ARDS机械通气策略PPT课件.ppt

ARDS机械通气策略,南通三院徐建如,概念,急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的严重表现。,病因,定义的转变,1914-1918创伤相关性大片肺不张1939-1945创伤性湿肺、白肺1961休克肺1967Ashbaugh首先报道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty首次提出AdultRespiratoryDistressSyndrome1994欧美ARDS会议AdultAcuteAcuteLungInjury（ALI）2005DelphiPaO2/FiO2200mmHg且PEEP10cmH2O2011BerlinDefinition,ARDS概念的转变,1994年美欧ARDS专题讨论会（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS诊断标准：1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫3.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg4.胸片：双肺弥漫性浸润5.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2300mmHg,TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994,JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33,TheBerlinDefinition,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,其它附加指标,CRS40ml/cmH2O或VECORR10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准,Berlin标准的临床有效性,Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长结论：比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,损伤SIRS全身炎症反应失控器官功能障碍MODS,原因肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用,肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）,ARDS病理生理和发病机制,肺泡毛细血管内皮损伤通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤表面活性物质缺失,肺泡水肿肺泡萎缩,透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量,呼吸窘迫难治性低氧血症,弥漫性肺损伤肺微循环障碍,基本病理生理改变,治疗,1.原发病治疗2.机械通气3.药物治疗,机械通气,1.无创正压通气(NPPV)2.有创正压通气3.俯卧位通气4.高频振荡通气（HFOV）4.体外肺辅助技术（ECLA）5.NO吸入,无创正压通气(NPPV),推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NPPV治疗在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NPPV推荐意见：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级),无创正压通气(NPPV),与常规氧疗相比，NPPV可显著降低插管需求、感染性休克的发生率和ICU病死率。但是，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者的病死率高达60-70%，因此，早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。,有创正压通气,3项RCT研究,法国同一个团队发表的3项RCT研究，早期（48H内）短期使用肌松药可降低修正后的90天病死率和减少气压伤的发生。恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性、促进人机同步、减少机体氧耗和呼吸功，降低呼吸机相关肺损伤的发生。但是，不恰当应用会导致痰液引流障碍，肺不张、通气血流比例失调、呼吸机相关膈肌功能不全和ICU获得性衰弱等严重并发症发生。,气压伤,允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等禁忌证：颅内压增高目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠,指南检索了7项PEEP水平在干预组和对照组存在显著差异的RCT研究，并整合所有研究数据显示：与第PEEP相比，高PEEP并未能显著改善ARDS患者的住院病死率（RR=0.90,95%CI：0.81-1.01，P=0.08），和28天病死率（RR=0.83,95%CI：0.67-1.01，P=0.07），但亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率（RR=0.83,95%CI：0.71-0.96，P=0.01），,2010年1项Meta分析结果提示高水平的PEEP可能会增加轻度ARDS患者住院病死率的风险，轻度ARDS患者应避免使用高水平的PEEP治疗。,俯卧位通气,高频振荡通气（HFOV）,多项数据显示：HFOV未能改善ARDS病死率，而且会增加其相关并发症的发生，因此，HFOV不能常规用于ARDS患者。尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。,体外肺辅助技术（ECLA）,NO吸入可选择性扩张肺