SMART原则的应用PPT课件.ppt

,2019/12/17,1,主要内容,动脉僵硬度：预测卒中的重要血管指标,硝苯地平控释片改善动脉僵硬度，血管获益，减少卒中,早期干预血管风险，延缓卒中发生,2019/12/17,2,最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担,每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄60岁人群总死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币,1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.,2011年11月3日中国卒中现状报告,2019/12/17,3,及早干预血管病变，更早预防卒中发生,卒中发生,卒中后存活/再发,血管病变是卒中的主要病理基础，血管病变随时间而进展血管危险因素加剧了血管病变，高血压是主要危险因素,危险因素高血压高血脂高血糖等,2019/12/17,4,国际新热点：维护血管健康,国际血管健康学会（InternationalSocietyofVascularHealth，ISVH）,2005年10月正式成立，血管健康成为学术界关注的新热点,2.VascularHealthandRiskManagement2006:2(4)325326,心脏病学,神经病学,糖尿病,肾病学,血栓症,血管健康跨学科的综合领域,2019/12/17,5,指南：早期干预血管病变可以降低卒中,3.心血管病学进展.2011;32(3):318-323.,动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常和糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视。血管病变的临床前期发现并进行强化干预是最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路。,中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告),2019/12/17,6,我国制定了国际上首个关于血管病变早期检测技术的应用指南,新版指南修订发表，更注重血管病变早期综合评价的临床实用性和可推广性,卫生部批准将血管病变早期检测技术作为十年百项计划向全国推广,2004,2010,北京大学首钢医院成立我国第一个血管医学中心,高度重视早期血管病变：中国在行动,3.心血管病学进展.2011;32(3):318-323.,2011,2005,2019/12/17,7,轻度高血压患者小动脉即已发生血管重塑(动脉结构改变),轻度高血压(BP1482/991mmHg)患者的壁/腔比值(M/L,media-to-lumenratio)，较正常血压组显著升高(P0.05),4.JournalofHypertension2001,19:921-930,2019/12/17,8,大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变,4.JournalofHypertension2001,19:921-930,发生率(%),阻力动脉结构异常(M/L)和内皮功能障碍的发生率,入选的轻度高血压患者中97%发生了以M/L比值增加为特征的血管重塑，58%出现内皮功能障碍,结构异常：正常血压组的平均值1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应；SD：标准差；Ach：乙酰胆碱,2019/12/17,9,绝大多数医生认同早期干预血管病变的重要性,几乎100%受访医生均认同血管病变早期检测有利于降低心脑血管疾病负担,近90%受访医生均认同逆转早期血管病变是降低心脑血管事件的重要手段,5.王宏宇等.中国民康医学.2008;20(9):859-61,方法：2005年6月至2006年9月对参加卫生部十年百项计划血管病变早期检测技术推广项目学习班的临床医务人员进行问卷调查,2019/12/17,10,尽早干预血管病变是预防卒中的重要措施,卒中治疗理念的新思路：早期关注血管病变预防卒中发生高血压是血管病变的重要危险因素，高血压病程早期阶段即出现动脉结构和功能改变，脑动脉结构和功能改变是导致卒中的病理基础高血压病程早期阶段，降压并且提供血管保护，可以带来更多收益,神经科医生最应该关注的血管病变指标有哪些？,2019/12/17,11,主要内容,动脉僵硬度：预测卒中的重要血管指标,硝苯地平控释片改善动脉僵硬度，血管获益，减少卒中,早期干预血管风险，延缓卒中发生,2019/12/17,12,指南推荐的血管病变早期检测项目,脉压(PP)颈动脉超声：血管壁内膜-中层厚度(IMT)脉搏波传导速度(PWV)心踝血管指数(CAVI)踝臂指数(ABI)脉搏波波形分析等,3.心血管病学进展.2011;32(3):318-323.17.王继光.中国实用内科杂志2007年12月第27卷第24期,中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告),以上指标均可反映：动脉僵硬度,6.中国医学前沿杂志.2011;3(2)动脉功能无创检测临床意义评价中国专家共识中华老年多器官疾病杂志.2012;11(2):122-5,2019/12/17,13,动脉僵硬度是预测卒中的重要指标,动脉僵硬度是血管硬化的早期标志和心血管风险有力的预测因子,2011动脉粥样硬化杂志,2011AHA,动脉僵硬度是冠心病、卒中的独立预测因子,7.Atherosclerosis.2011;218(1):96-1018.Hypertension.2001;37:1236-1241,动脉僵硬度：是直接反映血管损伤的重要指标，第22届长城会上提出了世界上最新的心脑血管病的研究已经延伸到血管的健康状况，其中动脉僵硬度是血管损伤的重要评估指标。,2019/12/17,14,动脉僵硬度概述,9.JournalofHypertension2008,26:18218510.SavedfromURL:,2019/12/17,15,动脉僵硬度的认知史,数千年前,19世纪,中国医生首次描述硬化脉冲，在当时是一个不良预后的标志,西方医学公认老龄、大动脉僵硬度增加及收缩期高血压之间有关,仍忽视与年龄有关的动脉僵硬的不良后果，可能因为对动脉僵硬度的发展无计可施,改善与年龄相关的血管硬化的临床认知程度将促进高血压患者得到更好的治疗及结局改善,目前,日常临床实践,11.RevCardiovascMed.2001;2(1):29-40,2019/12/17,16,动脉僵硬度随时间的改变过程,12.Hypertension2005,46:217-220,血流反应表明对乙酰胆碱的反应；C2，小动脉弹性；FMD，血流引起的血管扩张；反射，动脉反射波增大指数；视网膜，视网膜的脉管系统；IMT，颈动脉内膜中层厚度；C1，大动脉弹性；Pres:vol,每个动脉压力/容量关系；ExerBP,行运动试验时血压升高；PWV，脉搏波传导速度；PulsePres，脉压。,动脉僵硬度的时程变化,2019/12/17,17,PWV：脉搏波传导速度,PWV可评估大动脉的弹性及硬度PWV(m/s)L/t(两个压力记录部位之间脉搏波传导距离/传导时间)PWV由专门的仪器无创检测得出，评估动脉僵硬度，从而获得血管损伤的有效信息PWV值越小,动脉僵硬度越小，反映动脉弹性越好,评价动脉僵硬度的金标准PWV,13.JAmCollCardiol2011;57:151122,2019/12/17,18,PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素,14.ESH2010Congress,*动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比,多元回归分析显示，CF-PWV和AIx升高是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外。,2019/12/17,19,PWV与患者卒中风险显著相关,PWV每升高4m/s，卒中风险增加72。年龄、脉压和SBP也与卒中死亡显著相关,15.LaurentSetal.,Stroke2003；34：1203-6,2019/12/17,20,PWV的临床应用仍在普及当中,需使用专业设备检测,16.Wilkinsonetal.Lancet.2006,367:627-628,2019/12/17,21,是否还有其它能反映动脉僵硬度，又简单易测的临床指标？,2019/12/17,22,IMT是指动脉内膜中层厚度IMT主要反映动脉僵硬度的情况颈动脉IMT能够独立预测心脑血管事件IMT常用的检测方法：超声成像、CT、磁共振成像等,17.王继光.中国实用内科杂志2007年12月第27卷第24期,反映动脉僵硬度的临床常用指标IMT,2019/12/17,23,脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关,颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标,2019/12/17,24,多项研究证实：CIMT与卒中风险密切相关,19.Circulation.2007;115:459-467.,IMT每增加1个标准差，发生卒中风险比为1.32,CIMT=颈动脉内中膜厚度,2019/12/17,25,脉压(PP)值为SBP与DBP之差脉压增大反应动脉僵硬度增加脉压增大是大动脉弹性降低、僵硬度增加的一个信号,20.AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2004Jun;8(3):195-196,反映动脉僵硬度的临床常用指标PP,2019/12/17,26,脉压(mmHg),Framingham心脏研究：随脉压增大，各年龄组人群的心血管事件风险增加,35-64岁,年龄校正后的事件发生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,2-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94岁,2-39,40-49,50-59,60-69,70,60,21.AmJCardiol2000;85:251255,2019/12/17,27,脉压是预测卒中风险的重要血管病变指标,脉压每升高10mmHg，卒中危险增加11%，全因死亡危险增加16%,22.Hypertension.1999;34:375-380.,10mmHg,11%,16%,脉压,卒中危险,全因死亡危险,2019/12/17,28,卒中风险随脉压增大而显著增加,23.Stroke2008;39;1932-1937,2019/12/17,29,小结,动脉僵硬度增大可反映血管早期病变PWV、IMT、PP均可良好反映动脉僵硬度动脉僵硬度是预测卒中的重要指标，改善动脉僵硬度可以预防更多卒中,2019/12/17,30,主要内容,动脉僵硬度：预测卒中的重要血管指标,硝苯地平控释片改善动脉僵硬度，血管获益，减少卒中,早期干预血管风险，延缓卒中发生,2019/12/17,31,CCB血管保护证据充分，覆盖血管病变全程,2019/12/17,32,CCB可降低PWV，有效改善动脉僵硬度,24.ExpertRevCardiovasTher,2003,1(1),65-78,改善一,2019/12/17,33,硝苯地平控释片可改善PWV,25.CardiovascularDrugsandTherapy.4：987-990,1990,2019/12/17,34,硝苯地平控释片改善PWV显著优于氨氯地平,20,-40,P=0.0433,试验前后臂踝脉搏波速度变化,26.HypertensionRes.2009;32:392398,2019/12/17,35,CCB降低CIMT显著优于ACEI,KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有研究,研究,n,基线IMT(m),改变/年(m),ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145,ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019,ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17,-100,-50,0,50,100,CCBs更优,ACEls更优,X=4.5,P=0.34,异质性,23m(42to4)p=0.02,与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT约23m(95%CI,-42to-4;P0.02),27.WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940,改善二,CIMT=颈动脉内膜-中层厚度,差异(m/y,95%可信区间),2019/12/17,36,INSIGHT研究：硝苯地平控释片有效逆转IMT增厚,mm/年,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,硝苯地平控释片,利尿剂,0.00770.0018,-0.00070.0020,进展,逆转,P=0.003,试验终点,基线,28.Circulation.2001;103:2949-2954.,N=242,2019/12/17,37,硝苯地平控释片对高血压患者颈/股动脉壁厚度的作用研究,N60mg+利尿剂25mg,N60mg+利尿剂12.5mg(血压180/105mmHg),N60mg(除非血压140/90mmHg),拜新同(N)30mg,26周,12周,8周,4周,0周,高血压患者n=131(年龄27-60岁；男性47%),29.BloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.,2019/12/17,38,硝苯地平控释片可显著改善IMT增厚,p0.001,p0.05,p50mmHg的患者应用硝苯地平控释片获益更多,ISH患者,高血压患者,HR(95%CI),1,0.8,2019/12/17,41,硝苯地平控释片显著减少心脑血管事件发生率,*依据Framingham数据测定,34,17.0,403020100,基线时预测,观测值,50%危险性降低,30.BrownM,etal.Lancet2000;356:36672.,心血管终点事件/1000人年,*,2019/12/17,42,28*,33*,22,显著减少致残性卒中,显著减少任何卒中/TIA,明显减少致残性卒中,所有入选冠心病患者,冠心病伴高血压患者,35.JournalofHypertension2005,23:64164836.Poole-WilsonPA,etal.Lancet,2004;364(9437):849-57,硝苯地平控释片显著减少冠心病患者卒中发生,*P0.05,目前唯一拥有大规模临床证据，减少冠心病卒中的CCB！,2019/12/17,43,卒中/千人年,11.7%,卒中/千人年,3.3%,硝苯地平控释片为基础的治疗方案减少卒中11.7%,INSIGHT,ALLHAT,30.Lancet2000;356:366-372,37.JAMA.2002;288:2981-2997,2019/12/17,44,探讨：硝苯地平控释片改善动脉僵硬度的机理,2019/12/17,45,轻中度高血压患者即出现动脉僵硬度增加,38.BLOODPRESSURE1995;4:48-54,轻中度高血压患者，在任何年龄段，都比正常血压人群的PWV显著升高,组I正常血压人群组II轻中度原发性高血压患者，舒张压介于95-114mmHg间,P0.001,AGE(年),颈-股动脉PWV(m/s),2019/12/17,46,高血压病程早期阶段高效降压即可改善血管弹性,39.Pharmacology31(9):631-42.,*对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小，不会引起低血压,2019/12/17,48,138mmHg,82mmHg,180,160