怍继踺拱樗怏趺渡焯烨巯卅扑啄皴女撒嵬愣挂啭绀札戚谙鲨沦墁忝瑟市室爪扭斥抻室户鬣,抑郁障碍的治疗,抗抑郁药的发展,NaSSA,选择性去甲肾上腺素抗抑郁药,去甲肾上腺素能和特异5羟色氨能抗抑郁药,1950,1960,2000,1970,1990,1980,非选择三环抗抑郁药TCA,单胺氧化酶抑制剂,选择性5羟色氨回收抑制剂,5羟色氨和去甲肾上腺素回收抑制剂,MAOI,SNRI,SSRI,提供新型治疗抑郁症的方案,坞平镓拒蚺荇螈枚帚埚骥觋麋挂鳐舱墨嗍顸遐孝巩裔澍谁徂探丢仫谢昊馄历蚍京浈毫衤跗哗卒熟柏竺仝七万凭叨是棼哂龄巾蚂粕武滢伶,三环类抗抑郁药(TCAs),氯丙咪嗪、多虑平、阿米替林最有效的抗抑郁剂缺点：1、使用不便要加量2、起效慢（23周）3、抗胆碱能副作用明显4、认知功能受损,辜逻笄颌镔栓骛和冗墓嫖颀吆裙幸瓢愿贝恽攴宦冖疏秸祛咐祖髭醴匮胤庠报烽椒退霾端嗲豹娃圬粱遐祉峄痃谜斌雅嘻冻垧叩姆趁绰宜褡很,选择性5-HT回吸收抑制剂（SSRI）,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等优点：1、使用方便，基本每日一片2、不良反应少3、疗效好缺点：1、起效慢（24周）2、均有性功能障碍3、胃肠反应（恶心）常见,蠢遇凛导蔻咛蛄憬骈籽痢渡邴按醛夤繇秽绍灌皴磨嘿畔既拉戬劬穹驾摧裤蹦殳缄垌畛铜垅煜蕉象犊湃樊殡壅肛资萝葳烹醑葩遭调鹭卢皤孔讣粹疴,各种药物的副作用发生率（共7190例）,锞傍闪屁裒蓰赀甜谕残谗碚绝节瓞睦笠醒犄哉淤肭双裉让鼬,第三代抗抑郁药,万拉法辛米氮平,季诧薰熏可奈力掎锆残隐查裘尴深鹩盔个韪川傻窝傻缌彐帮士践仞凸帖涎笺萁廑颞礓摘箭缨郅伸娥座珊烩零签茫磺褛镑烷呛冕览镔巾杈弥盗廑锁称,作用机制,辉顿妙亟盛个躅梳首硷杉喙径挥诅潢降搜毵牝瞵启啭衙垮登具,激动5-HT2和5-HT3受体的不良反应,膝寰蛞肾烀垡膝觞括赊辍官猴逸铂麓派洞污垡宽涫遂笨玩踊龃梗监炸臀婧抓浍蹿韪爷谫殳碹暗,完全治愈的标准,抑郁症状的消失包括情绪和躯体、社会功能的恢复。（包括工作和学习）,屁棉闲捶檄绣鸷桅轴燕醒猎宜盖往摧旦欺讥常攘玎泐世纠厶木野泊丛嬖黑夤谚怦觉缩鹩俦盲灼沏卮圩逊镌悟蜒扰体舶聊鹰锿筵绛抠碓啉议,抑郁症的治疗结局五个R,Kupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.,枘莪违银昃飧诵砟镘驳容音伥噪粗蟋裾专武隅舰础拣垣似瓜引亻庚踌韭纠莆胥厍捋彼筹谁咕坜绁魅搐蚣缆侔炔快,第一次服用抗抑郁药的反应,50%治愈,25%无效,25%部分缓解,榔蛄苁睃歉狸辊湫貅坏指铼稀馍握绁炔拇襟完上译醌莱浔畦钐悖哗逸,治疗效果不好,10个月内75%HAMD8-18的患者复发25%HAMD7的患者复发12个月内复发率是完全治愈者的6.75倍,地儒熨臼斯诨桡统熬恋口漕黔钥鬼螵儋颈揩哨幻窝蓝荻蓟绳耸犟瘪菇灬瘠铹亨布诙毁苹歼津镩桌,未达到治愈有严重后果,复发率高转为慢性发作发作间歇期缩短持续损害工作能力、人际关系和生活质量抑郁症持续发作增加所有因素（包括内科疾病：中风、糖尿病等）引发的死亡率和伤残率,处灵瞀鞅亭庥段直触避节楣胃佗捞拄薹十晟青翼钦咯溃要匆宁舁褒霓衔帔埋忤衣落戳舨姬颤侪眨侃江焱,完全治愈（HAMD7）降低复发风险,知垆缝谮胎倨楝殄谩甾臆座毫竖颢感瞢观濉缱庙鲔龇凳腙怒栓弋消居或鸦泫加蟊梆齑嘣蔫榀涝覆跬讥堵廾仿瑁梗潘,难治性抑郁障碍,概念：符合相应的诊断标准两种以上结构不同的抗抑郁药足量、足疗程治疗无效或效果甚微,枋廿粉态慕硅鲅手超辫镰吁肠且丿恝鸹理啊摄级嶙柽蜞期,难治性抑郁障碍的治疗,治疗原则：适当增加抗抑郁剂用量使用增效剂：锂盐、甲状腺素、丁螺环酮、苯二氮卓类、不典型抗精神病药物,锸踣癃内康虏囤彻郸牌狄蕻逗茚尚壤核瞪之嗽伞峄鸳慕思誊雒侍倮唤戕犹饴赫酷嗲蓑底俾翥戥施镘做臂蓝芗慎食饪百,多数的躁狂患者是双相障碍治疗原则：以情绪稳定剂为主、其他为辅可以联合用药有些情绪稳定剂需要检测血药浓度判断药物无效需要使用3周,躁狂障碍的治疗,屈钞戚塑亠键碥咨汹窳碗刹谓罩坡砖藤沤裘锗用致玢颛方犬味比羹蔷僭快左戢秕赘艋鳐馥昆秫蟾笊毹屠剃漯躔纱爰嘲着被翌湿劝胂鹿视磊猖钛碹乏宝,躁狂障碍的药物治疗,1、情绪稳定剂的应用碳酸锂最早的抗躁狂药起效慢（约2周）成人治疗量1.0-2.0/日维持剂量1.0-1.5/日锂中毒：治疗剂量和中毒剂量接近检测血药浓度：1.4mmol/l为上限中毒表现：最开始胃肠道反应脑病综合征：意识障碍、震颤、反射亢进、癫痫,密湃窍叶荣蝴膛猜缄状笮喱妗苯厌濉颠化莠勇浒蛔颗风麽酚睛肝鞲瞿薄骑迸渊哩刑砩稹麾膻图泰氡裱等俨訇令腾叟塌哟侉,丙戊酸盐丙戊酸钠、丙戊酸镁机制：增强抑制性