心肺复苏与电除颤.ppt

心肺复苏及除颤仪的临床应用,ICU,Q1：什么情况需要心肺复苏(CPR)？,Q1,心脏骤停（SuddenCardiacArress,SCA）以及心脏性猝死SuddenCardiacDeath,SCD呼吸停止！“叹息样”呼吸？,快速性室性心律失常：室颤最常见缓慢性心律失常或心室停顿其次无脉性室速较少见无脉电活动较少见,心律失常,Q2：心肺复苏(CPR)离我们到底有多远？,USA每年30-40万死于心脏骤停院外心脏骤停病例中75-80发生在家中有效的CPR能使患者死里逃生的机会增加一倍China每年SCD高达54.4万，居世界第一男性SCD发生率高于女性70%的人因没有得到急救而失去了生命,CPR离我们多远？,Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？,心脏性猝死的四个临床经过,前驱期终末事件期心脏骤停生物学死亡,心脏骤停,心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大；尿道和肛门括约松弛，可出现大小便失禁（Adams-StokesSyndrome，阿斯综合症）,生物学死亡,从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原发病的性质，以及复苏开始的时间,你可知道，时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算3秒-黑朦5-10秒意识丧失，突然倒地，晕厥15-30秒全身抽搐45秒瞳孔散大60秒自主呼吸逐渐停止4分钟开始出现脑水肿6分钟开始出现脑细胞死亡10分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”“4-6分钟”黄金救命时间,Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？,时间时间就是生命！方法方法就是生命！,2015年心肺复苏指南,修改要点1：救助体系组成,确定了救治体系的通用元素，为利益相关方提供了一个通用框架，以便其建立一个综合性复苏系统。,修改要点2：生存链,建议对生存链进行划分，把在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不同途径。,院内：院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统(例如快速反应或早期预警系统)来预防心脏骤停。如果发生心脏骤停,患者依赖于医疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通，以及由专专业医疗人员，包括医生、护士、呼吸治疗师等组成的多学科团队。,院外：院外心脏骤停的患者将依赖他们的社区获得救助。非专业救护人员必须识别出心脏骤停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤(即:公共场所除颤)，直到接受过紧急医疗服务(EMS)培训的专业团队接手后，将患者转移到急诊室或心导管室。患者最终会被转移到重症监护病房接受后续救治。,修改要点2：生存链,及早识别患者并启动应急反应系统2015(更新)：旦发现患者没有反应,医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏然后再启动应急反应系统(或请求支援)。2010（旧）：医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时，也应检查反应。理由：用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。,修改要点3：胸外按压,胸外按压速率：100至120次/分钟2015(更新)：对于心脏骤停的成年患者,施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。2010（旧）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。理由：压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。,修改要点3：胸外按压,胸部按压深度2015(更新)：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5cm的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大6cm2010（旧）：成人胸骨应至少按下5cm。理由：相比于较浅的按压，5厘米的按压深度更有可能取得较好结果，胸部按压深度过深6cm会造成损伤。,修改要点3：胸外按压,胸廓回弹2015(更新)：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。2010（旧）：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。理由：胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。,修改要点3：胸外按压,胸廓回弹2015(更新)：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。2010（旧）：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。理由：胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。,修改要点3：胸外按压,尽可能减少胸外按压的中断次数2015(重申2010版的建议)：施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。2015（新）：对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%。理由：胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。可以通过尽量可以通过尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定。,修改要点3：胸外按压,以团队形式实施心肺复苏:基本原则2015(新)：对于医护人员，2015指南更新使得应急反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医护人员的临床环境理由：更新的医护人员BLS流程图旨在说明哪些时候，哪些地点可以按顺序灵活处理。,先给予电击还是先进行心肺复苏,很多研究对比了在电击前先进行特定时长(通常为1.5分钟到3分钟)的胸部按压，和AED就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。在安放AED电极片的同时应实施心肺复苏，直到AED可以分析患者心律。,心肺复苏的替代技术和辅助装置,不建议例行使用阻力阀装置(ITD)辅助传统心肺复苏。最近的一项随机对照试验表明，使用阻力阀装置搭配主动按压减压心肺复苏，可以增加院外心脏骤停患者神经功能完好的存活率。不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特殊情况下这项技术可能有用。若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏（ECPR）。,成人高级心血管生命支持（修改）,用于复苏的血管加压药:加压素2015(更新)：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。2010（旧）：一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。,成人高级心血管生命支持（修改）,用于复苏的血管加压药:肾上腺素2015(更新)：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。理由：研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。,成人高级心血管生命支持（修改）,ETCO2预测复苏失败2015(更新)：对于插管患者，如果经20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的ETCO2仍不能达到10毫米汞柱以上，可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定,成人高级心血管生命支持（修改）,体外心肺复苏2015(更新)：对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而ECPR又能够快速实施，则可考虑ECPR。,成人高级心血管生命支持（修改）,心脏骤停后的药物治疗:利多卡因2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。理由：近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。,2019/12/12,33,可编辑,成人高级心血管生命支持（修改）,心脏骤停后的药物治疗:-受体阻滞剂2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻剂。理由：在一项针对因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患者的观察性研究中，发现施用-受体阻滞剂与生存率增加相关。,心脏骤停后救治（修改）,冠状动脉血管造影2015(更新)：对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影。对于选定的成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图ST段抬高的情况，实施紧急冠脉血管造影是合理的。2010（旧）：甚至在STEMI未完全确定时，对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环后进行直接PCI也是合理的。理由：多项观察性研究发现，紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预后都存在正相关。,心脏骤停后救治（修改）,目标温度管理2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32到36之间，并至少维持24小时。2010（旧）：对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成人患者，应将体温冷却到32到34，维持12到24小时。理由：对TTM的初步研究，对比了降温到32及34和没有具体温度的TTM，发现采取了诱导性低温治疗的患者神经功能预后有所改善。,心脏骤停后救治（修改）,24小时后继续温度管理2015(更新)：在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。理由：在一些观察性研究中，发现TTM结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤，不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热。,心脏骤停后救治（修改）,院外降温2015(更新)：不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法。理由：近期发表的高质量研究未说明入院前降温有优势，而且确认了入院前使用冷静脉注射液降温可能导致的并发症。,心脏骤停后救治（修改）,复苏后的血流动力学目标2015(更新)：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压(收缩压低于90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱)理由：对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90毫米汞柱，或平均动脉压低于65毫米汞会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于100毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同。,心脏骤停后救治（修改）,心脏骤停后预后评估2015(更新)：对于没有接受TTM的患者，利用临床检查预后不良神经结果的最早时间，是在心脏骤停发生72小时后，但若怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时，还可进一步延长时间。2015(更新)：对于接受了TTM治疗的患者，当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时，应等回到正常体温72小时后再预测结果。2010（旧）：虽然确定了某些具体的测试的有效时间，但没有对预后评估时间做出具体的整体建议。,心脏骤停后救治（修改）,器官捐献2015(更新)：所有心脏骤停患者接受复苏治疗，但继而死亡或脑死亡的患者都应被评估为可能的器官捐献者。未能恢复自主循环而终止复苏的患者，当存在快速器官恢复项目时，可以考虑为可能的肝肾捐献者。2010（旧）：对于心脏骤停复苏后而又出现脑死亡的成人患者，应考虑为器官捐献者。,为何要除颤复律？,心室颤动是临床上引起SCA最常见的心律失常，迅速恢复有效的心律是复苏成功的关键短时间内心室颤动即可恶化并导致心脏停搏及时和有效的胸外按压和人工呼吸可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律电除颤是终止VF最有效的方法,如何除颤复律？,拳击除颤复律Thumpversion方法：从2025cm高度向胸骨中下1/3交界处拳击12次，部分患者可瞬即复律若未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续拳击存在风险：使室速恶化为室颤，所以不能用于室速且有脉搏的患者电击除颤复律ElectricDefibrillation,电击除颤复律的设备是什么？心脏除颤仪Automatedexternaldefibrillator，AED交流/直流？体外除颤器（目前临床应用的主流）/体内除颤器（开胸、埋藏式）,电击除颤复律,单相波/双相波?（目前推荐使用双相波除颤：能量较低，对心肌损伤较小、成功率较高）,除颤仪的要求要定期保养要定人定期充电备齐常用消耗品：耦合剂、电极、纱布、手套统一机型、统一型号培训：要定期开展，且有针对性,电击除颤复律,除颤复律的最佳时机是何时？每延迟1min，复苏成功率就下降7%10%心脏骤停1分钟内：存活率达90%；3min内，7080%恢复心跳；5min后50%左右；第7min约30%，911min后约10%；超过12min，则只有25%推荐除颤时机Asearlyaspossible！时间是成功的关键，越早越好！心跳骤停或室颤2min内立即除颤，疗效最佳（在医院或救护车内，从发病至电除颤限在3分钟内）,电击除颤复律,除颤电极板放置的位置及注意事项电极板的位置前后位：背部肩胛下区胸骨左缘34肋间水平。特点：通过心脏电流较多，潜在并发症减少。选择性电复律术宜采用胸骨右缘23肋间（心底部Sternal）左腋前线内第5肋间（心尖部Apex）：更迅速便利，适用于紧急电击除颤注意事项两块电极板的距离不应10cm，且保持干燥电极板应涂导电糊，也可用盐水纱布，但禁用酒精电极板应该紧贴皮肤并稍加压，不能留有空隙保持电极板把手干燥,电击除颤复律,除颤复律采用同步/非同步模式？同步除颤：除颤时与R波同步，用于除室颤和室扑以外的所有快速性心律失常非同步除颤：用于室颤和室扑,电击除颤复律,除颤复律的最佳能量是多少（单相波）？房颤：推荐100200J房扑、阵发性室上速：首次电转复50100J室速：能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢单形性VT：首次100J（同步）。若未转复，电击能量逐步递增（即100、200、300、360J）多形性VT：类似于室颤，首次应选择200J（非同步），若未转复成功，可逐渐增加电击能量,电击除颤复律,除颤复律的最佳能量是多少？室颤单相波：20O，30O，360J双相波：150，200J,电击除颤复律,除颤复律的次数推荐1次（而非3次）除颤方案3次无效提示预后不良继续C、B外，肾上腺素l2mgiv，随之再除颤仍未成功，肾上腺素可每隔35min重复一次，中间可予除颤除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短,电击除颤复律,除颤（电击）成功的标志电击后5s内室颤终止电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活动电击成功后VF再发不应视为除颤失败！,电击除颤复律,ECG呈一直线，是否还需要除颤？心电图呈一直线说明没有心电活动，更没有颤波，除颤没有意义！开大增益，确定是否真正的心脏停搏？此时的上策：持续心脏按压+肾上腺素+调整内环境+心脏起搏,电击除颤复律,早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救者携带什么？相关急救药品动脉鞘+临时起搏电极电极+心电图仪气管插管套件除颤仪,电击除颤复律,开通什么静脉通道？外周静脉通道：首选肘前或颈外静脉中心静脉通道：可选颈内、锁骨下静脉,开通静脉通道,开通静脉通道,两种通道特点的比较外周静脉给药到达中心循环需要12分钟，药物峰浓度低、循环时间长，但建立该通道时无需中断CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体，所以复苏首选建议：周围静脉给药后，再静脉注射20ml液体并抬高肢体1020s，促进药物更快到达中心循环,开通静脉通道,常用药物肾上腺素：为心脏复苏的首选药物，首选110g/min利多卡因：1.5mg/kgiv，如无效q35min重复一次，如果总剂量达到3mg/kg仍不能成功除颤，下一步可给予胺腆酮胺碘酮：首次150mgiv(大于10min)，可重复，总量达500mg，随后l0mg/kgdivgtt维持；或者先按1mg/min持续静滴6小时，然