急腹症影像诊断新进展.ppt

急腹症影像诊断新进展,中南大学湘雅三医院放射科于德玲,概述,急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括急性阑尾炎、胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。此外，脊柱外伤或脊髓疾病，全身性的疾患，如败血症、低血钾，甚至胸膜炎、两下的大叶性肺炎及膈面的心肌梗塞。均可出现急腹症的临床症状和影像表现,其病因复杂多样，病情急重，变化迅速，而且常常没有特异性，容易造成临床上的误诊和漏诊。在当今循证医学的时代，已经不可能单凭临床经验作出诊断。近年随着医学检测手段的提高，尤其是多排螺旋CT的广泛应用，大大提高的疑难急腹症的抢救成功率并改善了预后。,常用的影像检查方法,腹部平片：站立位仰卧位侧卧水平位、仰卧水平侧位站立侧位碘水造影:小肠梗阻钡灌肠检查：结肠梗阻CT：急性胰腺炎、腹部外伤、肠梗阻MRI：MRCP、MRUB超：费用低，便捷，胆系结石尤为敏感,常见急腹症的CT表现,（一）阑尾炎是最常见的外科急腹症，一般根据临床症状及体征大多可得到正确诊断，MDCT除显示阑尾形态及结石外,还可以显示阑尾周围脓肿、炎症波及范围以及周围结构的粘连情况。主要CT征象：阑尾肿胀（d6mm）、壁厚（2mm）、阑尾周围炎性改变。,女，79岁，脑梗塞住院期间出现发热、腹痛2天,50岁，腹痛1天无发热、血象不高,胰腺炎,MDCT诊断急性胰腺炎的准确性极高,不但能显示胰腺的形态、大小及实质密度改变,并可发现胰周水肿及胰腺炎向腹膜后间隙各个方向扩散的范围。能清晰的显示胰腺炎的并发症及胰周血管受累情况,对指导临床治疗及评价预后起着重要作用。单纯水肿型：增强后胰腺均匀强化,但强化的持续时间长。出血坏死型：整个胰腺密度不均匀,出血部分平扫CT值明显增高,坏死区为低密度,增强后胰腺为不均匀强化。,坏死性胰腺炎门静脉主干、SMV、脾V及下腔V血栓形成,空腔脏器穿孔,X线平片仍然是首选方法,但CT能大致判断病变部位，它对病因的诊断也有一定的帮助。MDCT可以清晰显示腹膜腔游离气体,对一些无法站立检查的重症患者,做CT检查具有实用价值。,胆囊炎、胆系结石,急性胆囊炎的CT表现为胆囊增大,壁增厚,胆囊周围积液,还能发现胆囊内结石的存在。MDCT还可以发现急性胆囊炎并发穿孔和坏疽。气肿性胆囊炎中可见胆囊壁或胆囊腔内的积气。对胆总管结石CT价值大，不仅能显示结石的部位,而且能清楚地显示扩张的胆道系统以及有无伴发胰腺炎等。,肠梗阻的影像诊断,概述,肠梗阻(intestinalobstruction)是肠内容物通过受阻的急性症候群，是临床常见急腹症，占急腹症20。临床上不仅需要了解有无梗阻、梗阻的部位及其严重程度,更需要了解梗阻的原因和病变肠管的血供情况。影像学在肠梗阻的诊断和治疗中充当了越来越重要的角色。准确认识肠梗阻的影像征象,合理选择影像学检查方法是医生面临的艰巨任务,也是我们必须具备的基本功。,单纯性肠梗阻机械性肠梗阻分类：绞窄性肠梗阻麻痹性肠梗阻,病因机械性肠梗阻：肠内：阻塞粪块、蛔虫肠道：狭窄肿瘤、炎症、肠扭转、肠套叠肠外：粘连、压迫炎症、肿瘤麻痹性肠梗阻：胃肠道动力紊乱腹膜炎、外伤、手术,影像检查可解决下列问题,有无肠梗阻确定梗阻的部位梗阻的性质判断梗阻的程度区分机械性和动力性梗阻机械性梗阻是的单纯性还是绞窄性,有否梗阻？,基本X征象：肠管扩张液平面,大于3cm、6cm,假阳性假阴性急性胃肠炎肠梗阻早期服用泻药高位小肠梗阻长期卧床严重绞窄肠管充清洁灌肠后满液体腹腔内急性炎症大量腹水,梗阻定位？,小肠高位屈氏韧带频发呕吐胃肠道内无积气,小肠低位回肠末端肠鸣音亢进小肠扩张、积液，结肠气少,结肠低位结肠远端结肠扩张为主，小肠次之，直肠气少,空肠梗阻,回肠梗阻,结肠梗阻,梗阻程度？,根据结肠内气体变化来判断结肠内无气体，小肠梗阻加重完全性多次检查结肠内仍有少量气体不全性结肠内气体不多，且时有时无不全性,低位小肠完全性梗阻,高位小肠不全梗阻,动力状态？,机械性扭转、粘连、肿瘤等肠蠕动亢进有明确梗阻点可有血循环障碍局限性肠管扩张,麻痹性麻醉、中毒等肠蠕动减弱、消失无明确梗阻点常无血循环障碍全腹肠管扩张,大、小肠普遍扩张麻痹性肠梗气多液少肠蠕动减弱,有否绞窄？,特征性表现空回肠换位征、假肿瘤征咖啡豆征非特征表现腹水征、长液面征、小肠液多气少征,肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在二个不同的梗阻点将产生闭袢性肠梗阻，在这二个梗阻点之间的肠段称为闭袢（Closed-loop）。它常常是较窄性肠梗阻预兆。当梗阻肠段的有血循环障碍时将发生绞窄，绞窄分为可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42%。,Frager认为绞窄性肠梗阻从发病至手术在36小时内手术其死亡率为8%，超过36小时死亡率达25%。因此，早期诊断是决定治疗及预后的关键,绞窄性肠梗阻的X线表现,假肿瘤征空回肠换位征咖啡豆征长液平肠段固定征肠腔气液稀少征,假肿瘤征,男18岁，假肿瘤14cm,中量渗液。距回盲瓣100cm处，束带压迫，整个小肠顺钟向旋转一周,女48岁腹痛一天，大量血性渗液，回肠扭转360度10年前有胆囊切除史,空-回换位征,咖啡豆征,男性60岁上腹痛一天小肠扭转360度,小肠内长液平征,在1-2天内，小肠内几个长液平，约6厘米。,女性60岁腹痛2天,结果：盆腔束带形成小肠扭转,孤立性肠段（肠段固定征）,男62岁60年胃穿孔72年阑尾切除WBC：17000孤立性肠段与四周肠段不成比例位置固定不变,孤立性肠段,血性腹水600ml空肠40cm,形成内疝扭转360。,即临床症状与腹部X线表现不成比例,小肠内液气稀少征,F45Y上腹部剧痛4天10年前胆道手术,除距回盲部150cm外其他全部变黑。（内疝）,X线平片的局限性,2030%的病例难以确定诊断尤其对梗阻部位原因单纯还是较窄有一定困难上海瑞金医院手术证实的104例绞窄性小肠梗阻，在术前常规腹部平片提示绞窄征象的只有14例，13.5%。,CT检查,近年来随着MSCT的广泛普及应用,使急腹症的诊断准确率得到了显著提高,同时也使急腹症的确诊时间大大提前,从而赢得了宝贵的抢救时机采用薄层快速扫描以及CT增强和CTA等技术，使肠梗阻的检出率及敏感性大大提高。CT特别是MSCT在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势,对于观察病情变化和指导治疗有重要意义，目前在很多医院已经成为常规检查。,CT扫描对急腹症肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻在术前常能作出明确诊断，大大提高了医疗质量，改善了病人的预后。,CT检查目的,确定梗阻诊断确定梗阻部位确定梗阻性质明确梗阻的原因估计肠缺血程度辅助确定手术时机,怀疑绞窄性肠梗阻肠系膜血管栓塞性的病例临床诊断不明确的急腹症都应采用CT检查,CT检查适应症,基本CT征象,近段肠管扩张、积液液平面梗阻远端肠管萎陷,绞窄性肠梗阻的CT表现,肠腔扩张积液肠壁增厚肠壁密度改变肠壁异常增强缆绳征（StrandingSign）肠系膜模糊、积液腹水漩涡征（WhirlSign）肠壁、门静脉内积气,由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠腔扩张，其内充满液体。Wiesner认为该CT征象占5691%。肠腔扩张和积液不是肠缺血特征性征象。,（一）、肠腔扩张积液,盲肠癌,（二）、肠壁增厚,肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，Pereze等报导小肠壁厚度超过3mm为异常。结肠痉挛收缩，肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可以认为异常。文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26-96%。,距回盲部7cm处有长约70cm肠管坏死局部有束带压迫，且该段肠管扭转180,女性57岁中下腹部绞痛伴恶心、呕吐一天,（三）、肠壁密度改变,CT平扫缺血肠壁可以呈低密度，因肠壁缺血水肿引起，肠壁高密度是因肠壁内出血，可以是弥漫或局限于粘膜下层为主。急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高，如果病程延长，肠壁缺血产生充血水肿，肠壁呈均匀低密度增厚，CT增强时肠壁不增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，提示外科应当立即手术切除,手术结果：距离回盲部70cm处肠扭转切除坏死肠段80cm。,女性72岁阵发性腹痛8小时,肠壁出血,缺血性肠壁充血，可以是弥漫，或首先累及粘膜或粘膜下，由于粘膜或粘膜下增强，而周围肠壁水肿；或粘膜及浆膜呈高密度，而肌层呈低密度，可以产生典型靶征。肠壁明显增强是一种预后较好的征象，表示肠壁是存活的。全层不增强是不祥的征象，表示肠壁坏死。这种征象对急性肠系膜缺血的特异性达96%。,（四）、肠壁异常增强,手术结果:距回肠末端80厘米处肠扭转。,C-,C+,女性，72岁，阵发性腹痛8小时,（五）、肠系膜血管水肿（缆绳征Stranding）,肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血的严重性，这些征象对诊断肠系膜血管梗塞具有特征性。,手术结果：腹水500ml（暗红色）回盲部附近多条粘连带小肠内疝形成,女，39岁，突发上腹痛伴恶心呕吐6小时，有三次腹部手术史,肠系膜积液：肠系膜密度呈均匀增高。腹水：由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血，而产生渗出至肠系膜或腹腔。,（六）、肠系膜积液及腹水,肠系膜积液,男性,74岁,肛门停止排便排气3天,伴恶心呕吐肠扭转,肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块。高度提示肠扭转，当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景内，这些肠袢和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图。,（七）、旋涡征（whirl）,乙结肠扭转,手术结果:整个小肠系膜根部扭转1080度,切除肠段57厘米.,男性,31岁,腹痛腹胀8小时。,鸟嘴征假如肠扭转闭袢的肠段较短，短于50厘米，常看不到旋涡征，这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和U形，小肠的系膜可见三角形的密度增高影,类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖,向某点集中。,上腹痛，恶心、呕吐6小时,肠壁、门静脉积气由于肠壁缺氧、缺血、使肠壁坏疽，肠粘膜对缺血最敏感容易破裂，使肠腔内的气体通过破损粘膜进入肠壁，甚至进入门静脉。在CT显示为肠壁壁层内呈弧形线状和串珠状的透亮影。门静脉及其分支的积气肝内显示枯枝状类似肝内胆管积气的表现。,切口疝嵌顿绞窄,女，73岁切口疝嵌顿3天,（三）急性肠系膜血管栓塞,肠系膜上动脉急性闭塞的原因血栓栓塞最常见，心房、心房纤维性颤动动脉粥样硬化从主动脉来的血栓栓塞肠系膜动脉夹层动脉瘤特发或术后胆固醇性栓塞血管内放支架胃肠道出血肠系膜血管栓塞治疗,急性肠系膜静脉缺血常发生于,门静脉高压血液高凝创伤急性胰腺炎,肠系膜血管血栓形成或闭塞,可发生于血管任何部位好发于肠系膜上动脉或静脉的主干或其分支,急性肠系膜血管栓塞的CT征象,肠腔扩张积液肠壁增厚肠壁密度改及肠壁异常增强缆绳征（StrandingSign）肠系膜模糊、积液、腹水漩涡征（WhirlSign）肠壁、门静脉内积气薄壁征（paperthinwallsign）肠系膜血管栓塞,肠系膜血管的改变,在CT平扫血栓比正常血管密度高，且可以清楚显示有无动脉粥样斑块。CT增强其血栓均呈低密度，这种征象对肠系膜梗塞具有很高的特异性。CT动态三维重建类似常规肠系膜动静脉造影。,SMA栓塞,女78岁腹痛腹胀一天,“薄纸样肠壁”（paperthinwall）手术结果:十二指肠以下肠段至右半结肠全部坏死,SMA内血栓形成.,发病后次日死亡,男性76岁突然感到腹部剧烈疼痛一天,男，48岁，反复上腹痛一月肛门停止排气、排便8天,门静脉、SMV及脾静脉残端血栓形成肠系膜扭转540度，屈氏韧带下1.5m以远段空肠及近段回肠肠坏死,肠系膜上静脉血栓形成,屈氏韧带10cm处长达1.5m肠管扩张、变黑坏死,管壁增厚,PV和SMV慢性血栓形成,肝实质一过性灌注异常,PV和SMV急性血栓形成,肠腔扩张和积液肠壁增厚肠壁密度改变肠壁异常增强薄纸样肠壁,缆绳征肠壁及门静脉积气,旋涡征（Whirl),缺乏特异性,较高的特异性,直接征象,提示,确诊,43岁男性，突发腹痛9小时,主动脉夹层（DeBakeyIII型）,男29岁，反复呕血、黑便17年，复发加重7天,