腹腔镜手术并发症PPT课件.ppt

腹腔镜手术并发症及其预防,1,腹腔镜手术的禁忌证,1.绝对禁忌证：不能耐受包括气管插管在内的麻醉者；病人情况严重不能耐受开腹手术者；心血管疾病不能作人工气腹者；腹腔及膈肌疝；伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎；腹腔内广泛粘连。,2,2、相对禁忌证：有腹部手术史；肥胖；急慢性盆腔炎史；子宫体积大于孕12周子宫者；巨大卵巢肿瘤达脐水平者；手术者的技术及经验不足。,3,腹腔镜手术的并发症,无论如何小心，腹腔镜手术并发症仍时有发生。尤其是在手术医生经验不足或新技术、新仪器刚开始应用时，腹腔镜的并发症明显增加。对于腹腔镜手术医生来说，中转开腹比冒险损伤病人要好，出现或预计可能出现并发症时要及时中转开腹。腹腔镜操作最关键的是气腹针穿刺和第一套管的穿刺。,4,1.气腹针导致的并发症：腹内脏器损伤、血肿、气体栓塞、皮下气肿等。无论多熟练的医生，必须确认气腹针在腹腔内的位置，因为造气腹失败或不能维持适当的气腹容易导致多种并发症。（1）滴水实验。（2）抽吸注水实验。,5,2.第一套管穿刺损伤：容易发生在脐部切口过小、瘢痕组织、套管针过钝，穿刺过度用力，套管针突然失控进入腹腔或进入方向错误及角度过陡使损伤的危险性也增加。预防方法是第一套管穿刺时患者体位应为水平位。穿刺的力度和角度在预防穿刺损伤方面也非常重要。,6,3.附属套管损伤：最常见的部位是腹直肌外侧走行的腹壁下血管。预防方法是在腹腔镜直视下避开血管部位穿刺。,7,4.手术过程中的并发症：（1）出血：穿刺损伤血管；手术分离组织过程中的出血；（2）膀胱损伤：（3）输尿管损伤；（4）肠管损伤；5.术后并发症：（1）出血；（2）疼痛；（3）感染；（4）切口疝。,8,腹腔镜手术并发症发生的有关因素,易损伤的器官：腹壁血管、盆腹腔脏器、大网膜血管、腹膜后大血管易引起损伤的器械：气腹针、Trocar、分离钳、剪刀、金属夹以及电手术器械手术技术,9,腹腔镜并发症的种类以及有关因素-穿刺气腹并发症,发生率：占总并发症50%（文献）（与气针及第一Trocar“盲穿”有关损伤类型：机械损伤主要损伤器官：胃肠道、腹壁、网膜及腹膜后血管腹部手术史者，损伤的机会增加气腹皮下气肿，纵隔气肿，气胸，甚至气栓,10,与穿刺有关的并发症,损伤：胃肠道、膀胱、网膜血管及腹膜后血管、腹壁血管气针及第一Trocar盲插引起的并发症占所有并发症的1/2过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头低脚高位，增加损伤的机会,11,血管损伤,占腹腔镜损伤的1/3主要由气腹针及Trocar穿刺引起易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器血管大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡,12,腹壁血管损伤,包括腹壁浅动脉脉，腹壁上下血管髂外动脉通过股管腹壁，腹壁下动脉预防：第二、三Trocar穿刺时避开血管，应用特殊Trocar治疗：缝合气囊压迫电凝,13,腹膜后血管损伤,腹主动脉、腔静脉、髂血管平卧：腹主动脉下段可位于脐上下2-3cm，头低脚高位，腹主动脉位置上移，脐与主动脉的距离缩短预防：脐部切口应提起皮肤，气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助Trocar插入应对着子宫底部,14,其他血管的损伤,包括大网膜、肠系膜、输卵管系膜等处理：电凝或缝合，严重时开腹止血预防：掌握穿刺技术分离粘连前应注意电凝血管手术结束前检查腹腔内有无腹膜后血管损伤出血,15,气腹引起的生理变化（1）,气腹的作用：视野清晰，保证手术的安全性正常腹腔内压力：10mm的腹壁切口应缝合筋膜,27,并发症的预防-体位,使用有柔软衬垫的肩托上肢不能过度外展避免肢体受压保持尿管通畅,28,并发症的预防-气腹形成,掌握穿刺技术形成气腹时充气速度不宜过快腹腔内压力不宜过高，以不超过15mmHg为宜,29,并发症的预防-Trocar插入,掌握Trocar插入的方向及深度辅助Trocar插入时应在腹腔镜的监视下进行，并避开腹壁血管耻骨上Trocar应在耻上3cm,并注意膀胱底位置,30,并发症的预防-手术中,使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切断血管以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，要注意输尿管的走行,31,并发症的预防-手术后,困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警惕内出血术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道损伤的可能术后发热要除外感染的可能,32,预防和减少并发症,加强手术医生的培训，建立经验丰富、合作默契的手术团队掌握手术的适应证及禁忌证术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良好手术者应目不离镜，操作应细致准确作好处理各种并发症及随时开腹的准备,33,避免并发症最好的方法是预防其发生，全面的术前评估、会诊和筛选适当的患者将有助于减少术中损伤和随后的医疗纠纷。成功的手术取决于以下几个方面:手术者对正常和异常解剖的熟悉程度，对异常情况的判断，细致认真的分离和凝切。对器械和所用能源的了解和掌握，有经验医生指导下的训练及与手术护士和助手的配合等。,34,忠告,Conversiontolapar