临床医学呼吸机相关性肺炎防治.ppt

呼吸机相关性肺炎Ventilator-AssociatedPneumonia（VAP）,N-ICU孙永,防治措施,VAP定义,气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一,中华医学会呼吸病分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（1999年草案）,VAP的流行病学数据,ICU中VAP发病率567，VAP占ICU内所有感染的25%ICU中VAP病死率2450%，MDR感染后则病死率达76%2007年国内文献报道VAP发病率高达44.58%，病死率24.32ICU内超过50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花费约4万美元,KollefMHetal.Chest.2006May;129(5):1210-8.李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志2007年7月，第6卷第4期。,特点：高发病率高死亡率高医疗花费,VAP致病率14(2):121,建议选用直径小的鼻胃管限制镇静剂和镇痛剂的使用注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管、经皮胃造瘘、经皮空肠造瘘,减少胃腔内定植细菌,选择性肠道去污（SDD）：通过口服肠道不吸收的抗生素以清除肠道病原微生物。,与消化道相关控制策略,结果：SDD明显降低了VAP发生率,多中心、随机、安慰剂对照、双盲研究（n=213）,VAP发生率(%),AmJRespirCritCareMedVol2001,SDD会引起耐药G+细菌感染的增加，如MRSA近年来VAP病原学中G+球菌的感染率及其耐药性也日趋增加,JHospInfect1998;39:195-206.,不推荐常规应用SDD,益生菌：能够对宿主的某些疾病状态起治疗或预防作用的单一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以减少它致病菌定植，减少VAP发生率和死亡率,1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖2)改变细胞表面糖基化模式3)促进粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎症反应,Currentgastroenterologyreport2007;9:393-400,益生菌作用机制,作用机制1、3、4使益生菌代替SDD用于预防VAP成为可能。,营养支持,提供充足营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施，早期肠道营养有利于危重病人康复但肠道营养可能增加胃部细菌定植、胃食管返流和误吸若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养,与消化道相关控制策略,半卧位动力翻身床俯卧位,与病人体位相关策略,半卧位,抬高床头30-45o（B）,CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003Drakulovicetal,Lancet1999;354:1851,与病人体位相关策略,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,Lancet1999;354:1851-58,改良式变换体位法(左侧3045半卧位右侧3045,在左右侧位时床头仍抬高30),明显降低机械通气VAP的发生降低机械通气患者肺不张的发生率增加患者的舒适度,动力翻身床,与病人体位相关策略,已有7项临床试验证实，使用翻身床能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。但是，可行性、安全性以及医疗费用等方面的问题可能限制了翻身床的普遍使用。推荐意见：应当考虑使用翻身床,俯卧位,临床研究表明，俯卧位能够减少呼吸机相关性肺炎。但是，临床实施俯卧位可能存在一定的困难。推荐意见：尚无推荐意见。,侧翻身角度：+/-45-55头高-低位交替20-30,ProningBed,PronedPatient,基本原理改变V/Q比例改善氧合降低呼吸功(WOB)促进分泌物排出,问题压痛影响生命体征监测增加护理量,插管途径选择全面检查上颌窦炎气囊压力气管插管的选择声门下分泌物吸引气道内吸引系统气管切开,与人工气道相关策略,插管途径选择,与人工气道相关策略,Holzapfel的研究表明，与经鼻气管内插管相比，经口气管内插管能够减少呼吸机相关性肺炎。而且，其他4项研究也显示，经口气管内插管能够减少鼻窦炎的危险，没有发生鼻窦炎的患者呼吸机相关性肺炎的发病率较低。推荐意见：推荐采用经口气管内插管。气管插管注意事项：快速准确无菌操作尽量避免气道的机械性损伤,全面检查上颌窦炎,与人工气道相关策略,至今仅有1项临床试验显示，对于经鼻气管内插管患者，全面检查上颌窦炎能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但尚无研究支持经口气管内插管时上述策略的效果。推荐意见：尚无推荐意见。,气囊压力,为减少气囊对气管壁的压力及减少上气道分泌物误吸，充气时可采用两种方法最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）气管插管气囊压力应保持在20-25cmH2O主张使用气囊压力测量表监测气囊压力,安全有效,发挥气囊的最佳作用,与人工气道相关策略,气管插管的选择,与人工气道相关策略,建议：声门下吸引气管插管,声门下分泌物吸引,与人工气道相关策略,已有5项临床试验证实，声门下分泌物引流能够减少呼吸机相关性肺炎的危险。为取得更好的成本效益优势，仅在需要长期机械通气的患者可以考虑使用声门下分泌物引流系统。推荐意见：推荐在预期机械通气时间超过72小时的患者使用声门下分泌物引流系统,SSD和Non-SSD两组患者VAP发生情况,中结呼2000,23(8):472,建议：定期（每小时）作声门下分泌物引流,气道内吸引系统,开放式,与人工气道相关策略,封闭式,双向旋转弯管接头,共有6项临床试验对此进行了研究，结果显示，气管内吸引系统的种类对呼吸机相关性肺炎的发病率没有影响。但是，由于使用密闭吸引系统能够减少患者和医务人员感染的危险，因此，出于安全方面的考虑，建议使用密闭吸引系统。推荐意见：推荐使用气管内密闭吸引系统。,Kollef的研究表明，与每日更换气管内密闭吸引系统相比，不定期更换并不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。不定期更换气管内吸引系统能够降低医疗费用推荐意见：推荐对每位患者更换新的气管内密闭吸引系统，或在有临床指证时进行更换,气道内吸引,如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）,与人工气道相关策略,气道阻力,脉氧,肺部听诊,适时吸痰,反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会,时机,无菌原则、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由浅入深动作轻柔吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤；,气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除（IB）,气管切开应在无菌环境下进行（IB）更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）,气管切开,与人工气道相关策略,4项研究显示，早期或晚期气管切开术对呼吸机相关性肺炎的发病率并无影响。但是，这些研究存在方法学的局限性（包括呼吸机相关性肺炎的定义不明确，以及众多病例存在交叉），而且早期气管切开患者医疗费用较高。推荐意见：尚无推荐意见。,避免频繁更换呼吸机管路,机械通气相关策略,同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（IA）不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）,Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸机管路更换频率不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。另外，减少管路更换能够节约医疗费用。推荐意见：推荐每名患者使用新的呼吸机管路，如果管路变脏或受损，则应及时更换，但不应常规定期更换呼吸机管路。,气道湿化湿化器种类,12项2级临床试验显示，采用湿热交换器或加热湿化器进行气道湿化，呼吸机相关性肺炎的发病率并无差异。推荐意见：尚无推荐意见。,机械通气相关策略,不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）,湿化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）,气道湿化湿化器更换频率,Davis和Thomachot的研究证实，每日更换湿热交换器与每57天更换相比，呼吸机相关性肺炎的发病率轻度降低。同时，减少湿化器更换频率可以降低医疗费用。推荐意见：推荐每57天更换湿热交换器，或在有临床指证时进行更换。,机械通气相关策略,联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）,机械通气相关策略,冷凝水,同一病人在不同时间使用小容量给药雾化器，需要消毒和无菌水淋洗或仅作干燥（IB）；作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB）避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）,机械通气相关策略,雾化器,Lorente的研究表明，使用细菌过滤器并不影响呼吸机相关性肺炎的发病率、ICU住院日或机械通气时间，而且病死率有升高的趋势。推荐意见：不推荐使用细菌过滤器（IB）,机械通气相关策略,细菌过滤器,避免过度镇静,机械通气相关策略,根据镇静水平来调整镇静剂的剂量。,每日间断唤醒,机械通气相关策略,每日间断唤醒,每日间断唤醒,镇静休假：“每天唤醒”计划，是指对心肺功能稳定的患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生VAP的风险研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均日数由7.3d降到4.9d,评估拔管可能,机械通气相关策略,每日间断唤醒,每日间断唤醒,每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。,拔管前，应先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试验（A级）执行时要密切观察患者，以防意外。,撤机筛选试验,导致机械通气的病因好转或祛除氧合指标：Pao2/Fio2150300mmHg，PEEP58cmH2o,Fio20.4;PH大于7.25血流动力学稳定有自主呼吸的能力,意义过早撤机：增加再插管率，可接受的再插管率5%15%，再插管率使患者的VAP增加8倍，死亡风险增加612倍延迟撤机：增加VAP发生率其他部位的感染及并发症的发生率,机械通气临床应用指南（2006）,自主呼吸试验（SBT),目前较准确的3minSBT,包括3minT管试验CPAP5cmH2o/PSV试验浅快指数（RVR)（F/VT)8次/min或4ml/kgSao20.9,3minSBT后，继续自主呼吸30120min，如可耐受则可考虑拔管。文献报道：观察30min与120min的拔管成功率无差异，通过SBT30-120min的患者至少77%可以成功脱机。,呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护,所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB）一次性用品不要重复使用，除非有资料表明物品经再处理后其对病人不具有危险，并且完整性或功能没有变化和有较好的经济价值（IB）,呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）,ICU,ISeeYou!,呼吸机集束干预策略VentilatorBundle,抬高床头镇静休假消化道溃疡的预防深静脉栓塞的预防,深静脉栓塞的预防,危重患者发生深静脉血栓（DVT）及肺栓塞的机率增加，一旦发生会延长机械通气时间及住院时间。目前尚无证据表明DVT预防能直接降低VAP发生但证据表明把预防DVT措施及其他措施一起应用可明显降低VAP发生率,预防措施：弹力袜子下肢顺序加压泵高风险患者，肝素应用,呼吸机集束干预策略VentilatorBundle,世界各医疗机构的ICU都在准备开始或正在执行呼吸机集束干预治疗和护理措施