艾滋病的抗病毒治疗.ppt

,2014,艾滋病的高效抗逆转录病毒治疗,xx,2014,治疗目标：,最大程度地减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好保存和恢复免疫功能降低病死率和HIV相关性疾病的发病率,减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量减少免疫重建炎性反应综合征减少艾滋病的传播,预防母婴传播,xx,2014,EuroSIDA：引入高效抗逆转录病毒治疗后的艾滋病发病率和死亡率,欧洲、以色列和阿根廷的发病率和死亡率：约10,000名患者,MocroftA,etal.Lancet.2003;362:22-29.,1996年9月-1997年3月,1999年9月-2000年3月,1995年3月-1995年9月,1995年9月-1996年3月,1996年3月-1996年9月,1999年3月-1999年9月,2000年3月-2000年9月,2000年9月-2001年3月,2001年3月-2001年9月,1,10,100,总体艾滋病发病率和死亡率,1994年9月,2001年9月以后,1998年9月-1999年3月,1997年3月-1997年9月,1997年9月-1998年3月,1995年3月,1998年3月-1998年9月,0,20,40,60,80,100,患者（）,患者接受高效抗逆转录病毒治疗的百分比总体艾滋病发病率和死亡率,xx,2014,不断改善的治疗反应（美国）,HIV-1RNA50拷贝/mL的男性（）,年份,LampeFC,etal.ArchInternMed2007;167:692-700.AdaptedwithpermissionfromTheAmericanMedicalAssociation.,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,60,65,非白人异性恋者,1999,2000,2001,2002,2003,2004,白人异性恋者,男男性行为者,HIV-1RNA50拷贝/mL的女性（）,年份,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,60,65,1999,2000,2001,2002,2003,2004,非白人异性恋者,白人异性恋者,xx,2014,高效抗逆转录病毒治疗取得长期成功的相关因素,北京地毯医院感染中心,2009,开始抗病毒治疗的时机,xx,2014,中国国内抗病毒治疗手册指南的更新：何时启动抗病毒治疗,中国国内艾滋病诊疗指南的更新,北京地坛医院感染中心2014,xx2014,国际艾滋病协会-美国指南的更新：何时启动抗病毒治疗,HammerSM,etal.JAMA.2008;300:555-570.,*非艾滋病风险因素包括HIV相关肾病、丙型肝炎、乙型肝炎,国际艾滋病协会-美国指南的更新：何时启动抗病毒治疗,xx,2014,2008年欧洲指南：何时启动抗病毒治疗,1.EACS.网址：http:/www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf.2.BritishHIVAssociation.网址：/cms1222226.asp.,xx,2014,2011年欧洲指南：何时启动抗病毒治疗,1.EACS.网址：http:/www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf.2.BritishHIVAssociation.网址：/cms1222226.asp.,xx,2014,NA-ACCORD：早期启动与延迟启动高效抗逆转录病毒治疗,NA-ACCORD研究项目开始于2006年，包括22个HIV研究队列两项分析比较两类患者：一类患者在首次出现CD4+细胞计数为351-500/mm3的1.5年内启动高效抗逆转录病毒治疗；另一类患者在首次出现CD4+细胞计数为351-500/mm3的1.5年内没有启动高效抗逆转录病毒治疗1比较两类患者：一类患者在首次出现CD4+细胞计数500/mm3的1.5年内启动高效抗逆转录病毒治疗；另一类患者在首次出现CD4+细胞计数500/mm3的1.5年内没有启动高效抗逆转录病毒治疗，而是在首次出现CD4+细胞计数500/mm3的1.5年内启动高效抗逆转录病毒治疗2初步结果：任何原因的死亡,1.KitahataMM,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896b.2.KitahataMM,etal.CROI2009.Abstract71.,xx,2014,NA-ACCORD：早期启动与延迟启动高效抗逆转录病毒治疗对存活的影响,1.KitahataMM,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896b.2.KitahataMM,etal.CROI2009.Abstract71.,死亡风险相关参数,相对危害性（95CI）,1.0,2.5,0.1,P值,直到500/mm3）时启动抗病毒治疗能提高存活率,北京地毯医院感染中心,2009,抗病毒治疗方案的选择,xx,2014,抗病毒药物的分类,核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂融合抑制剂整合酶抑制剂侵入抑制剂,xx,2014,国内市场提供的抗病毒药物,核苷类逆转录酶抑制剂:AZT,3TC,d4T,ddI,ABC,TDF非核苷类逆转录酶抑制剂:EFV,NVP蛋白酶抑制剂:ATV,IDV,LPV/RTV,xx,2014,目前国家免费抗病毒治疗推荐的一线方案,2NRTI+NNRTITDF/AZT/d4T+3TC+NVP/EFV含TDF的方案：TDF300MGQD+3TC300MGQD+EFV600MGQN含AZT的方案:AZT300MG+3TC150MG+NVP200MGBID含d4T的方案:d4T30MG+3TC150MG+NVP200MGBID对NVP不能耐受或禁忌的患者,选择下述两种方案之一:AZT/d4T+3TC+EFV(600MG,QN),xx2014,三版国内免费抗病毒治疗手册一线方案的更新,第一版：国家免费提供的抗逆转录病毒药物5种：ddI,d4T,3TC,NVP,IDV,非免费的药物包括EFV,RTV第一版：初治病人的一线抗病毒治疗方案为：d4T+3TC+NVP,d4T的剂量依体重而定：60kg,d4T30mg,bid,60kg,d4T40mg,bid第二版：国家免费提供的抗逆转录病毒药物目录中增加依非韦仑（EFV）和克力芝(LPV/r)；非免费的药物目录中增加了阿巴卡韦（ABC）和替诺福韦（TDF）的信息第二版：一线抗病毒治疗方案中建议首选AZT+3TC+EFV/NVP方案，司他夫定（d4T）建议作为齐多夫定（AZT）的替代药物，在AZT不能耐受的时候使用，并且使用剂量上调整为30mg，每日两次,三版国内免费抗病毒治疗手册一线方案的更新,第三版：国家免费提供的抗逆转录病毒药物目录中增加替诺福韦（TDF）和阿巴卡韦(ABC)；非免费的药物目录中增加了恩曲他滨（FTC）、依曲韦林、达芦那韦、阿扎那韦、恩夫韦肽（T-20)、马拉维罗、拉替拉韦及其复合制剂的信息第三版：一线抗病毒治疗方案中建议首选TDF/AZT+3TC+EFV/NVP方案，阿巴卡韦(ABC)建议作为TDF/AZT的替代药物，并介绍了使用ABC的注意事项,xx2014,两版国内艾滋病诊疗指南一线方案的更新,旧版指南中一线推荐方案：齐多夫定（司他夫定）+拉米夫定+依非韦仑/奈韦拉平；替代方案：(1)齐多夫定(或司他夫定)+拉米夫定+茚地那韦；(2)去羟肌苷+司他夫定+依非韦仑(或奈韦拉平)；(3)齐多夫定+去羟肌苷+依非韦仑(或奈韦拉平)新版指南中一线推荐方案：替诺福韦+拉米夫定+依非韦仑/PI/r/RAL;替代方案:司他夫定+拉米夫定建议6个月后换成齐多夫定+拉米夫定或阿巴卡韦+拉米夫定+NNRTI,xx,2014,IAS-USA推荐用于未曾接受过抗病毒治疗的患者的治疗方案，2008年,HammerSM,etal.JAMA.2008;300:555-570.,*第一个妊娠三月期的妇女或怀孕可能性较大的妇女除外。或3TC.可能会增加心血管病风险；可能会增加由于高HIV-1RNA导致治疗失败的风险。或FTC.,xx,2014,2008年推荐用于未曾接受过治疗的患者的治疗方案：US-DHHS,NNRTI+2种NRTI或增强型PI+2种NRTI,DHHS指南。网址：。2009年1月12日访问。,*第一个妊娠三月期的妇女或怀孕可能性较大的妇女除外。精神疾病病情不稳定的患者慎用。或3TC。仅用于CD4+细胞计数100,000拷贝/mL的患者慎用。,2012年推荐用于未曾接受过治疗的患者的治疗方案：US-DHHS,*第一个妊娠三月期的妇女或怀孕可能性较大的妇女除外。精神疾病病情不稳定的患者慎用。或3TC。仅在HLA-B*5701为阴性时应用。存在心血管风险或HIV-1RNA100,000拷贝/mL的患者慎用。DHHS指南。网址：。2012年4月19日访问。xx2014,xx,2014,2008年欧洲指南,1.EACS.网址：http:/www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf。2.BritishHIVAssociation.网址：/cms1222226.asp。,*怀孕妇女或怀孕可能性较大的妇女除外。CD4250的女性和400的男性慎用。心血管风险高和/或HIV-1RNA100,000拷贝/mL的患者慎用，HLAB*5701为阳性时禁用。可能会转换成EMEA批准的一线推荐药物。,xx,2014,2011年欧洲指南,1.EACS.网址：http:/www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf。,*怀孕妇女或怀孕可能性较大的妇女除外。CD4250的女性和400的男性慎用。心血管风险高和/或HIV-1RNA100,000拷贝/mL的患者慎用，HLAB*5701为阳性时禁用,xx,2014,整合酶抑制剂治疗方案,雷特格韦:raltegravir,xx,2014,STARTMRKIII期：RAL与EFV在未曾接受过治疗的患者中的应用,未曾接受过治疗的HIV感染者，HIV-1RNA5000拷贝/mL，对EFV、TDF或FTC不耐药（N=563）,LennoxJ,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896a.,第96周规划的随访,第48周当前分析,主要终点：第48周的HIV-1RNA105拷贝/mL；47的患者为CD4+细胞计数200/mm3,随机安慰剂对照试验,xx,2014,STARTMRK：第48周的病毒学和免疫学疗效,与EFV相比，RAL的病毒学应答时间要短得多（P.001）与EFV相比，RAL的CD4+细胞计数增加要多得多+189与+163/mm3；：26/mm3（95CI：4-47）,LennoxJ,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896a.,0,20,40,60,80,100,0,16,32,48,周数,HIVRNA50拷贝/mL的患者（）,2,4,8,12,24,40,86,82,RALn=281279281279281279278280280,EFVn=282282282282281282280281281,：4（95CI：-2至10）非劣性P.001,RAL,EFV,ITT、NC=F,AdaptedwithpermissionofMerck14:499-507.,毒性,失败,依从性差,其他,xx,2014,现行一线治疗方案的安全性和耐受性非常好,1.PozniakAL,etal.JAcquireImmuneDeficSyndr.2006;43:535-540.2.EronJJr,etal.Lancet.2006;368:476-482.3.MillsA,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract1250c.4.MolinaJM,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract1250d.5.SmithK,etal.IAC2008.AbstractLBPE1138.6.GatheJ,etal.CROI2008.Abstract775.7.WalmsleySL,etal.EACS2007.AbstractPS1.4.,北京地毯医院感染中心,2009,抗病毒治疗依从性,xx,2014,多少依从性才能保证良好的疗效？主要的非增强型PI疗法,患者依从性，MEMS瓶盖法数据（）,PatersonD,etal.AnnInternMed.2000;133:21-30.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,HIV-1RNA95,90-95,80-90,70,70-80,100,xx,2014,一线治疗方案失败的原因之一:依从性,依从性是高效抗逆转录病毒治疗取得成功的最重要的单一因素高依从性应该成为所有高效抗逆转录病毒治疗方案的目标非依从的模式对治疗方案失败起重要作用应该等依从性问题得到妥善解决后再更换治疗方案,xx,2014,一线治疗方案失败的原因之一:耐受性,耐受性和毒性是终止或中断一线治疗方案的最常见原因与依从性和依从性模式紧密相关应答者与非应答者在第一月的依从性通常差不多1而非应答者从第二个月开始的依从性逐渐下降建议从第二个月开始密切评估依从性耐受性与个人密切相关，一些患者比其他人更能够耐受药物副作用,GrossR,etal.AIDS.2001;15:2109-2117.,xx,2014,通过复合制剂简化NRTI的剂量,xx,2014,87,74,77,49,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,AI455135：患者对每日服药1次与每日服药多次的依从性,AI455135：320名HIV-1RNA50拷贝/mL达到90天的患者接受每日服药2次（或更多次）的高效抗逆转录病毒治疗随机分组到每日服药1次的治疗方案（d4T+3TC+EFV）或继续接受每日服药2次或更多次的治疗方案每日服药1次