护理学毕业论文-血浆置换治疗重症肝炎护理.doc

郑州大学现代远程教育毕 业 论 文 题 目：血浆置换治疗重症肝炎护理 入 学 年 月2010年5月姓 名 学 号 专 业 护理学学 习 中 心 运城 指 导 教 师_ 完成时间_年_月_日目录摘要（3）目的（3）方法（3）结果（3）结论（3）关键词（3）资料与方法（4-5）护理措施（5-8）小结（8）参考文献（8-9）致谢词 （9-10） 血浆置换治疗重症肝炎护理 摘要： 目的 总结血浆置换治疗重型病毒性肝炎的常见并发症，探讨其护理方法。方法 采用血浆置换机对运城市第二医院血浆置换室长期透析10年内患者350例，350例重型病毒性肝炎患者人进行血浆置换1000人次，观察并记录不良反应的发生情况，并给予相应护理措施。 结果 在1000人次疗中，共发生不良反应100人次，占10.00%，其中过敏反应的发生率最高，其次为低血压，电解质紊乱舒适的改变，TMP增高。所有不良反应经处理后均消失，无死亡病例发生；有1例患者治疗中出现破膜导致治疗中断。结论 血浆置换治疗重型病毒性肝炎不良反应发生率低，经处理后结果良好，是一种安全的治疗方法。关键词：重型肝炎；人工肝；血浆置换；不良反应；护理人工肝是指借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝功能衰竭或相关疾病的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代为主，故又称人工肝支持系统（ALSS）。血浆置换(PE)是目前国内应用最广泛的、最有效的人工肝方法之一。血浆置换是通过血浆分离器，分离出肝功衰竭患者含有大量毒性物质的血浆并弃去，同时补充正常人冰冻血浆及其他液体的一种治疗方法。我院人工肝治疗中心及国内外的研究均证实，成人一次置换2000-3000ml血浆，可使患者血清中的内毒素、胆红素、肿瘤坏死因子等有害物质迅速减少35%-60%,同时补充的凝血因子、补体、白蛋白、纤维蛋白等所需成分迅速在体内发挥作用。伴随血液中毒性物质的减少，临床症状也有较为明显的改善。尽管人工肝临床应用取得较好的效果，为肝功能衰竭的治疗提供了一种有效的方法和新的选择，但部分患者在治疗过程中会出现一些不良反应，人工肝单纯血浆置换突出的表现为术前紧张、术中过敏、血压下降、电解质紊乱、局部出血和血肿等。因此术前的心理护理、术中病情观察及术后按压止血对保证治疗过程顺利进行，防止不良反应的发生，具有重要的意义。为此，本文对350例血浆置换治疗常见的不良反应及其护理体会进行回顾性分析，报告如下。1资料与方法1.1首先减慢血泵速度，至30-40ml/min一般资料 为2002年5月至2012年8月在运城二院医院住院的重型病毒型肝炎患者共350例，男性258例，女性92例，年龄19-68岁，平均年龄35.65.8岁。诊断标准依据2000年全国病毒型肝炎学术会议制定的病毒型肝炎防治指南。急性和亚急性重型肝炎62例，慢型重型肝炎426例。药物性肝损害肝衰竭8例，病毒性肝炎肝衰竭480例。采用血浆交换机，中空纤维膜型血浆分离器（op-08w），进行血浆置换治疗。血浆分离器及血流管路均为1次性使用。对350例重型肝炎患者进行内科综合治疗的基础上，配合PE治疗。治疗前严格消毒ALSS治疗室，调节室内温度，患者采取半卧位或平卧位，根据患者情况进行外周动-静脉穿刺或中心静脉插管，将穿刺针与血浆交换机接通建立体外循环通路，开始进行PE治疗。根据患者病情轻重和体重，每次置换血浆量为2000ml-3000ml，血浆流速30ml/min，适量肝素抗凝，治疗时间为2-3小时。每例患者进行血浆置换治疗1-8次，平均2.52 0.6次，每次治疗结束后若为外周动-静脉穿刺，拔出穿刺针，穿刺点应用加压包扎；中心静脉插管者采用肝素盐水封管。观察项目：治疗中进行连续心电、血压、血氧饱和度监护；每半小时测定并记录体温及呼吸频率，观察皮肤改变情况，询问患者自觉症状，密切观察病情变化。检测血浆分离器跨膜压（TMP）、静脉压(Pv)、动脉压（Pa），检测试管法凝血时间等，并在治疗后（1-2天）对患者进行随访观察。1.2本组患者人工肝血浆置换治疗不良反应统计 在1000人次治疗中，共发生不良反应100人次，占10.00%，其中过敏反应的发生率最高（62例次，62.0%），本组中有40例次治疗中出现轻微皮肤瘙痒，9例次治疗后出现0.5cm-1.0cm大小的皮疹1-4个：10例次治疗中、3例次治疗后出现体温不同程度的升高，有时患者体温甚至高达39；其次为低血压（61例次，61.0%），本组中有61例次在治疗中出现血压下降，收缩压最低降至80mmHg，舒张压降至50mmHg，72例次出现心率增快，最高至130次/分-140次/分；电解质紊乱（49例次，49.0%）本组中有26例次出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐等低血钙症状，37例次治疗后发生低钙血症，血钙降至1.8mmol/L-2.0 mmol/L；舒适的改变（26例次，26%）本组中有26例次患者因长时间保持同一体位而出现烦躁不安。TMP增高（3例次，3%）。所以不良反应应经处理后均消失，无死亡病例发生；有1例患者治疗中出现破膜导致治疗中断。2护理措施2.1健康宣教 治疗前加强宣教，重视心理护理。由于人工肝血浆置换是我院新近开展的技术，费用昂贵，必要时需要多次做，加之重型肝炎病人病情较重，易有悲观、恐惧、焦虑等多种不良心理。个别可有注意力不集中、不能入睡、易激惹等表现。应根据病人的不同心理状态给予安慰、疏导和劝解，组织主管医生、责任护士、手术操作者，有针对性进行指导。向病人及家属说明人工肝血浆置换治疗的意义、操作方法、效果。并向家属说明治疗所需费用，术后常见并发症，以解除病人及家属思想顾虑，消除恐惧心理，缓解紧张情绪，重视患者的感受与需求，给予情感支持，争取病人及其家属的配合，使其有一个良好的、积极的态度接受治疗。2.2并发症的观察及护理2.2.1过敏反应 血浆置换时需补充大量异体新鲜血浆，加之患者身体极为虚弱易发生过敏反应。临床多表现为皮肤瘙痒、皮疹、畏寒等症状。皮疹常分布于面部、胸部、四肢，呈荨麻疹或充血性皮疹，少数患者伴有血压下降甚至哮喘发作，严重者可致过敏性休克。术前我们常规应用少量肾上腺皮质激素和非那根等抗过敏药。在应用抗过敏药时，患者会出现困倦、口渴等症状，所以在应用药物前每部会提前告诉患者出现上述症状是应用过敏药物的结果，让患者放轻松并适当给予少量饮水会缓解。一般都能保证治疗顺利进行，如已出现过敏症状，就先将血流速度暂时调慢并遵医嘱及时给予抗过敏药越快越好或对症处理。畏寒者给予保暖，胸闷者给予吸氧。本组71例患者经上述处理后症状、体征明显缓解，未影响人工肝治疗。据我们观察，在出现过敏症状的患者中有80%是在治疗中期及治疗结束后半小时内出现。考虑可能有两个原因，一是由于大量的异体血浆输入，二是抗过敏药物在治疗过程中部分被置换出体外或代谢分解而作用减弱有关。2.2.2低血压 造成低血压及心率增快的原因很多。主要是由于开始时血流较快的被引出进入体外循环，致有效血容量降低所致；部分重型肝炎患者食欲不振、恶心、呕吐等原因所致血容量偏低，更容易出现血压下降。另外，血浆置换治疗早期，由于患者紧张。恐惧也可出现全身发抖、心悸、面色苍白、四肢厥冷而引起血压降低。治疗前做好健康宣教，讲解血浆置换的基本原则和安全性，增进患者对治疗过程的了解，消除恐惧心理，缓解紧张情绪。整个治疗中及治疗后半小时，动态检测心率和血压，心率过快提示血浆泵出速度过快，可能存在血容量不足。若血压逐步回升，再逐步恢复正常血流量。如仍无好转，则根据心率和血压综合判断血压下降的原因，常见原因有过敏、出血和心功能不全，并分别给予相应处理，可根据具体情况补充晶体和胶体，给予抗过敏药物和心血管活性药物。值得一提的是，除非有遗嘱要求，否则要时刻调节弃液量与补液量比例在100%，以免出现因血容量不足或增加过快引起心功能不全。2.2.3Pa、Pv、TMP增高 在血浆置换的过程中，对监测仪参数的观察也很重要。特别是Pa、Pv、TMP各种参数的变化都有不同地意义。Pa升高，提示血液出路不畅或有小的血凝块堵在动脉段小壶中，要适当调整针头位置，可用止血钳夹住连接处软管，然后用注射器抽吸一定量的空气，从连接处放开止血钳注入所需空气量，至动脉压下降至正常。必要时放慢血流速度。Pv升高，提示血流回路不畅，应首先检查静脉壶液面是否过高、管路是否弯曲、穿刺处是否肿胀。如静脉壶液面过高，可用同动脉壶相同的方法处理，如穿刺处肿胀，应立即更换穿刺部位。TMP增高主要是由于血浆分离器、管路堵塞。本组患者中有3例TMP增高。3例患者由于抗凝剂用量不足，血浆分离器堵塞，经减慢血浆分离速度，适量给予肝素，同时用生理盐水间断冲洗管道，2例TMP恢复正常，1例出现破膜，更换管路后继续治疗。2.2.4电解质紊乱 低血钙：由于治疗过程中使用大量枸橼酸钠，使血中的游离钙离子浓度降低，因此患者出现低血钙表现。本组中有26例次出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐等低血钙症状；37例次治疗后发生低血钙，血钙降至1.8mmol/L-2.0 mmol/L.向患者提前介绍可能出现的麻木、抽搐等症状的原因，消除患者紧张心理，嘱患者注意自我监测，及时汇报限制血流速度，最大血流速度不宜超过150ml/min，分浆比例不应超过30%，避免过多过快枸橼酸盐进入人体引起血清游离钙急剧下降。新鲜冰冻血浆含有枸橼酸盐，故血浆置换治疗中不宜枸橼酸盐作为抗凝剂。采用锁骨下静脉或颈内静脉作回路时，应注意导管尖端须离开右心房3-5cm以上，因为枸橼酸盐的大量摄入，可导致局部血钙水平的急剧下降，可能影响窦房结及其传导系统，容易产生心律失常。一般不给予预防性补钙等治疗；治疗过程中密切观察，经常询问患者的自觉症状，早期发现低血钙的征兆；患者出现上述症状，给予静脉补充钙剂，小腿肌肉抽搐可给予热敷、按摩等对症处理。低钾、低钠血症:重症肝炎患者由于摄入减少、呕吐等原因可造成电解质紊乱的可能。另外经我院检测证实:血浆置换治疗所用血浆的电解质略低于生理水平，故大量置换血浆可造成低钾、低钠、低氯血症。本组中有39例出现腹胀、头晕、恶心、呕吐等低钾、低钠、低氯症状，49例次治疗后血液生化检测为低钾、低钠、低氯血症。密切观察患者有无上述症状，如果出现应考虑有无电解质紊乱的可能，立即进行电解质检测，如果出现异常通知医生，以便及时纠正电解质紊乱。 2.2.5穿刺部位出血肿胀 血浆置换治疗需用肝素化的生理盐水冲管，治疗开始时给予首剂肝素，然后给予维持量为，加上患者自身凝血功能差，在血浆置换治疗过程中易加重出血倾向，所以术前应根据凝血酶原时间调节肝素用量。另外，通路的选择也很重要，由于血浆置换治疗时间长，因此，选择合适的通路才能保证血浆置换顺利进行。神志清楚地患者可采用外周动脉、静脉穿刺；躁动者或需要多次治疗者应采用双腔中心静脉插管。治疗过程中密切观察穿刺部位，及早发现异常。本组有5例经桡动脉穿刺患者，治疗中穿刺点出现皮下小血肿，在严密观察下重新加强固定，叮嘱患者切勿随意变换体位，小血肿没有扩大，治疗顺利结束；另有2例因凝血功能差，动脉穿刺处出血不止，导致治疗中断，重新穿刺后继续治疗。治疗结束后，经外周动脉、静脉穿刺者拔针时一定要注意局部按压止血，尤其是动脉端，一定要在穿刺部位及距穿刺部位1.5cm-2.0cm处同时按压20min-40min；静脉端按压10min-30min。中心静脉置换者注意治疗结束后用肝素盐水正压封管，观察置管处皮肤有无渗血，发现异常及时处理。2.2.6舒适的改变 重型肝炎患者的病情重，全身不适，加上血浆置换治疗过程达2h-3h，为了保证有效的体外循环，要求患者不能随意变换体位，患者常觉腰酸背痛、肢体麻木。本组中有26例次患者因长时间保持同一体位而出现烦躁不安。在治疗中护士要多与患者进行交流，给患者喂水、挠痒、协助其变换体位、按摩受压部位、抬高床位，嘱其闭目休息等。通过人性化的护理患者顺利完成治疗。2.2.7感染 重型肝炎患者由于免疫功能低下，易发生肝脏、肺部、尿路感染；血浆置换治疗使用大量异体血浆，可导致其他病毒的感染。所以，治疗室要清洁整齐、定期消毒，血流管路的消毒冲洗必须严格执行无菌操作，杜绝重复使用血流回路及分离器等一次性消耗物品，加强患者的支持治疗。密切观察患者的体温变化，做好中心静脉置管的护理，一旦发生感染现象，立即进行细菌培养，及时使用有效的抗生素。2.28迟发不良反应的观察。人工肝的不良反应主要发生于治疗过程中。约有10%的不良反应发生在术后24-48小时内，此时患者已经回到病房。因此相关的护理尤应引起重视。可能出现的不良反应有：穿刺部位出血、渗血及过敏等。值班护士应做到心中有数，密切观察、及时发现、及时处理。3小结血浆置换治疗是近年来采用的一种新疗法，它是治疗重型肝炎及肝脏功能衰竭的较先进的、效果理想可靠的辅助治疗方法。我院采取在内科治疗基础上配合血浆置换治疗，取得了较好的临床效果，它在短期内能明显改善患者临床症状，缩短了病程，降低了重型肝炎的病死率。但是，治疗过程中和治疗后部分患者容易出现不良反应，严重者影响治疗的顺利进行。因此，细致的术前健康宣教、有效的预防措施、严密的术中观察，及时的对症处理对保证治疗过程顺利进行、防止不良反应的发生有着至关重要的作用。（致谢 本文曾等到郑州大学远程教育的指导帮助，谨此致谢！）参考文献：1、段忠平 人工肝支持系统在肝功能衰竭中的临床应用 中国血浆净化，2010，1（1）:51-53.2、刘云芳 血浆置换治疗系统性红斑狼疮的护理 护士进修杂志，2011，14（2）：6.3、苏静，陈敦全，杨耀明.人工肝支持系统在妊娠合并重型肝炎治疗中的应用.青海医药杂志，2011，33（3）：13. 4、何金秋，陈川英，邓见廷，等.人工肝支持系统治疗重型肝炎的临床研究.中国危重病急救医学，2010，12（2）：105.5、姜鸿，程俊章，预防长期血液透析患者血管的瘤样扩张J，中国血液净化，2010,2：569-5736、金晓华，杨丹，莫波;血液透析患者动静脉内瘘闭塞原因及预防措施J;第一军医大学学报;2011年02期7、梁国政;伊克方;张奎芳;郗雅俐;血液透析治疗危重型流行性出血热急性肾功能衰竭130例(摘要)A;全国首届急诊医学学术讨论会论文集C;2010年8、李秀钧，小剂量阿司匹林预防血液透析患者的血栓形成J;国外医学.内科学分册;2011年03期9、赵香琴