COPD机械通气课件.ppt

AECOPD机械通气,四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安,2,FishmansPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEdition,3,FishmansPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEdition,4,COPD防治,AECOPD治疗氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其他,评估和监测疾病,减少危险因素,稳定期治疗,GOLD2011,COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础,COPD慢性炎性反应累及全肺中央气道(内径2-4mm)杯状细胞和鳞状细胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍外周气道(内径35次/分分泌物引流困难严重呼酸，PaCO2重度升高，pH7.25危及生命的低氧血症有明显呼吸肌疲劳的征象呼吸微弱或停止嗜睡、意识改变其他严重并发症,20,人工气道的选择,气管切开：一般不采用气管切开建立人工气道肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道残存肺功能有限，平时有显著呼吸肌疲劳，或一定程度的高碳酸血症呼吸道分泌物引流困难的气管插管患者经口气管插管：预计机械通气时间在12天内操作方便、快捷可采用较大内径的导管(一般8号或8.5号)，有利于急救和呼吸道分泌物的引流经鼻气管插管,21,通气模式的选择,取决于患者的自主呼吸的强弱无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者选择AC模式自主呼吸能力较强的患者可选择自主性模式，最常用PSV模式介于两者之间可选择SIMV模式，或SIMV+PSV模式,22,ControlledMode(Pressure-TargetedVentilation),Time(sec),TimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation,23,AssistedMode(Pressure-TargetedVentilation),SetPClevel,Time(sec),PatientTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation,24,SetPClevel,Time(sec),SIMVMode(Pressure-TargetedVentilation),SpontaneousBreath,25,PressureSupportVentilation,Flow,Pressure,Volume,CL,CL,SetPSlevel,Time(sec),(L/min),(cmH2O),(ml),26,SIMV+PS(Pressure-TargetedVentilation),PSBreath,SetPSlevel,SetPClevel,Time(sec),Time-Cycled,Flow-Cycled,27,SetPClevel,Time(sec),SIMV+PS+CPAP(Pressure-TargetedVentilation),SetPSlevel,CPAPlevel,28,通气参数的调节和监测,通气量：定容型呼吸机可直接调节，定压型则通过通气压力间接调节通气量的大小应根据以下情况进行调节：(1)气道阻塞情况：一般按体重来计算1215mlkg，呼吸频率1216次min(2)肺过度充气的程度和顺应性的变化：多数COPD患者的过度充气程度较高，且伴有一定水平的PEEPi,29,通气参数的调节和监测,MV时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段稳定期患者的顺应性增加，陡直段较长发生呼吸衰竭后，FRC显著增大，陡直段的容积减小，甚至潮气呼吸就超过PEEPi水平(导致顺应性显著下降)初始通气时，应给予较小的潮气量，如610m1kg或较低的支持压力。如1015cmH2O为宜，RR可稍快；待患者适应后，随着过度充气的减轻逐渐而改为深慢呼吸,30,基础PaCO2水平,通气的最终目标不是使PaCO2正常，而是达到或接近本次发病前的水平强行使PaCO2恢复正常，将导致通气量超过通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；脑脊液酸中毒更明显，呼吸驱动增强和呼吸困难，撤机困难和呼吸机依赖开始用小潮气量或低压力通气，RR可略快，待患者逐渐适应、肺过度充气好转后，增大潮气量，改用深慢呼吸方式，避免出现碱中毒，使PaCO2达基础水平或略高于基础水平,2019/12/15,31,可编辑,32,pH水平,根据pH是否在正常水平判断通气量是否合适一旦出现PaCO2的迅速下降和碱中毒，脑脊液碱中毒的程度更严重，缓解的速度也更缓慢在呼吸性酸中毒代偿明显，或合并碱中毒的患者，开始机械通气时必须逐渐增加通气量，使PaCO2缓慢下降，pH维持在正常或略高于正常的水平,33,I：E,调慢RR和较长的I：E一般1：2.03.0呼气时间过短，将导致呼气不足和过度充气加重,34,PEEP,适当PEEP用于COPD是有效和安全的COPD的气流阻塞主要是气道陷闭所致，部分为气道的不可逆阻塞PEEP水平正好抵消气道陷闭，将不会增加肺组织过度充气，通过对抗PEEPi和降低气流阻力减少呼吸功，缩短同步时间，改善人机配合合适PEEP不超过PEEPi的75，或气道峰压不升高一般68cmH20,35,PEEP的选择,直接测量PEEPi，5075PEEPi作为PEEP水平的选择标准逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP为最佳PEEP,消除PEEPi的方法,控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频率和潮气量，延长呼气时间加用PEEP,约40以上，PaO260mmHg，肺内分流可能在15以上过高的Fi02容易使PaCO2升高,需要增加通气量，通气供给超过通气需求，自主呼吸时致通气量下降，呼吸困难加重，PaCO2升高，撤机困难高氧是一种“潜在”的加重高碳酸血症的因素，危害性大，撤机前必须尽可能将FiO2降至最低水平,41,呼吸形式的选择,COPD患者气流阻力增加和死腔气量加大。应采用较大VT、较慢RR的呼吸方式在呼吸衰竭急性加重的情况下，FRC多接近P-V曲线的UIP，初始通气时的VT必须减小。待气流阻力降低FRC下降后再逐渐增加VT或通气压力,42,高碳酸血症的纠正,部分COPD患者已存在较长时间的CO2潴留，机体已逐渐适应高碳酸血症状态，并通过肾脏等的调节来维持正常或接近正常的pH值使用较大通气量，CO2迅速排出，形成碱中毒，对机体造成严重影响必须使用适当的VE，勿出现碱中毒PaCO2的下降速度不宜过快；PaCO2的绝对值下降到缓解期水平或较之略高即可基础PaCO2水平较高者PaCO2不必也不应当降到正常生理范围动脉血pH值较PaCO2的绝对水平对于通气量的调节更重要,43,COPD患者镇静剂的应用,COPD患者比较容易配合MV，多数情况下无需应用镇静剂呼吸肌处于不利的力学位置，也有一定程度的营养不良，应用镇静剂容易导致呼吸机依赖和撤机困难一旦出现人机对抗，应积极查找原因，在不能明确原因时，可先给予手压简易呼吸器通气，最后才考虑临时应用镇静剂,机械通气监测,气道峰压(7.30，PaCO2恢复到缓解期水平心率在100次min以下，停机后心率上升在20次min以下,52,撤机方法,PSV方式应用或改用SIMV的方式间断撤机MMV方式，T形管停机,53,撤机困难的因素,气道痉挛和水肿、人工气道或连接管内径太小，或人工气道内痰痂形成气道内分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥MV时镇静剂给予过多营养问题，主要是低蛋白血症和贫血电解质紊乱PaCO2低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢较高氧浓度升高PaCO2水平，增大通气负荷，可能表现为呼吸驱动适应于PaO2在6070mmHg的水平而不适应于70100mmHg的水平通气时间较长(可以是各种通气模式)，特别是SIMV的“假性自主通气”导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖存在“隐匿性”心功能不全，突然撤机容易导致心功能不全的突然“发生”合并中枢性低通气,54,监护,呼吸循环系统尿量气体交换功能动脉血pH营养插管后的患者应常规做床旁胸片和痰培养顺应性的测定,55,护理,呼吸道湿化痰液的引流口腔和导管的护理气囊的管理患者的锻炼,56,“序贯”机械通气,初始阶段，建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流病情明显改善，不能满足拔管和撤机的情况下，提前改用NIV，使呼吸道的创伤迅速恢复，减少并发症的发生,57,有创转换为无创的标准,PICwindow-“肺部感染控制窗”通气时间：MV26日后，进行T管停机观察，停机失败的患者进行NIVMV时间缩短，院内感染发生率降低，生存率提高或不变,58,COPD患者的常规拔管和撤机原则,感染控制。一般情况好，生命体征稳定。足够的咳痰能力。适当的呼吸中枢功能。足够的呼吸肌力量和耐力。适当的残存肺功能在撤机条件不具备的情况下NIV可基本取代、，而对、没有直接的影响，因此只要后者的条件具备可拔管改用NIV,59,“序贯”机械通气需注意的