病毒性肝炎 2017医学PPT.ppt

病毒性肝炎viralhepatitis,.,案例,女，32岁，个体食品销售行业，发热，上腹不适，恶心，食欲不振1周，尿色加深2天。查体：体温37.8，全身浅表淋巴结未触及，巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，肝肋下2cm，质软，轻度肝区叩击痛。肾区无叩击痛。双下肢无水肿。既往史：3年前曾因阑尾炎行手术治疗史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认有肝炎、结核传染病史，否认有长期用药史。个人史：经常因业务需要经常在饭馆进餐，否认近1个月到疫区接触史。自述其父亲患肝硬化。,化验：血常规：WBC8.3109/L中性粒细胞74%，RBC3.21012/LHb105g/L，PLT190109/L肝功能：ALT560U/LAST200U/L，总胆红素84mol/L直接胆红素56mol/L肾功能：BUN9.6mmol/L肌酐120mol/L肝炎全项：抗HAVIgM阴性；抗HCV阴性；抗HDVIgM阴性；抗HEVIgM阴性乙肝两对半：HBsAg(+)HBsAb(-)HBcAbIgM(+)HBeAg(+)HBeAb(-)乙肝DNA8105copies/ml,分组讨论的题目,本病例最可能的诊断，黄疸的鉴别诊断？导致肝损害的疾病有哪些？还需要做哪些检查？该病的社会意义是什么？2)病毒性肝炎免疫学指标的临床意义（论述），如何用其分析患者的传染性，病毒携带者的定义？3)病毒性肝炎的发病机制（简述）与临床表现，及诊断依据？4)病毒性肝炎的传播途径，如何与乙肝患者相处？5)病毒性肝炎的并发症（简述）与预后？6)病毒性肝炎的治疗与预防？,谢谢,病毒性肝炎定义,是由各种肝炎病毒引起的以肝损害为主的传染病。包括：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎等。其他病毒：巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒、SARS冠状病毒等也可引起肝脏炎症，但不包括在“病毒性肝炎”的范畴内,甲型肝炎流行的地理分布,HAV流行分布,高,中等,低,很低,乙型肝炎流行的地理分布,发病地区乙肝标记物携带比率比率(HBsAg阳性)高7095%820%中等2055%27%低46%D型B型C型我国C型占60%，B型占30%，另有少数为D型和B+C型混合感染。南方以B型为主，北方以C型为主。,乙型肝炎核心抗原和抗体,HBcAg不易检出抗-HBcIgM在HBsAg阳性后24周出现（一般持续6个月）抗-HBcIgG可持续数年，是既往感染HBV标志窗口期：当HBV感染时，HBsAg已消失，而抗-HBs尚未出现之前，血液中只能检出抗-HBc（或同时尚有抗-HBe）。此期很可能有传染性。,乙型肝炎e抗原和抗体,HBeAg蛋白一级结构与HBcAg大致相同。HBeAg为HBV活动性复制和传染性强的标志。前C区基因变异：HBeAg阴性，变异病毒继续复制。可能出现假“小三阳”。抗-HBe不能作为HBV停止复制的绝对指标。其长期存在可能为前C区变异或病毒与宿主DNA整合。,其他乙肝标志,乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBVDNAP）大三阳：HBsAg、抗-HBc、HBeAg阳性小三阳：HBsAg、抗-HBc、抗-HBe阳性血清学转换：e抗原血清学转换（抗-HBe在HBeAg转阴后出现）HBsAg血清学转换（HBsAg转阴，抗-HBs出现）,HBV标志物及临床意义,慢性HBV携带者：HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗HBe阳性，ALT、AST正常肝组织学一般无明显异常非活动性HBsAg携带者：HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限/测不到。ALT正常，肝组织学：病变轻微,乙肝病毒携带者,相关研究与风险因素,发生HBV感染的年龄与慢性HBV携带状况感染发生在新生儿期90%成为携带者感染发生在儿童期40-60%成为携带者感染发生在成人期1-5%成为携带者,单股正链RNA。6个基因型。可检测标志物：抗-HCV、HCVRNA我国以1b型为主，其次是2a型。治疗失败多发生在1型和4型，HCV治疗反应率为1型38-52%，而2、3型则可以达到90%。,丙型肝炎病毒,丁型肝炎病毒,单股负链RNA。3个基因型需与HBV共生才能复制的缺陷病毒。型全球分布，暴发型肝炎发生率较高。型流行于日本、亚洲北部和台湾，型仅见于南美。可检测标志物：HDAg、抗-HD、HDVRNA,返回,发病机制,免疫反应是引起肝损害的重要原因无症状携带者的发生可能和感染年龄小、免疫功能尚未健全、家族遗传基因等因素有关，常为免疫应答低下，长时间、持续呈免疫耐受状态。重型乙肝患者：机体的强免疫应答是肝细胞大块坏死的重要原因。,病理生理,黄疸：肝细胞性肝性脑病：与血氨及其他毒性物质，氨基酸比例失调有关。出血：凝血因子合成减少、脾抗、DIC腹水：钠潴留、门脉高压、低蛋白血症肝-肾综合征：肾血流量下降肝-肺综合征：动-静脉分流、内毒素血症,病毒性肝炎临床分型,潜伏期,1甲型肝炎潜伏期平均为30d（15-45d）；2乙型肝炎潜伏期平均为70d（28-180d）；3丙型肝炎潜伏期平均为60d（15-150d）；4戊型肝炎潜伏期平均为40d（l0-75d）；5丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。,一、急性型,急性黄疸型肝炎：黄疸前期：发热、食欲不振、恶心、右季肋痛黄疸期：尿色加深、皮肤黄染、肝肿大恢复期：黄疸消失、肝功能恢复急性无黄疸型肝炎：症状较轻、大多有肝大、触痛和叩痛、肝功能异常,二、慢性型,慢性肝炎病史超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织学检查符合慢性肝炎改变的。,返回治疗章节,三、肝衰竭,急性肝衰竭：2周以内出现级及以上肝性脑病。出现严重消化道症状、进行性黄疸、出血倾向、肝进行性缩小。亚急性肝衰竭：起病226周以内出现精神、神经症状。病程较长，可达数月。存活者1/3发展为肝炎后肝硬化。慢加急性肝衰：慢性肝病基础上，急性亚急性肝功能失代偿临床症候慢性肝衰竭：肝硬化基础上，肝功进行性,四、淤胆型肝炎,主要表现为较长期（超过3周）肝内梗阻性黄疸。黄疸三分离：消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显而与黄疸重呈分离现象。,诊断,流行病学资料：接触史临床表现：症状、体征、起病时间实验室检查：肝功能、肝炎标记物阳性、超声影像、肝组织学,慢性乙肝病毒感染类型,HBeAg阳性乙肝：HBsAg、DNA、HBeAg阳性；抗Hbe阴性HBeAg阴性乙肝：HBsAg、DNA阳性，HBeAg阴性隐匿性慢性乙肝：HBsAg阴性，DNA阳性，抗HBs、抗Hbe和或抗HBc阳性，20%均阴性有慢性乙肝临床表现，除外其他肝损害。携带者,返回疫苗章节,鉴别诊断,黄疸鉴别：溶血性、梗阻性、肝细胞性肝损害相关鉴别其它病原微生物感染酒精、药物、有毒食物、自身免疫性隐性遗传铜代谢障碍wlison病在急性重型肝炎中，需与妊娠急性脂肪肝鉴别：1、上腹痛2、胰腺损害3、肾损害4、出血倾向5、血尿酸与BUN升高不成比例6、DIC证据7、超声呈脂肪肝波形8、血糖可降至正常值的l/31/2,返回,传播途径,甲型病毒性肝炎：经粪口途径传播，不能通过胎盘传给胎儿。但妊娠晚期患病，分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。,乙型、丙型、丁型肝炎流行病学,传染源：急、慢性肝炎患者和病毒携带者传播途径：乙肝：1、血液和血制品，2、母婴传播，3、破损的皮肤粘膜，性接触，生活中的“微创伤口”是密切接触感染乙肝的途径。丙肝：输血和血制品，还存在经皮传播丁肝：与乙肝相似,乙肝父婴传播,我国国内研究：161对母亲HBsAg阴性，父亲阳性，所生新生儿16例感染。且HBVC区基因同源性99100%Ali等用乙肝患者精子和金仓鼠卵受精，病毒探针检测证实，含乙肝DNA的精子可以顺利完成受精过程。,母婴传播途径,宫内传播1、经胎盘传播；屏障受损，母血渗漏2、精子传播3、乙肝病毒感染的单核细胞通过胎盘屏障。产时传播：占40%-60%产后传播：母亲唾液及母乳喂养。,丙型病毒性肝炎母婴传播,晚期妊娠患丙肝，约2/3发生母婴传播。文献报道仅当母血中丙肝RNA滴度高时才发生母婴传播。许多发生宫内感染的新生儿在出生后1年内自然转阴。,如何与乙肝病毒感染者相处,一般接触（即无血液暴露的接触）不会感染。如：握手、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所。夫妻密切接触，配偶未接种疫苗，使配偶成为慢性乙肝的几率仅为6%乙肝不会通过消化道传播。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播，未被证实。,易感人群,普遍易感甲型肝炎：感染后可产生持久免疫力，再感染者极少。其他可获得一定的免疫力,返回,并发症,肝性脑病、自发性腹膜炎上消化道出血肝肾综合征(hepatorenalsyndrome)、浮水肝硬化：免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，肝癌：肝硬化患者中年发生率17%。HBeAg阳性和/或HBVDNA2,000IU/mL（相当于104拷贝/mL）、年龄大、男性、ALT水平高是肝硬化和HCC发生的显著危险因素,预后,甲型、戊型肝炎多不转为慢性妊娠晚期合并戊型病死率1040%乙肝1040%发展成慢性或携带，丙肝慢性化率5085%慢性乙肝自然转阴：未治疗，HBsAg转阴，抗HBs阳性。转阴率每年约12%。转阴2个高峰时期：1020岁，每年约为2.7%；50岁以后，每年6.6%.,防御系统:免疫反应,防御系统取胜恢复,不分胜负“慢性游击战”慢性肝炎,防御系统对病毒不予理采病毒携带者,肝脏,乙型肝炎的预后,乙肝病毒,返回,治疗,治疗原则,以休息、适当营养为主，辅以适当药物，避免各种因素导致肝损害。区别急性与慢性肝炎乙型肝炎：最大限度长期抑制或清除HBV，延缓或阻止疾病进展。丙型肝炎：应强调早期（证实为初始感染半年内）进行抗病毒治疗。,慢性肝炎定义,治疗药物,抗病毒药物干扰素（IFN）：IFN-，不存在耐药通过产生抗病毒蛋白，抑制病毒复制。分类：普通干扰素（短效）聚乙二醇干扰素（长效）核苷类似物：存在耐药可能通过对病毒的聚合酶或逆转录酶的抑制。包括：恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦,治疗药物,免疫调节：胸腺素1抗肝细胞损害：甘草甜素、水飞蓟素、磷脂酰胆碱、山豆根五味子制剂：联苯双酯，双环醇（只降ALT，不降AST）适用于轻度ALT升高和肝病恢复期。促蛋白合成：马洛替酯抗纤维化：缺乏肯定有效药物。丹参、冬虫夏草,其他治疗,一般支持疗法对症治疗人工肝肝移植,乙肝抗病毒治疗相关名词,维持应答：HBVDNA血清学低于检测水平，HBeAg血清学转换；完全应答：对于HBsAg缺失的维持或持续应答。持久应答：停药后未发生临床复发。病毒学复发：治疗停止时，血清学HBVDNA2000IU/ml临床复发：病毒学复发及ALT2XULNDNA水平2103IU/ml=104拷贝/ml,乙肝抗病毒治疗相关名词,理想终点：患者发生HBsAg血清学消失或转换，且ALT复常。满意终点：患者经治疗后获得持续应答，达到HBeAg血清学转换及HBVDNA检测不到（PCR法），且ALT复常。次预期终点：患者通过维持治疗来达到血清病毒阴转或低水平复制且ALT复常。即在不停药的情况下达到为此应答。,慢性乙肝抗病毒治疗,适应症：a、HBV-DNA105拷贝/ml，（HBeAg阴性者为104拷贝/ml），b、ALT2ULN，如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素2ULN，c、ALT2ULN，肝组织KnodellHALL4或G2炎性坏死。A+（B或C），如不符合标准，HBV-DNA持续阳性，且ALT异常也应考虑抗病毒。代偿期肝硬化：HBeAg+104；HBeAg-103失代偿期肝硬化：只要检测DNA,乙肝治疗终点,将HBeAg血清学转换作为满意的治疗终点。欧洲肝病学会指南建议：HBeAg血清学转换后巩固治疗6-12个月，HBVDNA持续检测不到，可以停药。美国和亚太指南建议：HBeAg血清学转换后巩固治疗6个月，HBVDNA持续检测不到，可以停药。我国2010年指南建议：转换后，再巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变，且总疗程已达2年者，可考虑停药。,乙肝病毒携带者,慢性丙型肝炎治疗,适应症：凡血清HCV-RNA阳性。且无抗病毒治疗禁忌症。血ALT不作为抗病毒的决定性指标。,丙型肝炎病毒学应答,快速病毒学应答（RVR）：4周时血清HCVRNA定量检测低于最低检测限。早期病毒学应答（EVR）：12周时血清HCVRNA定性检测阴性（或定量检测小于最低检测限），或定量检测降低2个对数级（log）以上。持续病毒学应答（SVR）：治疗结束至少随访24周时，定性检测HCVRNA阴性（或定量检测低于最低检测限。,丁型肝炎,IFN-是目前唯一可被选择用于慢性丁型肝炎的药物。剂量宜大，疗程宜长。停止治疗后，6097%复发。以保肝对症治疗为主。丁型肝炎较单纯乙肝更易慢性化和重型化。,预防,控制传染源切断传播途径保护易感者,疫苗,甲肝和乙肝疫苗禁忌症：对疫苗成分过敏者；严重发热性疾病；免疫缺陷或接受免疫抑制剂者妊娠期需权衡利弊；哺乳期尚无临床评估,乙肝疫苗,一般接种时间：0，1，6个月。新生儿越早越好。加速程序（0，1，2，12个月）特殊情况：0，7，21天，第12个月。可能感染：疫苗联合乙肝免疫球蛋白，启用快速免疫程序。（在不同部位注射）HBsAg阳性母亲所生新生儿：尽早（12h内）使用乙肝免疫球蛋白，同时在不同部位接种疫苗。,乙肝疫苗加强免疫,目前国内未制定统一