脑梗死抗凝治疗解读PPT课件.ppt

脑梗死的抗凝治疗指南解读,1,血栓/栓塞是脑梗塞的主要原因,2,动脉粥样硬化性血栓形成机制,溶栓,3,抗凝治疗的历史,ORALAGENTS,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,AC=anticoagulant;DTI=directthrombininhibitor;LMWH=low-molecular-weightheparin.,肝素,低分子肝素,戊聚糖钠,华法林,直接凝血酶抑制剂,4,AHA急性缺血性卒中的早期治疗指南2013版,5,脑梗塞急性期治疗策略（指南推荐）,r-tPA静脉溶栓,预防复发抗血小板防止并发症康复,可能的药物治疗:动（静）脉溶栓/取栓他汀类药物,3-4.5小时,4.5-24小时,24-48小时,风险与获益的权衡脑梗死急性期不推荐抗凝治疗,6,2013AHA指南-急性期抗凝治疗,1.阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确（b类，B级）这些药物应当在临床试验中使用（新建议）2.紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确（b类，B级）。（新建议）3.治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（类，A级）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，A级）。（与以前的指南相同）4.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（类，A级）。（与以前的指南相同）5.不建议在静脉rtPA后24h内开始抗凝治疗（类，B级）。（与以前的指南相同）,7,急性期抗凝治疗临床试验,FISS研究亚裔急性脑梗塞抗凝治疗,研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：20个月内筛选308例患者(年龄80岁，发病48小时)研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察结论：治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖,NEJM，1995;333,1588-1593,在欧洲进行的FISS-bis研究显示，LMWH与安慰剂相比较，未发现减少死亡和生活依赖,8,急性期抗凝治疗临床试验,FISS-tris研究亚裔急性脑梗塞抗凝治疗,研究对象：353例重度颅内大动脉狭窄/闭塞脑梗塞（那屈肝素钙组180例，阿司匹林组173例）年龄160mmHg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。,27,HAS-BLED得到所有更新指南的推荐,和ATRIA评分相比，具有更强的预测性；和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实,ROLDANV,etal.CHEST2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol2012,28,正确使用HAS-BLED评分,评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分3分，应使用低剂量：达比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）,29,卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗,30,目前抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）,31,新型抗凝药物的研发：单靶点（IIaorXa）,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,AdaptedfromBatesBrJHaematol2006,TTP889,TFPI(tifacogin)NAPc2,口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylatedidraparinux,口服达比加群（Dabigatran）,APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123),32,1.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;5.Lopezetal,20106.NCT00781391,新型口服抗凝药物VS.华法林（房颤卒中预防领域）,RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成,33,RELY、ROCKETAF361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.NEnglJMed2011;365(11):981-92.,34,新型口服抗凝药的共同优势,疗效不劣于、甚至优于华法林较华法林显著降低颅内出血的发生率疗效可预测无需监测较少的药物食物相互作用,35,颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林,事件发生率(%),P=0.07,P=0.003,P=0.019,36,CammAJetal.EurHeartJ2012,ESC2012房颤指南：抗凝药物的选择,65岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险,CanadianJournalofCardiology28(2012)125136,39,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷,40,卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗,41,目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。,ESC2012房颤指南:阿司匹林应用支持证据有限,CammAJetal.EurHeartJ2012,42,存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢,华法林存在临床使用局限性,需要剂量调整和监测INR,需要与注射用的抗凝药物重叠使用,关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0,INR,43,CammAJetal.EurHeartJ2012,ESC2012房颤指南:所有新型抗凝药均优先于华法林,44,ESC2012房颤指南对新型抗凝药的推荐,CammAJetal.EurHeartJ2012,45,2012ESC房颤指南：新型抗凝药并无优劣之分,需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。,46,卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗,47,新型抗凝药抗凝活性的“监测”,ThrombHaemost2010;103:34-39.,48,抗凝治疗的几点说明,由华法林换新抗凝药，一定要等INR2.0用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人常规凝血检查不能用来调整剂量或监测安全性，但以下检查可粗略估计药物作用：aPTT用于达比加群作用PT用于利伐沙班作用新抗凝药目前都没有特异拮抗剂,49,卒中风险评估出血