重症医学相关病理生理基础PPT课件.ppt

相关病理生理基础（一）相关病理生理基础（二）相关病理生理基础（三）,相关病理生理基础（一）,刘海生,循环功能障碍,循环功能障碍,血液循环是人体生命活动的重要组成部分，其功能是为全身组织器官运送血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，并将组织的代谢废物运走，以保证正常新陈代谢的需要。,循环功能障碍,循环功能障碍,低血容量性,心源性,分布性,梗阻性,病因,循环功能障碍,循环功能障碍,循环功能的评价,循环功能评价主要包括心脏功能、血管功能，容量状态三个主要因素。目前主要通过血流动力学监测来评价循环状态。,循环功能障碍,循环功能障碍,循环功能障碍,血管功能的评价,在血液体循环系统中，血管系统分为动脉系统和静脉系统。保证器官灌注的两个要素是该器官的血流量和灌注压力。血管外周阻力是影响动脉血压的重要因素。,循环功能障碍,循环功能障碍,常用血管活性药物,多巴胺,多巴酚丁胺,血管加压素,氨力农和米力农,血管扩张剂,去氧肾上腺素,肾上腺素,去甲肾上腺素,呼吸功能障碍,呼吸功能障碍,呼吸功能障碍,呼吸功能障碍,病因,通气性障碍,换气性障碍,限制性通气障碍,阻塞性通气障碍,通气血流比失调,解剖分流增加,弥散障碍,呼吸功能障碍,吸入氧浓度,肺泡通气量,弥散功能,右向左分流,通气血流,肺通气功能的评价指标,潮气量,肺总量,残气量,肺泡通气量,顺应性,无效腔量,功能残气量,用力肺活量,呼吸功能障碍,肺换气功能的评价指标,肺弥散量,呼吸功,肺泡动脉血氧分压差,呼吸功能障碍,组织呼吸,呼吸功能障碍,是指在细胞内发生的气体交换，细胞从毛细血管摄取氧，在营养物质的氧化代谢中消耗，并将CO2释放至毛细血管中。,相关病理生理基础（二）,刘海生,肾功能障碍,肾功能障碍,病因,肾小球,肾小管,原发性肾小球病变,继发性肾小球病变,感染性,非感染性,缺血性肾病,肾间质,肾血管,缺血性损害,肾毒性损害,肾功能障碍,泌尿功能紊乱,肾小球功能异常,肾小管功能异常,肾小球滤过率降低,滤过膜通透性改变,缺血、缺氧肾毒性物质,内分泌功能紊乱,肾功能障碍,肾功能障碍,肾小球滤过率,血肌酐测定,血尿素氮测定,血清胱抑素C,血2微球蛋白测定,肾小管最大重吸收量,肾小管最大排泌量,鸟氨酸测定,尿渗透压,尿浓缩稀释试验,尿比重,肾功能障碍,近端肾小管功能测定,远端肾小管功能测定,肾小管功能检查,溶菌酶和微球蛋白,自由水清除率,少尿的鉴别诊断,肾功能障碍,脑功能障碍,脑功能障碍,病因,结构的改变,出血、损伤,酸碱改变,水电解质平衡紊乱,脑血管病变,生理及病理损害,外伤、炎症,渗透压的改变,心血管疾病,甲亢危象或甲减,物理及缺氧性损害,外源性中毒,脑功能障碍,脑功能评估,临床观察,生物化学标志物,神经影像学,脑血流,体温变化,神经电生理,颅内压,脑组织氧,脑功能障碍,脑保护策略,降低细胞缺氧的兴奋毒性,建立侧枝循环,抑制炎症反应,抑制细胞凋亡,应激状态下的代谢紊乱,应激后代谢紊乱,代谢改变的特点,打破了生理状态下分解代谢与合成代谢的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖；脂肪的动员与分解加速；骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、丢失。,应激后代谢紊乱,评估指标,1、能量消耗测定Harris-Benedict公式：女：BEE(kcal/24h)=655+9.6W(kg)1.9H(cm)4.7A(yrs)男；BEE(kcal/24h)=66+13.7W(ke)5.0H(cm)6.8A(yrs),应激后代谢紊乱,2、氮平衡测定氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/24h)尿排氮量(UUNg/24h)24,评估指标,应激后代谢紊乱,评估指标,3、内脏蛋白水平测定,应激后代谢紊乱,评估指标,4肌酐身高指数,CHI判断标准,应激后代谢紊乱,代谢支持原则,严重应激状态后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱。一方面使机体营养状况迅速下降及发生营养不良，由此影响预后；另一方面由于代谢紊乱使常规的营养补充受到限制。,代谢支持的原则,应激后代谢紊乱,代谢支持原则,（1）存在明显容量不足、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。,应激后代谢紊乱,代谢支持原则,（2）符合营养支持的重症患者，及早开始营养治疗。,（3）营养供给考虑到机体代谢与器官功能的耐受能力，应激早期以适应性低热卡为原则，并提高热氮比。随着病情与代谢状况的稳定逐步调整。,应激后代谢紊乱,代谢支持原则,（4）肠内营养是首先考虑选择的营养支持途径，不耐受或不充分者，给予肠外途径或添加部分肠外营养的方式实现有效营养供给。,应激后代谢紊乱,代谢支持原则,（5）可考虑应用特殊的药理营养素和代谢、免疫调理剂调控炎症与代谢反应。,相关病理生理基础（三）,刘海生,肝功能障碍,感染,中毒,缺血缺氧,免疫抑制,营养与代谢障碍,肝功能障碍,肝功能障碍,肝功能障碍,肝脏功能评价,反映肝细胞损伤,反映肝间质变化,反映肝排泌功能,反映肝储备功能,pugh改良的Child-TurcotteCriteria（CTC）计分法,肝功能障碍,凝血功能紊乱,凝血功能紊乱,凝血因子浓度下降,凝血因子活性降低,凝血激活和纤溶抑制,病理生理,凝血物质耗竭,凝血功能紊乱,凝血功能的监测,血小板计数,出血时间（BT）,活化凝血时间,凝血酶原时间,纤维蛋白原含量,D-聚体,PTT和APTT,凝血酶时间,纤维蛋白降解产物,鱼精蛋白副凝试验,凝血功能紊乱,凝血功能紊乱,弥漫性血管内凝血,DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。,内分泌紊乱,内分泌紊乱,（一）神经内分泌反应模式对外周激素的影响,1交感与副交感神经反应,2下丘脑-垂体前叶肾上腺轴（HPA）反应,3肾素血管紧张素醛固酮系统和抗利尿激素反应,4胰岛素及胰高血糖素分泌,内分泌紊乱,（二）内分泌反向调节激素对代谢的影响,急性损伤早期阶段，组织的缺血缺氧等灌注损伤，机体代谢常处于相对抑制状态。创伤后的高血糖素增加了肝脏和组织糖异生、糖酵解及脂解。通过神经内分泌调节使反向激素，包括糖皮质激