麻醉第一次课PPT课件.ppt

,麻醉学,1,麻醉发展史,石器时代：针刺镇痛治病，应用砭石、骨针或竹针。春秋战国时期（475221年B.C.）：内经中已有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛、关节痛和胃痛的记载。扁鹊是这一时代的名医。公元2世纪：神农本草经收载365种药物就有莨菪子、大麻、乌头、附子、椒等具有镇痛或麻醉作用的药物。,2,后汉：名医华佗（141203）用酒冲服麻沸散，全身麻醉后进行剖腹手术。唐朝（618907）和宋朝（9601279）：常采用温酒调服大草乌细末作整骨麻药。宋初：广泛使用洋金花（曼陀罗花）。元朝（12791368）：应用草乌散作麻药。明朝（13681644）、清朝（16441911）：继承前人经验用草乌、闹洋花作麻药。,麻醉发展史,3,现代麻醉学的开始和发展,1846年10月16日，美国康涅狄格州哈特福德市牙医Dr.WilliamT.Morton于麻省总医院给病人GilbertAbbott施行乙醚吸入麻醉，由当时著名外科医师Dr.JohnC.Warren从病人下颌部成功地切除一个肿瘤。当时在场的有许多外科医师、医科学生及新闻记者，不下四五十人。第二天BostonDailyJournl登载了“etherdemonstration”乙醚示范的消息，这一消息立刻轰动全世界。,4,5,麻醉概念,基本概念：麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残,6,麻醉最基本的任务：在于消除手术所致的疼痛问题临床麻醉的工作原则：安全、无痛、为手术创造良好的工作条件临床麻醉工作的内容：维持和调控病人的生理功能,7,麻醉方法及分类,1全身麻醉吸入全麻静脉全麻表面麻醉2局部麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞臂丛阻滞（肌间沟径路锁骨上径路腋径路）颈丛阻滞3椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞麻醉4复合麻醉5基础麻醉,8,麻醉前准备和麻醉前用药,目的：保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围术期的并发症,9,麻醉前病情评估,围手术期潜在的危险因素：手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。外科疾病本身所引起的病理生理改变。内科并存病所致的器官功能改变。,10,麻醉前的准备,对患者病情的评估(ASA分级),11,麻醉危险性,ASA分级的临床意义,VII,麻醉危险性,ASA分级的临床意义,12,麻醉前准备事项,（一）纠正或改善病理生理状态,营养不良：贫血、低血容量者。血红蛋白80b/L,白蛋白30g/L。充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。高血压者应控制血压，使之稳定在180/100mmHg较为安全。患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两周，肺部感染者合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者应控制空腹血糖50mmHg，pH7.30。常见原因：麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用术后肌松药的残余作用,全麻的并发症及处理,32,低氧血症：吸空气时SPO2100mmHg或收缩压高于基础值的30%心律失常：高热、抽搐和惊厥（常见小儿麻醉）：先行物理降温，特别是头部降温以防脑水肿,全麻的并发症及处理,33,局部麻醉,用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉,34,局部麻醉药结构和分类,结构：芳香族环、胺基团和中间链，中间链可为酯链和酰胺链分类：酯链酯类:普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因酰胺链酰胺类:利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,35,局麻药的理化性质和麻醉性能,起效时间与离解常数(Pka)有关：利多卡因布比卡因丁卡因普鲁卡因麻醉效能与脂溶性有关：布比卡因和丁卡因利多卡因普鲁卡因作用时间与蛋白结合率有关：布比卡因地卡因利多卡因普鲁卡因,36,局麻药的吸收,剂量和浓度：其中剂量是主要因素，浓度的影响较小注射的部位：与注射处的血液供应是否丰富有关:局麻时，肺泡内粘膜肌肉皮下；神经阻滞时，肋间神经阻滞骶管阻滞硬膜外阻滞臂丛神经阻滞局麻药的性能：普鲁卡因和地卡因使注射部位的血管扩张，加速药物吸收；罗哌卡因和布比卡因易与蛋白结合，吸收速率较慢血管收缩药的应用,37,局麻药的分布,首先分布至肺，随后很快分布到血液灌流好的器官如心、脑、肾，然后以较慢速率分布到血液灌流较差的肌肉、脂肪和皮肤蛋白结合率高的药物如布比卡因和罗哌卡因，不易通过胎盘屏障分布至胎儿,38,局麻药的生物转化和清除,酰胺类：主要在肝脏内代谢酯类：主要被血中假性胆碱酯酶代谢，在肝硬化、严重贫血、恶病质和先天性假性胆碱酯酶异常的病人，会存在酯类局麻药的代谢障碍,39,局麻药的不良反应,毒性反应：当局麻药使用过量或误入血液和鞘内，使血液浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可危及生命。过敏反应：指使用少量局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，严重者可危及生命。酯类多见，酰胺类罕见。,40,局麻药毒性反应的常见原因,用量过大误入血管注射于血液供应丰富的部位病人的耐受力下降：如病人的体质衰弱,41,局麻药的中枢毒性,局麻药在血液中浓度低时，有轻微的镇静和抗惊厥作用，我们利用这种作用通过静脉滴注普鲁卡因起辅助麻醉的作用；局麻药在高浓度时则可引起惊厥，表现为外周的兴奋，实际是由于对中枢系统抑制不平衡的结果临床表现：由轻重分别是：唇舌麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、眼球震颤、言语不清、肌颤(寒颤)、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、心跳停止,42,局麻药的心血管毒性,心肌收缩力下降、传导减慢、周围血管扩张、房室传导阻滞、心率减慢、最后心跳停止，均为抑制作用局麻药中毒中，不可逆心血管毒性的血药浓度比中枢中毒的血药浓度大，如CCCNS：利多卡因为7倍，布比卡因为3-4倍一旦出现心血管毒性，治疗非常困难，尤其是布比卡因，可出现难以控制的心律失常,43,局麻药中毒致死的最常见因素,中枢毒性-惊厥、全身肌肉不协调的强烈收缩-通气障碍、缺氧-心跳骤停,44,局麻药中毒的预防,一次用药不超过限量注药前回抽根据病人的具体情况或用药部位酌剂量术前药选用安定或巴比妥类药物,45,局麻药中毒的治疗,停止用药吸氧使用安定等保证呼吸道通畅惊厥者使用硫贲妥钠或使用肌松剂琥珀胆碱对症处理,46,局麻药中毒的治疗,主要针对惊厥和缺氧进行治疗保证氧供：在呼吸微弱或呼吸停止时应辅助或控制呼吸控制惊厥：惊厥不明显时，可给予安定；惊厥时用硫喷妥钠50-100mg