肾小球疾病PPT课件.ppt

肾小球疾病glomerulardisease,河北医大三院肾内科河北省肾脏病研究中心,刘茂东,,第二章肾小球病概述第三章肾小球肾炎第四章肾病综合征第五章IgA肾病,参考书目：内科学（第七版）人民卫生出版社肾活检病理学邹万忠主编北京大学医学出版社原发性肾小球疾病的临床和病理第一军医大学南方医院,第二章肾小球病概述,定义临床分型、病理分型发病机制临床表现,定义相似的临床表现（血尿、蛋白尿、高血压等）病因、发病机制、病理改变、病程和预后不同主要累及双肾肾小球分为原发性、继发性和遗传性,原发性肾小球病临床分型,弥漫（diffuse）局灶（focal）球性（global）节段（segmental）,原发性肾小球病病理分型（WHO1995),临床病理联系（CPC）,发病机制（pathogenesis）,体液免疫：,免疫机制,circularIC,insituIC,内外源性抗原机体产生抗体CIC肾小球沉积炎症因子,肾小球固有或外源性抗原种植与循环中抗体结合肾脏局部形成IC,肾小球损伤,细胞免疫：,来自MCD、RPGN的证据,炎症细胞,炎症反应,单核吞噬细胞,中性粒细胞,血小板,嗜酸性粒细胞,内皮细胞,系膜细胞,上皮细胞,炎症介质,生物活性肽：内皮素，心房肽，血管紧张素，加压素、缓激肽生长因子：EGF，PDGF，IGF，TGF，FGF，CSF，IL，TNF,IFN生物活性酯：PGI2，PGE2，PGF2，TXA2，白细胞三烯，PAF血管活性胺：组胺，5-羟色胺，儿茶酚胺补体：C3a，C5a，C5b9酶：中性蛋白酶，胶原酶凝血与纤溶系统因子细胞黏附分子：selectins,Ig超家族(ICAM,VCAM)活性氧：超氧阴离子,H2O2,OH-,单线态氧活性氮：NO,炎症反应,非免疫非炎症机制,高血压,高血脂,蛋白尿,损伤,蛋白尿（proteinuria）血尿（hematuria）水肿（edema）高血压（hypertension）肾功能损害（renalfunctionallesion）,临床表现,第一节急性肾小球肾炎第二节急进性肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎第四节无症状性血尿或（和）蛋白尿,第三章肾小球肾炎,急性肾小球肾炎病理表现,临床特征：急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿型ARF病理特征：新月体肾炎,第二节急进性肾炎,新月体（crescent）：肾小囊腔被增生或渗出的细胞成分或纤维素所充填,在毛细血管球外侧形成的空心球状或半球状结构,细胞性新月体,细胞纤维性新月体,纤维性新月体,病因与发病机制,原发性I型抗肾小球基底膜抗体型（不伴肺出血）II型免疫复合物型III型少免疫复合物型继发于其它原发性肾小球疾病：MPGN、MN、IgAN、PSGN继发于感染性疾病:感染性心内膜炎后肾炎、败血症及其它感染后肾炎继发于其它系统疾病：SLE、Goodpasture病、HsP、冷球蛋白血病等,病理,临床表现和实验室检查,年龄分布：型好发于青、中年,、型多发于中、老年，男性居多起病情况：有前驱呼吸道感染者起病较急，进展急骤，否则隐袭起病典型表现免疫学检查彩超,诊断,根据临床症状、体征及化验检查，诊断“急进性肾炎综合征”确诊依赖肾活检荧光检查是分型的主要依据除外由系统性疾病引起,鉴别诊断,引起少尿型急性肾衰的非肾小球病ATN急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病引起急进性肾炎综合征的其它肾小球病继发性急进性肾炎：肺出血肾炎综合征、SLE、HsP原发性肾小球病：如重症PSGN、重症MPGN等,治疗,强化治疗免疫反应介导的炎症病变对症治疗肾脏病变后果（钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等）,早期,强化,强化疗法强化血浆置换疗法：每次置换血浆24L，约610次。需配合应用糖皮质激素（1mg/kg/d)、细胞毒药物(CTX23mg/kg/d，累积量不超过68g）甲泼尼龙冲击（0.51.0/d3）伴环磷酰胺治疗替代治疗,预后,免疫病理类型型较好，型差，型居中强化治疗是否及时年龄：老年患者预后相对较差,病程漫长病情迁延病变缓慢进展,第三节慢性肾小球肾炎,病因和发病机制,少数由急性肾炎发展所致绝大多数起病即属慢性，且病因不明始动因素多为免疫介导非免疫非炎症因素起重要作用肾内动脉硬化、长期高血压状态、肾血流动力学改变、小球系膜的超负荷,病理,系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化,MsPGN,MPGN,MN,FSGS,临床表现和实验室检查,可发生于任何年龄，但以青中年男性多见临床表现多样性尿蛋白13g/d，RBC，可见管型病情迁延可持续数年至数十年，肾功能逐渐恶化至尿毒症,诊断,尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿），水肿、高血压病史1年以上，除外继发性和遗传性肾小球肾炎。,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎（SLE,HsP）Alport综合征常起病于青少年，有眼、耳、肾异常，有阳性家族史其他原发性肾小球病隐匿性肾小球肾炎，感染后急性肾炎原发性高血压肾损害慢性肾盂肾炎,慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点,慢性肾炎高血压肾损害年龄多45岁以下多45岁以上临床表现肾小球功能受损早肾小管功能受损早靶器官受损相对较少、轻较多、重尿蛋白量可+以上或+贫血程度相对较重相对轻病理特点不同病理类型肾小动脉及小球硬化,治疗原则,防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症,不以消除血尿和蛋白尿为目标,一、积极控制高血压和蛋白尿1、力争把血压控制在理想水平2、选择能延缓肾功能恶化、有肾脏保护作用的降压药物（ACEI、ARB)二、限制食物中蛋白及磷摄入量三、抗血小板药双密达莫（300400mg/d）阿司匹林（40300mg/d）,四、糖皮质激素和细胞毒药物五、避免加重肾脏损害的因素感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物（氨基糖甙类抗生素、关木通等）,无肾脏病病史，肾功能基本正常无明显症状、体征，仅表现为单纯性蛋白尿和/或血尿无症状性血尿者应确实排除非肾小球性血尿和功能性血尿对于无症状性蛋白尿，应尽可能弄清尿蛋白的成分，明确属于肾小球性，并除外生理性蛋白尿,第四节无症状性血尿或/和蛋白尿,病理改变相对较轻，以肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾炎、局灶节段增生性肾炎多见。单纯血尿者以IgAN较常见无需特殊治疗，但应强调定期随访和注意保养。勿感冒、劳累；避免接触肾毒性因素；积极寻找并处理可能诱发或加重疾病的感染灶,第四节无症状性血尿或/和蛋白尿,1、尿蛋白3.5g/d；2、血浆白蛋白30g/L；3、水肿；4、血脂升高。其中1、2、两项为诊断所必需,第四章肾病综合征,病因,大量蛋白尿,分子屏障受损电荷屏障受损肾小球内高灌注、高滤过状态高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白近曲小管重吸收功能下降,病理生理,低白蛋白血症,尿中丢失大量白蛋白肾小管分解白蛋白增加蛋白质摄入减少：病人食欲减退、肠壁水肿可影响营养物质的吸收蛋白质的合成不足,病理生理,水肿,病理生理,高脂血症,低蛋白血症和血浆胶体渗透压降低，促使肝脏合成白蛋白增加的同时，脂蛋白（尤其是LDL）合成也增加LPL活性降低脂蛋白分解代谢障碍脂质从脂库动员加快,病理生理,LM：肾小球基本正常IF：阴性EM:足突弥漫融合,男女，儿童和老年好发一般无持续高血压和肾功能减退，15%镜下血尿50%数月内自发缓解90%糖皮质激素治疗敏感复发率60%，可能转变为MsPGN和FSGS,微小病变型肾病,病理特征,临床特征,系膜细胞和基质弥漫增生IF分为IgAN和非IgAMsPGN在原发性NS中占30%,青少年男性多见；50%有前驱感染，也可隐匿发病；30%非IgAMsPGN患者、15%IgAN患者出现NS对激素和细胞毒药物的治疗反应与其病理改变的轻重相关,病理类型与临床特征,系膜增生性肾小球肾炎,系膜细胞和基质弥漫重度增生插入、双轨征，小球呈分叶状，IgG和C3沿GCW及Ms沉积,青壮年男性多见70%有前驱感染，60%为NS，常伴血尿肾功能损害、高血压和贫血出现早,病情持续进展5070%患者血C3持续病变进展快，糖皮质激素和细胞毒药物仅对部分儿童有效,病理类型与临床特征,系膜毛细血管性肾小球肾炎,GBM空泡变性、钉突、链环、假双轨IgG和C3沿GCW颗粒样沉积,男多于女，好发于中老年起病隐匿，80%患者表现为NS肾静脉血栓发生率达4050%510年后逐渐出现肾功能损害20%35%患者可自发缓解60%70%早期患者经糖皮质激素和细胞毒药治疗可达临床缓解,膜性肾病,I期MN,II期,III期,IV期,IV期,病变呈局灶、节段分布,IgM、C3阳性系膜基质增多，毛细血管腔塌陷、闭塞）及玻璃样变，脏层上皮细胞增殖小管萎缩，间质纤维化及细胞浸润,好发于青少年男性隐匿起病，部分由MCD转来3/4患者有血尿,20%肉眼血尿确诊时常已有高血压和肾功能减退糖皮质激素和细胞毒药治疗多数疗效不佳逐渐发展至肾衰竭,FSGS,经典型塌陷型顶端型细胞型非特殊型,并发症,感染,体液免疫功能紊乱大量蛋白质丢失营养不良糖皮质类固醇激素和免疫抑制剂的应用细胞数量下降、细胞亚群异常微量元素（铜、铁、锌等）缺乏体腔及皮下积液为感染提供了有利条件最常继发感染的部位：呼吸道、尿路、皮肤、腹腔（原发性腹膜炎常见的致病菌为肺炎双球菌、克雷伯氏菌和大肠杆菌）,并发症,血栓栓塞并发症,凝血因子、和纤维蛋白原增加抗凝血酶减少血小板数量增多、聚集力增强高脂血症肾上腺糖皮质激素及利尿剂的应用病人活动少血液动力学改变内源性凝血系统被激活,急性肾衰竭,并发症,肾前性氮质血症有效血容量不足肾血流量下降特发性急性肾衰竭,特发性急性肾衰竭临床特征,患者年龄多在50岁以上，少儿罕见肾小球的病理改变多为微小病变常发生于肾病综合征复发时无任何诱因，多无低血容量表现为肾实质性少尿型急性肾功能衰竭扩容治疗常无利尿效果，相反可导致肺水肿,特发性急性肾衰竭病理改变,肾小球病变较轻微肾小管或基本正常或上皮细胞变性、坏死，管腔中存在大量蛋白管型肾间质弥漫性水肿,特发性急性肾衰竭应与下列疾病相鉴别,肾前性氮质血症呈肾病综合征表现的急进性肾炎非类固醇类消炎药引起的急性间质性肾炎肾病综合征患者因感染（如败血症）、用药引起的急性肾小管坏死肾病综合征并发急性双肾静脉血栓引起的急性肾衰竭,蛋白质脂代谢紊乱,并发症,长期低蛋白血症营养不良、小儿发育迟缓免疫球蛋白减少机体抵抗力下降，易发生感染金属结合蛋白丢失微量元素缺乏内分泌素结合蛋白不足内分泌紊乱（如低T3综合征）药物结合蛋白减少血浆游离药物浓度增加，排泄加速，影响药代及疗效高脂血症增加心血管系统并发症，促进肾脏病变进展,原发性肾病综合征的诊断,确诊肾病综合征确认病因，除外继发性病因和遗传性疾病，最好能作出病理诊断判定有无并发症,鉴别诊断,1、过敏性紫癜肾炎2、系统性红斑狼疮肾炎3、糖尿病肾病4、肾淀粉样变性5、骨髓瘤性肾病,一般治疗,卧床休息，水肿消失、一般情况好转后下床活动正常量优质蛋白饮食，保证充足热量供给低盐饮食，减少饱和脂肪酸摄入，食物中应富含可溶性纤维,治疗,对症治疗,（一）利尿消肿（不宜过快、过猛）噻嗪类利尿剂；潴钾利尿剂；袢利尿剂；渗透性利尿剂；提高血浆胶体渗透压；超滤脱水和腹水浓缩回输（二）减少尿蛋白ACEI、ARB（剂量要大，监测血压、肾功能和血钾），钙通道阻滞剂（三）抗凝及抗血小板聚集：潘生丁、肝素等,治疗,主要治疗糖皮质激素,作用机制：抑制免疫、炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性使用原则：起始足量；缓慢减药；长期维持治疗反应：激素敏感-激素依赖-激素抵抗不良反应：长期应用激素易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松、股骨头无菌性缺血性坏死等,治疗,主要治疗细胞毒药物,环磷酰胺在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物，具有较强的免疫抑制作用2mg/kg/d分12次口服或0.2隔日静推，累积剂量68g骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎等,治疗,用于激素依赖型或激素抵抗型患者，一般不作为首选或单独治疗,主要治疗细胞毒药物,氮芥疗效佳，但有严重组织刺激、胃肠道反应和骨髓抑制作用由1mg开始，隔日注射一次，每次增加1mg至5mg后每周注射2次，累积量1.52.0mg/kg（80100mg）,治疗,主要治疗环孢素,选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS5mg/kg/d,分两次口服，维持血药浓度谷值100200ng/ml肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生等副作用,治疗,主要治疗霉酚酸酯（MMF）,选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成已广泛用于肾移植后排异反应，不良反应相对小，近年有报道对部分难治性NS有效1.52g/d,分12次口服，共用36个月，减量维持半年,治疗,中医药治疗,单纯中医、中药治疗NS疗效出现较缓慢，主张与激素及细胞毒药物联合应用辩证施治拮抗激素及细胞毒药物不良反应,治疗,雷公藤制剂,抑制免疫、活血化淤、改善肾小球毛细血管壁通透性加小剂量强的松能减轻和避免常规激素疗法的副作用,对于激素依赖者,雷公藤有助于激素减量临床上常用其提取物雷公藤多甙,一般剂量为1mg/kg/d,起效后可减量,服药时间至少3个月副作用有白细胞和血小板减少、肝功能损害、月经紊乱、消化道不适等,停药后可恢复,免疫促进剂,肾小球疾病存在细胞功能异常，因此有使用免疫促进剂治疗肾病综合征的报道。常用的有左旋咪唑、转移因子、胸腺素等，但疗效有待进一步证实。,并发症的防治,（一）感染（二）血栓及栓塞并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱,治疗,预后,MCD、轻度MsPGN、