肺结核一PPT课件.ppt

肺结核pulmonarytuberculosis,内科教研室,1,肺结核pulmonarytuberculosis,一、流行病学1、最古老的传染病之一2、耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。3、化学药物是治疗结核最有效方法。4、肺结核病因明确，防有措施，治有办法。,2,病因和发病机理,一、结核菌：公元1882年德国微生物学家罗伯特科赫（RobertKoch）首先发现结核杆菌，至今已一个多世纪，结核病在某些发达国管已得到基本控制，但在第三世界国家，它仍是一个常见病、多发病。,3,结核杆菌特征：生长缓慢。人工培养46周才能繁殖成明显菌落。染色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。对外界抵抗力较强：怕湿热7010分钟，951分钟，可将细菌杀死。夏天阳光下直接暴晒2小时即可杀灭。也可用化学消毒剂将其杀灭。,4,5,3、按生长速度不同，结核菌分群A、B、C、D4、结核菌分型：人型、牛型、鼠型5、耐药性概念：固体培养基中，INH1ug/ml,SM10ug/ml,RFP50ug/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌，耐INH菌致病力。天然耐药继发耐药原始耐药继发耐药6、非分核分支杆菌,6,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,7,（二）感染途径呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。（三）人体的反应性1、免疫与变态反应细胞免疫、IV型变态反应2、初感染与再感染Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。,8,（46周后）再次,2至3天后,局部红肿溃疡，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿溃疡，然后愈合结痂,9,Koch现象,机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。,同样也见于人体,10,渗出：早期、加重或浆膜感染时增生：菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核结节：成团类上皮细胞，中央有多核巨细胞（Langhans细胞），外围有较多淋巴细胞。变质：菌量多、变态反应强时,结核病的基本病变,11,1、痊愈、好转：消散、吸收、纤维化、钙化。2、恶化、进展：干酪样坏死、液化、播散。,（一）转归,12,（二）结核病灶的播散直接蔓延、淋巴道、血道、气道、消化道。,13,14,肺结核病（结核结节）,15,肺结核病自然过程示意图,16,1)原发型肺结核多见于儿童。症状多轻微而短暂，类似感冒，病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气较大部位，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。,17,18,2)血行播散型肺结核是各型肺结核中较严重者。成人更多是由肺结核或肺外结核病灶破溃，大量结核菌进入血液循环所引起。急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。,19,双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样,20,3)浸润型肺结核是肺结核中最常见的一种类型，多见于成年病人。当人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖，形成以渗出与细胞浸润为主，伴有程度不同的干酪样病灶，称为浸润型肺结核。原发病灶亦可直接进展成浸润型肺结核。少数是与排菌病人密切接触再感染而发生浸润型肺结核。早期及病灶较小者，往往无明显症状及体征。X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。,21,22,当人体处于过敏状态，肺内结核菌量大，病灶可呈干酪样坏死、液化，进而形成空洞和病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急性进展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状，临床上称为干酪性肺炎。干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜，或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶，称“结核球”。,23,24,右上肺结核球,25,4)慢性纤维空洞型肺结核肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生，成为慢性纤维空洞型肺结核。为结核病的重要传染源。X线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移位。,26,5)结核性胸膜炎当机体处于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多，出现胸腔积液体征。X线显示，少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝；中等量积液时中、下肺野呈现一片均匀致密阴影，上缘呈弧形向上，外侧升高，积液可随体位变动。胸水为渗出液，呈草黄色，有时为血性，蛋白含量高，在体外易凝固，胸水细菌培养可找到结核菌，但阳性率较低。,27,28,29,临床表现,一、症状：肺结核的症状可分为全身症状和呼吸系症状，两类症状都无特异性。全身症状：缓慢起病，病程经过较长，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、月经不规则等。呼吸系统症状：咳嗽：一般为干咳或只有少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液脓性或脓性。,30,咯血：约有1/3的病人有不同程度的咯血，咯血量不等，可分为三种情况：少量咯血，痰中带血丝病灶炎症使毛细血管通透性增加。中等量咯血，一次咯数口鲜血结核病灶侵蚀小血管。大咯血空洞壁上较大血管瘤破裂。,31,呼吸困难：一般无，呼吸功能障碍严重或并发胸腔积液可发生呼吸困难。突然发作的严重的呼吸困难和胸痛要想到自发性气胸。胸痛：当肺部病变波及壁层胸膜时，可有局限性胸痛,32,二、体征有相当一部分病人无体征，应仔细检查有无罗音，令患者先咳嗽一、二声，紧接吸气，若在吸气初期听到细小罗音，在锁骨上下区或肩胛间区出现，为肺内存在早期病变体征,33,辅助检查一、结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的最重要依据。痰菌阳性说明病灶是开放的。查痰极为重要，如患者无痰，可用高渗盐水加热到4650，作雾化吸入，引起咯痰。,34,直接涂片：方法简便，得结果快，但菌量少时不易查出。痰集菌：可查出1万条/ml以下细菌。痰结核菌培养：确可靠特异性高，并可作药敏及菌型鉴定。PCR：快速简便，2天可出报告，但有时有假阳性和假阴性。,35,36,（一）X线平片：纤维钙化的硬结病灶浸润性病灶干酪性病灶（密度较高、浓密不一）空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长。,二、影像学检查：,37,常见征象：硬结斑点条索、结节，密度高，边缘清楚浸润云雾，密度淡，边缘模糊干酪片状密度高，浓密不一空洞环形边界透亮区，多在上肺,38,39,40,41,42,（二）CT：胸部CT有助于发现隐敝区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片。,43,（三）结核菌素试验旧结素（oldtuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物（purifiedproteinderivativePPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48-72h结果判断：硬结直径5mm阴性,5-9mm弱阳性,10-19mm阳性,20mm或水泡坏死强阳性,44,45,四、其它检查：ESR：活动期时加快，但正常不能排除TB。白细胞：急性粟粒性肺结核时降低或类白。纤支镜检查：淋巴结活检：,46,六、诊断：症状+痰菌+X片（一）类型五型（二）病变范围及空洞部位（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）活动及转归1、进展期：新病灶，新空洞或增大，病灶增多，痰菌阳性。2、好转期：病灶有所吸收，空洞闭合或缩小，痰菌转阴。,47,48,七、鉴别诊断（一）肺癌中央型与肺门淋巴结结核周围型与结核球（二）肺炎浸润型干酪性肺炎（三）肺脓肿慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）其他发热性疾病,49,50,51,八、并发症脓气胸，肺气肿，肺心病，支气管扩张，其他部位结核。九、治疗（一）化疗1、化疗原则早期、联合、适量、规律、全程。2、化疗方法a、标准化疗与短程化疗b、间歇用药，两阶段用药,52,3、抗结核药物一线药物，二线药物a.异烟肼（isoniazidH）b.利福平（rifampinR）c.链霉素（streptomycinS）d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）e.乙胺丁醇（ethambutolE）f.对氨基水杨酸钠（PAS),53,常用抗结核药物成人剂量、不良反应和注意事项异烟肼肝功能损害，周围神经炎。利福平肝功能损害、过敏反应监测肝脏毒性及过敏反应链霉素听力障碍、眩晕、肾注意听力变化及有无平衡失调，药前和用药后12个月进行听力检查.了解尿常规及肾功能的变化,54,吡嗪酰胺胃肠道不适、肝功能警惕肝脏毒性反应，监测肝功能损害、高尿酸血症.乙胺丁醇球后视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力(用药前、用药后每1-2个月一次)对氨基水杨酸钠胃肠道反应、过敏反应,55,56,(二)对症治疗1毒性症状在有效抗结核治疗1-2周内，毒性症状多可消失，常不需特殊处理，高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和过敏反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。毒性症状消退后，泼尼松剂量递减直至停药。,57,2咯血若仅痰中带血或小量咯血，以休息、止咳、镇静等对症治疗为主。常用药物有喷托维林、可待因等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能排出而发生窒息。中等或大量咯血时应严格卧床休息，应