脑血管疾病的康复(一)PPT课件.ppt

脑血管疾病的康复治疗,1,一、脑血管疾病概述,脑血管疾病（CVD）指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中指急性起病、迅速出现局限或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。,2,1.影响因素,脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候(纬度)等因素有关，脑卒中发病率总体分布呈现北高南低、西高东低的特征；,3,2、脑血管疾病分类,根据神经功能缺失症状持续的时间短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中依据病情严重程度小卒中大卒中静息性卒中依据病理性质缺血性卒中（脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）,4,3、脑血管病病因,（1）血管壁病变：高血压性动脉硬化动脉粥样硬化所致的血管损害结核、梅毒、结缔组织疾病、钩端螺旋体等多种原因所致的动脉炎先天性血管病(动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄)外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等所致的血管损伤药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病变,5,3、脑血管病病因,2）心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压或血压的急骤波动心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纤颤3）血液成分和血液流变学改变：脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等所致的高黏血症；凝血机制异常，应用抗凝剂、服用避孕药物和弥漫性血管内凝血等4）其他原因：空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子脑血管受压、外伤、痉挛部分CVD病人的病因不明,6,4、危险因素,主要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、TIA和脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症；其他危险因素：体力活动减少、饮食、超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症状性颈动脉杂音、血液病、血液流变学异常所致的血栓前状态或血黏度增加；高龄、性别、种族、气候和卒中家族史,7,5、预防,一级预防是指对有脑卒中倾向但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防；二级预防是指对已有脑卒中或TIA发生率高的个体发生脑卒中的预防。除了对危险因素进行非药物性调整外，主要的预防性药物有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林等。,8,二、脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。临床常见类型：脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞其中脑梗死约占全部脑卒中的80。,9,（一）脑血栓形成最常见，脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,10,1、临床表现：（1）老年人多见，安静或休息状态下发病，肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1至2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多意识清楚或仅有轻度意识障碍。,11,（2）临床类型：1）完全性卒中：指发病后神经功能缺失症较重较完全，常于数小时内(6h)达到高峰。2）进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3）可逆性缺血性神经功能缺失：神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。,12,（3）脑梗死的临床综合征：1）颈内动脉闭塞综合征病灶侧单眼一过性黑矇，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧Horner征；颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等；主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍；亦可出现晕厥或痴呆。,13,2）大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞：三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等；不同程度的意识障碍主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍（图2-1）,14,皮质支闭塞：上分支闭塞：病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）；下分支闭塞：出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。,15,深穿支闭塞：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲；主侧半球病变可出现皮质下失语。,16,3）大脑前动脉闭塞综合征主干闭塞：前交通动脉之前，对侧代偿可无任何症状前交通动脉之后可有：对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；尿潴留或尿急；精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射；主侧半球病变可见上肢失用，亦可出现Broca失语。,17,皮质支闭塞：对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。,18,4）大脑后动脉闭塞综合征：主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。皮质支闭塞：因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查可见对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存(黄斑回避现象)；两侧病变可有皮质盲。主侧颞下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型的光幻觉性发作，主侧病损可有命名性失语；矩状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。,19,深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍：丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征：对侧感觉障碍并以深感觉为主，自发疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和不自主运动，可有舞蹈、手足徐动症和震颤等锥体外系症状；中脑支闭塞出现Weber综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；Benedit综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲,20,5）椎-基底动脉闭塞合征：主干闭塞：常引起脑干广泛坏死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重而死亡。,21,椎-基底动脉尖综合征：眼球运动及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在；意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作；对侧偏盲或皮质盲；严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。有卒中危险因素的中老年人，突然发生意识障碍又较快恢复，无明显运动、感觉障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持；CT及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可确诊。,22,中脑支闭塞：Weber综合征、Benedit综合征；脑桥支闭塞：Millard-Gubler综合征（外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫）Fovill综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫）。,23,6）小脑后下动脉或推动脉闭塞综合征：又称延髓背外侧（Wallenberg）综合征眩晕、呕吐、眼球震颤交叉性感觉障碍同例Horner征吞咽困难和声音嘶哑同侧小脑性共济失调双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征：病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。,24,7）小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低脑干受压及颅内压增高,25,2、辅助检查（1）颅脑CT脑梗死发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示低密度梗死灶。（2）MRI脑梗死病变数小时内，病灶区即有MR信号改变（3）血管造影DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位（4）其他彩色多普勒超声检查（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥祥硬化斑或血栓形成。,26,3、诊断及鉴别诊断（1）诊断突然发病迅速出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上具有脑梗死的一般特点神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者脑CT/MRI发现梗死灶排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等寻找病因和卒中的危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等）对合并出血性梗死及再卒中进行监测,27,（2）鉴别诊断1）脑出血,28,2）脑栓塞起病急骤，心脏病史栓子的来源：风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。3）颅内占位病变硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿，颅内高压征象，CT/MRI检查可鉴别。,29,4、治疗原则（1）急性期的治疗原则超早期治疗：提高全民急救意识，认识到脑卒中同样是一种急症，力争超早期溶栓治疗。针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗；个体化治疗原则；整体观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗。对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施,30,（2）超早期溶栓治疗目的溶解血栓，迅速恢复血流灌注，减轻神经元损伤。起病6小时内进行才有可能挽救缺血半暗带。,31,2）适应证：年龄75岁无意识障碍发病6小时内，进展性卒中可延长12小时收缩压200mmHg或舒张压120mmHgCT排除颅内出血、证明确为超早期排除TIA无出血性疾病及出血体质患者或家属同意,32,3）并发症：脑梗死病灶继发出血致命的再灌注损伤、脑组织水肿再闭塞：再闭塞率可达1020,33,（3）抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成常用药物：肝素、低分于肝素及华法林用于进展性卒中、溶栓治疗后短期应用防止再闭塞，治疗期间应监测凝血时间,34,（4）脑保护治疗超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行的联合治疗。钙离子通道阻滞利、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥类）和亚低温治疗。,35,（5）降纤治疗通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。药物：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶（6）抗血小板聚集治疗发病后48h内给予阿司匹林100300mg/d可降低病死率和复发率，但溶栓及抗凝治疗不要同时应用，以免增加出血的风险。,36,（7）外科治疗颈动脉内切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术（8）一般治疗：包括维持生命功能、处理并发症等。,37,（9）康复治疗在一般和特殊疗法的基础上，对病人进行体能和技能训练，以降低病死率，促进神经功能的恢复，提高生活质量，应尽早进行。（10）预防性治疗,38,（二）腔隙性梗死指发生在大脑半球探邵白质及脑干的缺血性微梗死，因肪组织缺血、坏死、液化并由吞噬细腔移走面形成腔照v约占脑梗死的20。1、临床表现4060岁及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病；20以下表现为TIA样起病。多在白天活动中发病。2、临床类型纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态。,39,3、辅助检查（1）CT可见深穿支供血区单个或多个直径215mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应；以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。（2）MRI显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号、T2高信号，T2加权像阳性率可达100%。（3）其他脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现PET和SPECT在早期即可发现脑组织缺血变化颈动脉多普勒可发现颈动脉粥样硬化斑块,40,4、诊断及鉴别诊断（1）诊断中年以后发病，