咯血的诊断与治疗PPT课件.ppt

咯血的诊断与治疗,卢水华上海市公共卫生中心呼吸科,1,定义：,咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。,2,确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外还需与呕血相鉴别。,3,咯血量的确定,目前没有统一的划分标准：少量咯血：咯血量100ml/24h以内；中等量咯血:咯血量100ml600ml/24h;大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或咯血量在600ml/24h以上。,4,病因,咯血的病因繁多：按解剖部位分：可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病引起。按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。,5,病因,从发生频率高低来看,最常见的病因依次为:支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。,6,咯血病人的处理,询问病史体格检查实验室检查及其他特殊检查诊断治疗,7,病史询问,询问病史时应详细了解:1.咯血发生的急缓,咯血量、性状,有无咳痰,是初次还是多次,咯血前有无喉痒等。2.伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。,8,实验室检查,血液检查(包括血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间测定、血气分析等)；尿常规检查；痰液检查(包括革兰染色及抗酸染色)；细胞学检查；查寄生虫卵；痰普通培养及真菌培养等。,9,x射线检查,胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。,10,纤维支气管镜检查,找到出血部位；明确病变性质；局部止血治疗。,11,动脉造影,支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。,12,病理组织学检查,对穿刺针吸活检或手术切除的浅表肿大淋巴结，纤支镜活检组织，经皮、肺、胸膜活检组织作病理组织学检查，可帮助病因诊断。,13,其他检查,超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。,14,诊断及鉴别诊断,应注意与呕血的鉴别估计咯血量初步确定出血部位做出病因诊断,15,初步确定出血部位可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。,16,病因诊断综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果,明确咯血的病因。,17,(一)支气管疾病,支气管扩张症幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等；此后有长期咳嗽、咳痰史,痰量较多,每天可达数百毫升;间断呈脓性痰,痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状,咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)；病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音,可有杵状指(趾),X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变；HRCT和支气管造影有助于明确诊断。,18,(一)支气管疾病,结核性支气管扩张多见于右上叶后段及左上叶尖后段，一般为肺结核愈合后的后遗症而无活动性结核。支气管造影常显示为柱状扩张。,19,(一)支气管疾病,下列情况应考虑有支气管内膜结核的可能反复血痰或小量咯血而x射线胸片正常；阵发性剧烈的刺激性咳嗽、少痰、药物止咳效果差；肺内无病变而痰查结核呈阳性；肺内有新的播散灶而无法用其他原因解释；肺结核并发肺不张；可闻及喘鸣音或呼吸困难无法用其他原因解释。纤支镜检查可以确诊。,20,支气管肺癌,多见与45岁以上,男性多于女性,多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血,量不多但常反复出现,常伴胸痛,可有局限性哮鸣音,有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。,21,其它：,慢性支气管炎支气管结石,22,支气管良性瘤,临床上较少见；包括腺瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤，还有罕见的纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。,23,(二)肺部疾病,肺结核肺脓肿肺炎肺真菌病肺寄生虫病恶性肿瘤肺转移肺血管病肺囊肿尘肺,24,肺结核,咯血是肺结核病人的常见症状，咯血量可多可少，多见于浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核，而原发综合征和急性亚急性血行播散型肺结核则少见咯血。咯血量和血管损害程度有关，大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂导致的大咯血多见。这种咯血由于洞壁纤维化，不易收缩止血。,25,肺脓肿,肺脓肿是由吸人性感染和血源性感染所引起的肺部化脓性炎症，在局部坏死、化脓的同时，肉芽组织包围成为脓肿。临床上约半数病人伴有咯血。急性肺脓肿的早期可有大量咯血而无脓性痰，此时寒战、高热、胸痛等症状明显。慢性肺脓肿由于急性期治疗不彻底，炎症部分吸收，脓肿部分愈合和纤维化，引起多房性空洞。在纤维化的脓肿壁上有血管比较丰富的肉芽组织内膜和残存感染灶。临床上常有反复出现的感染加剧和反复的咯血，有时可出现大咯血。,26,肺炎,肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰,伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛,局部叩诊呈浊音或肺实变体征,听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高,X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外,克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。,27,肺栓塞,除咯血外,常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓,心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。,28,肺囊肿,继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血,胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区,其壁较薄,界限清楚,密度均匀。,29,尘肺,顽固性咳嗽、咳痰、咯血,胸部X线示两肺中下野散在结节影,诊断主要靠职业史。,30,全身性疾病及其他原因,急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热；血液病；结缔组织病；白塞病(Behcetdisease)；肺出血一肾炎综合征；替代性月经和支气管内子宫内膜异位症；,31,伴随症状的意义,咯血伴发热:多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。咯血伴胸痛:可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。咯血伴大量脓痰:可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌合并感染。咯血伴呛咳:可见于支气管癌、肺炎;咯血伴皮肤黏膜出血:可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。咯血伴黄疸:可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。,32,治疗,33,治疗,治疗原则包括:治疗原发病；止血；防止并发症；维持患者生命功能。,34,镇静、休息,小量咯血无需特殊处理,仅需休息、对症治疗。中量以上咯血需卧床休息,患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者,应解除其顾虑,必要时可给予少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者,可适当给予镇咳药,但禁用吗啡,以免过度抑制咳嗽引起窒息。,35,加强护理,密切观察,中量以上咯血者,应定时测量血压、脉搏和呼吸；鼓励患者轻咳,将血液咳出,以免滞留于呼吸道内；保持呼吸道畅通；保持大便通畅。,36,大咯血患者应开放静脉,备血,必要时补充血容量。,37,止血药的应用,止血药:6-氨基己酸:抑制纤溶酶原激活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解。酚磺乙胺(止血敏):增强血小板和毛细血管功能。安特诺新(安络血):增强毛细血管对损伤的抵抗力。维生素K:促进肝脏合成凝血酶原,促进凝血。纤维蛋白原:可在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体,后者在凝血因子XII的作用下形成纤维蛋白,促进止血。云南白药:0.30.5g,每日3次口服。,38,止血药:止血芳酸(对羧基苄胺，PAMBA)安络血鱼精蛋白注射液维生素K,39,止血药的应用,垂体后叶素：能收缩肺小动脉,使局部血流减少、血栓形成而止血。酚妥拉明：通过直接扩张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。普鲁卡因有扩张血管和镇静作用。氯丙嗪既能扩张静脉，也可扩张周围小动脉。,40,止血药的应用,糖皮质激素具有非特异性抗炎作用,减少血管通透性,可短期少量应用。,41,内科萎陷疗法,对空洞性肺结核病人经上述药物治疗仍咯血不止可用此方法。若出血部位明确，可采用人工气胸法，若出血部位未明或出血来自下肺者，可用人工气腹治疗，若有胸膜、膈肌粘连，或心肺功能不全者，不宜应用此方法。,42,经皮肺穿刺空洞给药法,需要一定的经验。,43,气管镜止血,经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血。冷盐水灌洗:4冷盐水500ml加用肾上腺素5mg,分次注入出血肺段,停留1分钟后吸出。气囊导管止血:气囊堵塞出血支气管,压迫止血,防止窒息。24小时后放松气囊,观察几小时无出血可拔管。激光冷冻止血。,44,支气管动脉栓塞术。,治疗效果比较肯定，但是肺动脉供血时无效。注意与脊髓动脉共干现象。,45,手术治疗,手术适应证为咯血量大，24h内超过600ml或咯血凶猛、16h内达600ml，内科治疗仍出血不止者；反复大量咯血，曾发生窒息及休克者；一叶肺或一侧肺有慢性不可逆性病变，如纤维空洞、支气管扩张症、慢性肺化脓症、肺不张等，而对侧肺正常或病变已稳定，适于手术治疗者；出血部位明确；全身情况可耐受手术者。,46,原发病的治疗,应尽快明确咯血的病因，根据不同的咯血病因，采用不同的综合治疗方法。,47,大咯血并发症的处理,48,窒息,窒息表现:患者突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血突然中止,呼吸困难,意识丧失。,49,窒息的抢救：,休位引流：若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以利血块排出。尽快清除积血块：用开口器撬开牙齿，将舌拉出，挖出或用棉棒拭出口咽部积存的血块，同时将较硬的吸痰管经鼻插入气管内(因窒息时患者多呈昏迷状态，声门开放，咽喉声门反射减弱或消失，容易插入)负压吸引出血或积血块，能使窒息很快解除，若出血未止或神志