神经创伤新进展ppt课件.ppt

神经创伤救治进展,1,（一）现场救治与现代救援（二）立体转运与救治体系的建立、分级救治（三）急诊室与NICU救治,1,一、神经创伤急救体系及其规范化、现代化,2,A.气道评估与颈椎保护B.呼吸评估与威胁生命的胸部创伤处理C.循环、心血管功能评估、复苏及止血处理D.CNS严重紊乱和功能不全的评估处理E.暴露与环境的控制、解脱衣服和体温管理,二、急诊室救治的规范化（ABCDE）,3,美国第三版重型颅脑创伤救治指南.JNeurotrauma.2007,24(Suppl1):S1-106.日本第二版重型颅脑创伤救治指南.NeurolMedChir(Tokyo).2012,52:1-30.中国中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南.中华神经外科杂志,2008,24(10):723-724.急性颅脑创伤手术指南解读.中华神经外科杂志,2008,24(12):944-945.中国中国颅脑创伤外科手术指南.中华神经外科杂志,2009,25(2):100-101.中国神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识.中华创伤杂志,2010,26(12):1057-1059.中国中国颅脑创伤颅内压监测专家共识.中华神经外科杂志,2011,27(10):1073-1074.婴儿、儿童和青少年第二版重型颅脑创伤救治指南.PediatrCritCareMed.2012,13(Suppl1):S1-82(由欧美多组织支持).美国第二版颅脑创伤院前救治指南.PrehospEmergCare,2008,12(Suppl1):S1-52(对2006年7月前的文献进行总结；2007年由BrainTraumaFoundation和theNationalHighwayTrafficSafetyAdministration颁布；2008年发表在PrehospitalEmergencyCare杂志上).美国颅脑战创伤的现场救治指南.BrainTraumaFoundation,2005(NewYork).颅脑爆炸伤的救治指南.JNeurotraum,2009.06(thewholeissue).急性颈椎及颈脊髓损伤救治指南.ClinNeurosurg,2002;49:407-98.急性脊髓损伤救治新概念.JNeurotraum,2011.08(thewholeissue).,三、临床规范化（神经创伤救治相关新理念）,4,四、院内NICU救治的规范化、现代化,（一）多参数监护（ICP、CPP、CBF、PbtO2、SjvO2、UbtO2）及微透析技术（Microdialysis）（二）高渗脱水治疗（三）感染的预防（四）深静脉血栓（DVT）的预防（五）麻醉、止痛、镇静（六）营养问题（七）预防性抗癫痫药物的应用（八）过度通气的应用（九）糖皮质激素的应用（十）预防性亚低温治疗,5,五、循证医学与神经创伤救治,（一）循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）（二）传统医学（三）现代医学模式,6,（一）颅脑创伤手术,大骨瓣减压与微创硬脑膜减张缝合T-SAH与腰大池引流重视颅底骨折手术修复及颅神经损伤的早期微创手术,7,CT扫描（1小时后）显示右额颞脑挫裂伤并硬膜下血肿，占位效应明显。,拟行去骨瓣减压术,8,去骨瓣减压术中,9,去骨瓣减压术中,10,去骨瓣减压术中,11,去骨瓣减压术中,12,减张缝合硬脑膜,13,三个月后颅骨修补术中,14,CT平扫：右额叶脑挫裂伤眼眶骨折颅内积气,15,CT复查（2小时后颅内压升高）脑挫裂伤加重，形成颅内血肿，占位效应明显。,16,骨折线累及前额及顶骨，延伸至颅底,17,右侧眶壁粉碎性骨折，颅底处硬膜撕裂，摘除部分碎骨片。摘取部分颞肌筋膜和生物胶修补硬膜。,18,人工硬脑膜补片无张力修补硬膜,19,术后CT复查：去骨瓣减压术后，清除挫裂伤组织和血肿。重建前颅底。,20,术后3D-CT重建：正面和侧面观,21,前颅底骨折累及眶板和鼻窦。右侧部分眶骨碎片已经摘除。,22,23,（二）脑、脊髓保护药物的临床应用,钙离子拮抗剂-尼莫地平内源性阿片受体拮抗剂-金尔伦单唾液酸四已糖神经节苷脂止血剂的临床应用镁离子、大剂量白蛋白,（三）重视创伤后凝血病,24,传统标准凝血试验：（1）创伤病人PT18秒；（2）APTT60秒；（3）TT15秒；（4）凝血因子活性25%；（5）Fb1g/L。,25,血栓弹力图（TEG）：（1）凝血反应时间（R），正常值范围5-10min；（2）凝血形成时间（K），正常范围1-3min；（3）凝血形成速率（Angle），正常范围53-72度；（4）凝血最终强度（MA），正常范围50-70mm；（5）凝血综合指数（CI）正常范围-3-+3。,26,颅脑创伤凝血功能障碍的处理原则：（1）控制出血损伤控制理论；（2）适当的液体复苏；（3）积极纠正酸中毒；（4）识别和预防低体温；（5）积极补充各种凝血底物；（6）恰当使用止血药物。,27,积极补充各种凝血底物：（1）血细胞和血浆；（2）目标血红蛋白（Hb）为7-9g/dl（证据1C级）；（3）对大量出血或大量出血合并凝血功能障碍的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP）治疗；（4）FFP初始剂量1015ml/kg，临床上往往需要追加使用（证据1C级）。,27,28,血小板：（1）输注血小板，使其计数50109/L（证据1C级）；（2）对于多发创伤患者，若出现大量出血或创伤性脑损伤，应保持血小板100109/L（证据2C级）；（3）推荐初始剂量为48单位血小板浓缩物或一个单位单采血小板（证据2C级）。,28,29,29,纤维蛋白原：（1）若大量出血伴有血浆纤维蛋白原水平1g/L，推荐采用纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀进行治疗；（2）建议初始剂量纤维蛋白原浓缩剂34g或冷沉淀50mg/kg（对于体重为70kg的成人来说，相当于1520U），之后根据纤维蛋白原水平决定是否重复应用（证据1C级）。,30,30,止血剂的应用：（1）建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶制剂，推荐采用氨甲环酸1015mg/kg，之后1-5mgkg/h维持；（2）一旦出血得到控制即停止应用（证据2C级）。,31,凝血因子应用：（1）对于钝器伤患者，如果已经采用标准控制出血的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血，推荐采用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）；（2）推荐初始剂量200g/kg，并于初次用药后第1和第3小时分别再次给药（100g/kg），（证据2C级）。,31,32,凝血酶原复合物和抗凝血酶III：（1）根据凝血酶原复合物浓缩制剂（PCC）的说明书，我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依赖性的口服抗凝药物的作用时，可使用PCC（证据1C级）；（2）在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝血酶III（证据1C级）。,32,33,33,颈外动脉颅底分支出血的介入治疗TCCF的介入治疗外伤性动脉夹层的介入治疗,（四）外伤性脑血管病的急诊介入治疗,34,颈外动脉颅底分支出血的介入治疗：,头颅CT左侧颞顶部颅骨骨折，左侧颞叶脑挫裂伤,34,可见受损血管为颌内动脉分支,35,受损血管严重挫伤，可见明显渗血,36,将微导管置于受损血管的近心段,37,以ONXY胶对受损血管进行栓塞,38,栓塞后受损血管病变消失，患者耳、鼻出血停止，为下一步治疗创造了条件。,39,术前头颅CT,40,TCCF的介入治疗：,DSA检查所见可见左侧TCCF,41,DSA检查所见主要由眼上静脉、岩下窦等静脉引流,42,栓塞术中两个2号可脱球囊封堵瘘口,43,栓塞术后颈内动脉系统血流通畅，静脉盗血完全消失,44,DSA检查所见右侧ICA颅底段血管变细不规则,45,外伤性动脉夹层的介入治疗：,术中治疗将球囊置于动脉夹层处，扩张后将两枚Wingspan支架置于动脉夹层处。,46,47,支架置入术后动脉夹层消失，颈内动脉血流通畅,48,六、颅脑创伤后的颅内感染问题（一）早诊早治（二）通畅引流（三）广谱足量抗生素,49,七、颅脑创伤后垂体功能的变化,（一）发生率：垂体功能不全16-85%；性腺80%；GH低下9-13%；泌乳素低下13%；甲低4.5-8%；肾上腺皮质功能低下7.1-19%。（二）临床表现：35%的患者伴有疲乏无力症状；65%GH低下；64%皮质醇功能低下；12%甲状腺功能低下；男性患者中12%睾丸酮水平低下。（三）TBI后存在持续性垂体功能低下：影响这类病人生活质量和认知功能的第一要素，垂体功能低下是第二位重要因素；TBI后认知功能改变的患者应当普遍检测垂体几种激素水平。,50,50,（四）常见的内分泌功能障碍：最多见抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH），一种继发于肾保水功能异常的稀释性低钠血症。（五）其它还有垂体后叶功能低下(AH)、尿崩症（DI）、脑性盐耗综合症（CSWS）、原发性肾上腺功能不足（PAI）。CSWS和PAI是TBI后外周病变引起的低钠血症，SIADH、AH和DI则是中枢性病变。,51,八、急性脊髓损伤救治新理念,（一）急性SCI救治涉及多学科、时间跨度为从损伤现场到救治中心，一些病人可能持续生命余生。（二）几条推荐意见：1.病人在院前就应该采用颈项托、头固定架和脊髓硬板床处理训练有素的SCI院前急救人员对于这类病人的处理十分有益；2.MRI对急性SCI有很好地预测作用；3.急性SCI后应争取在824h内手术；4.SCI存在着可能出现明显的心血管和呼吸系统并发症，应积极予以防治；5.在有ICU的专科中心进行救治，能明显改善预后。,51,52,52,53,颈部核磁示：颈5椎体滑脱，颈椎骨折；入院PE:神志朦胧，双瞳孔3：3mm,光反应（+），自主腹式呼吸，生命体征平稳颈部活动明显受限，四肢无畸形，双上肢肌张力增强，肌力IV级，双下肢肌力0级。双上肢皮肤感觉减退；伤后四周出院：双上肢肌张力增强，肌力IV-级，双上肢皮肤感觉较术前好转；双下肢肌力0-级。,54,54,（三）钝性SCI后的恢复，完全性损伤者与年龄成反比关系；不完全与年龄无关。（四）急性SCI后心肺并发症在监护的处理应在ICU进行为宜，MBP85mmHg。（五）要特别重视DVT预防，LMWH被推荐。（六）SCI后急性期营养需求的处理。（七）儿童SCI少见，但会存在严重的心理和生理问题；对于颈部或神经系统检查有异常的创伤患儿要高度怀疑SCI。,55,55,（八）急性脊髓损神经保护药物有：erythropoietin（促红细胞生成素）、NSAIDs（非甾体抗炎药物）、anti-CD11dantibodies（抗CD11d抗体）、minocycline（米诺环素）、progesterone（孕激素，黄体酮）、estrogen（雌激素）、magnesium、riluzole（利噜唑）、polyethyleneglycol（聚乙二醇）、atorvastatin（阿伐他酊）、inosine（肌酐）、pioglitazone（匹格列酮)。（九）脊髓损伤细胞移植治疗文献综述：目前，可用于SCI移植的细胞包括：Schwanncells、Olfactoryensheathingglialcells、Embryonicandadultneuralstem/progenitorcells、Fate-restrictedneural/glialprecursorcells、Bone-marrowstromalcells。,九、颅脑创伤合并重型多发性创伤救治的进展