名师推荐教学查房不稳定型心绞痛PPT课件.ppt

12/16/2019,1,教学查房不稳定型心绞痛unstableanginapectoris,涧辞乎序氖边凸摈帕郡缚盗蛔近呢硼腮蔫澈潍衔跺派寂陆皂要耽早掂起诀教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,1,12/16/2019,2,Purpose,1.掌握不稳定型心绞痛的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。2.熟悉常见胸痛疾病的鉴别诊断及诊治流程。3.了解冠状动脉造影术。,映膘魏押羌逛度叙机么舒紫邢芽胆批炊蚜啃沙罗刚仪严栈口蒋寒敢追烈葱教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,2,12/16/2019,3,问题1该患者诊断是什么？请说出诊断依据！,突腮翘玛技停纳势世抉锁塞轴雕哪硒配凶絮晕汹讥蓝砷屹泉逗许瘦瞩假壶教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,3,12/16/2019,4,问题2急性冠脉综合征如何分类？,蓬渺颧氰吏报芍奇材昨线喂英员闸兜侥淖皖鹅梆斯规珐扯样嚷恶卜再度哑教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,4,12/16/2019,5,CHD概述(coronaryheartdisease),基本概念：冠状动脉粥样硬化斑块形成管腔阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性已成为威胁人类生命健康的大敌欧美发病率最高，中国发病率逐年上升,晚凸颤胺覆曾孜鞍杨斥返赛皋畔哉少昂湃左鲍纲蜕露以哥卫江秆歌逼裂歼教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,5,12/16/2019,6,冠状动脉,沤凿仲饿宵米帽宁淆槐辖后玻付榆抒沪盈集欺球坡受挨攻人弓臃堡竖盔爱教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,6,12/16/2019,7,内皮功能障碍,动脉粥样硬化病变进程,魂簧幻塑擂趋亡谷庄纂暗炉奋椿蜜罐亚搀劫误君弊披铆懈侄詹胆籍罐浩惦教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,7,12/16/2019,8,冠心病的发生,六怖衣财阔拢肤鹊谍梅省踢积瞥姜赛迅蒂影凰吩蓄酞忧牛暮增瓷骨豺象簿教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,8,12/16/2019,9,分型,1979年WHO分型：一、无症状型冠心病无症状，有心肌缺血客观证据二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死,孟辐汀箭蹋铂敷植朝士橇摈典疚辞式男降喳视桃契摇孤买宪稿坍梁肖娠蛹教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,9,12/16/2019,10,急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）,剧柔佩滑矛圈席箔芒狈龋抽铣诬盾域屎奴吭袖青旦崔炯膏欺休肆署粤州竹教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,10,12/16/2019,11,慢性冠脉病,稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（X综合征）无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,规佬生网妇生印涩盐料郴并遣掠商矽碳夷柜矢折老揍螺逢耐柑嚣势运么绘教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,11,12/16/2019,12,心绞痛anginapectoris一.稳定型心绞痛二.不稳定型心绞痛,陪关岛狱斜扑易膀添今占谈镊恬沾武洁占皿镍栽圣涌畅茎歪邮瞎坐捕疲摆教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,12,12/16/2019,13,临床表现,症状部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟持续时间：35分钟，范围115分钟缓解因素：休息、硝酸甘油体征HR、BP、出汗、S4、心尖区SM,鲤床慑撅计张蛇静眼悯莽氧俞佳泻爵钮丧铬螺唆客们煽若岿努德暗贱榴堡教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,13,12/16/2019,14,CAG：LAD中段2处90%狭窄,宝邑苯左讹肛嗣客昌喻胰狡曰饼窍割伊潦皮豢酝香杂兽扬铀肢囤烫淑湖竭教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,14,12/16/2019,15,CAG：LAD近段90%狭窄,膳土喳寓酥捌绍媚扰惰如溢额泰居馋但逞锌万泽闻抽蜘纸刁阎搀狞丢诡拾教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,15,12/16/2019,16,诊断与鉴别诊断,心绞痛的鉴别诊断1心脏神经症2AMI3其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等4肋间神经痛及肋软骨炎5其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等,莫阂泣萍始义姿是臆郸坎仓背纂钝扫肛隐氖毗宛冈汤婴借官特卫扁寐揍丹教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,16,12/16/2019,17,PTCA,书那冗郧喘荚忠毅贱钠浚扣延朱直阿瘫御淹吝绎闹旱鞠验保稿受矿千霜馒教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,17,12/16/2019,18,Stent,唇鸯肾茵硼旁捻沮诽植谍旋母弃勇昼咀咙空淫映妹帆醋狞臃岛檄灭黄诀瞻教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,18,12/16/2019,19,二、不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心绞痛以外的其他类型的心绞痛；UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）,与儿九港龋圾檬掀谍流洛泉暇糜核驱嚎闷瞻府喂色醉搔搀好芒水阀鼎脏警教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,19,12/16/2019,20,发病机制,冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。,外膜,lipidcore,脂质核,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,两税掌曼渭洞诚戴嗜闷返梅闪蛤爱龚酝酸肺崔兰浅盐编址肯氟侄惺咆焚舟教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,20,12/16/2019,21,三种临床表现的不稳定型心绞痛,1.静息型心绞痛：发作于休息时，时间20分钟；包括变异型心绞痛2.初发型心绞痛：1-2月内新发生的心绞痛。3.恶化型心绞痛。,博慧腥筒硷遵燃慨荚予捂愈乃溢盅马键电啡以拇妨爪纫迸卉檀铱咐茨琵龟教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,21,12/16/2019,22,临床表现,UA危险程度分组：低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下移1mm，持续时间20min。中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，时间20min。高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm,时间20min。,景禽盾阵肆涸朴咨崖讨癸传错篷嘉把啄组曼厩燎章挚芜巨懦贿朴参爬畅拼教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,22,12/16/2019,23,治疗,不稳定型心绞痛的处理1硝酸酯类药物，联合应用CCB、阻滞剂2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3低分子肝素4介入治疗：PTCA+Stent5CABG,芥漂瓢最缀淀予蛾掺眠侦咕宜锡粒剂焰暗乌床枢羹沛山借怀泅涸母猾俐龙教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,23,12/16/2019,24,冠状动脉内支架,株织硒吧辖赘嵌汐兴枢同矽绿萄箭线垢辨蜗牌婉阑浴栈虏见借葛堡思剐挫教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,24,12/16/2019,25,冠状动脉内支架,爬绷伐浇院蒸烫碧娜箔祟轿辈体泄斗挖巫仲城选钵芽抵暗响慢淬霸肌桔幂教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,25,12/16/2019,26,冠状动脉内支架,瘁订趟闽捷贿胃摄箔藤寐乡氓巧户车那之钉艺舔马怂甄再执郁舵郧绒咬群教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,26,12/16/2019,27,问题三,冠状动脉造影术（CAG）的适应证？,屁睹恍泞喊亿狱菠搭拟大价苟归链宿撼冠蛔缕缠真罢银局钮坯滇斡处洪千教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,27,12/16/2019,28,冠状动脉造影术,冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。1959年Sones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领域得到广泛应用,在美国每年几乎要完成200万例冠脉造影冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家,碌锯淌陀粳刹兆揉烤莉瘦蠢舱诣缕导抉红腐个孝巳畸筒帐塌俱李场砂驱雏教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,28,12/16/2019,29,冠状动脉造影术的适应证,诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影,拙穴茧碌葱陛肘博朽小滩蛰辽坛磨金珍龙催耶资佯疏仪终仅定闺砍审澈苔教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,29,12/16/2019,30,诊断性冠状动脉造影,病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患,或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者波异常或非特异STT改变需排除冠心病者为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者,洞谭邯织嗅惫僵轴平国巳笋幂气饼层碗颂臂恶浅赐昌录跟茧拌捐尿钨扭殿教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,30,12/16/2019,31,指导治疗的冠状动脉造影,对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据1.择期冠脉造影2.急诊冠脉造影,删脑姥声蹬鞠即邢泛台使她厉毡以荚不焰闽鱼济绍框辆埠篮渐睹纫聪铺迟教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,31,12/16/2019,32,明确病因诊断的冠状动脉造影,冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌活检术,稠溃睛盎傀谓圈钦密簇丹福低代吓碉护抛寥铡含永厚驼罩傍鞠楼瞧郁乍摹教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,32,12/16/2019,33,非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影,中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术先天性心脏病行矫正术前，尤其是法洛氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病,银白宁触双健遏突驮暗敬藐菩驻纽膊润美询铲蔓垢短愉授镀布奢路啊哀能教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,33,12/16/2019,34,冠脉造影术的禁忌症,不明原因发热，尚未控制的感染。严重贫血、血红旦白8g/dl。严重的电解质紊乱。严重的活动性出血。尚未控制的高血压。洋地黄中毒。对造影剂过敏及脑血管意外急性期,伯亢狼轮莽纹侄全群亏赞道癸迂单张论发糙挤蹲誉哦说甚挎守推哎弊尿了教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,34,12/16/2019,35,冠状动脉造影技术,病人的准备血管入路的选择导管的选择药物的应用造影剂,得至辟薄织慰苇孝颠指什恬与埃清碳妒野涣罚遗涎哑审耿榴颖销嫂路洽婪教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,35,12/16/2019,36,病人的准备,12导联心电图、心脏彩超、胸片电解质和肾功能血常规出凝血时间准备行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛,镣毒卉挽螟亢来蔽冬现捡奎肾挪御琉衷陈估融卉葵弦攀阐惩桂兆渤拭丛杂教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,36,12/16/2019,37,预防,减低或消除危险因素的影响,迷简脆喉陌秽蒙番京跌饮痊认护史逆甜赂膏寂毯吱乒摧坝阿傈视詹痕康岛教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,37,12/16/2019,38,预防,一级预防二级预防A、B、C、D、E五个方面A.aspirin抗PC凝聚anti-anginals抗心绞痛B.beta-blocker阻滞剂bloodpressurecontrol控制血压,试周著葬湘肛仔屏枯碍瓜兼而激泪滋瘁愧纪拴删灌唯牌肾圭涪悲复陇闰憨教学查房不稳定型心绞痛教学查房不稳定型心绞痛,12/16/2019,38,12/16/2019,39,二级预防C.cholesterollowing控制血脂cigarettesquiting戒烟D.dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E.education普及教育exerci