最新老年高血压特点及治疗PPT课件.ppt

老年高血压特点及其治疗策略,郑州市第九人民医院心脏中心张玉芝,1,河南省卒中学会心血管分会常务委员；河南省老年学和老年医学心血管预防和康复专业委员会常务委员；郑州市医学会心血管内科专业委员会委员；郑州市医学会第二届心电生理和起搏专业委员会委员；中西医结合学会第一届心病专业委员会委员；擅长高血压、冠心病、心力衰竭、急性冠脉综合症的规范化和个体化治疗。,张玉芝郑州市第九人民医院心内科二病区主任电话室：58678800,2,老年的定义,2006年世界卫生组织（WHO）：发达国家（如欧美国家）65岁；发展中国家60岁。1982年我国采用60岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至今。,3,老年高血压的定义,年龄65岁，在未使用降压药物的情况下，3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，定义为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压140/90mmHg，也应诊断为老年高血压若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。2019中国老年高血压管理指南,4,老年人血压的测量,1.测量血压前需静坐5min,一般测量坐位血压，将血压袖带与心脏保持同一水平2.与诊室血压相比，非诊室血压测量（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；3.首诊应测量双上肢血压；4.首次就诊或调整治疗方案后需测量卧立位血压，观察有无体位性低血压；5.家庭自测血压可测量2-3次取平均值；6.测量血压时测量脉搏。2017版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识,5,诊室及诊室外高血压诊断标准,分类收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）诊室140和/或90动态血压监测白天135和/或85夜间120和/或7024小时130和/或80家庭自测血压135和/或85,6,老年高血压的流行病学,人口老龄化增加，到2040年老年人口比列达22%；高龄人口比例增长更快，2020年80岁以上将占老年人口的12.37%；高龄老年高血压患病率增加：我国80岁高血压患病率达90%；高龄老年高血压控制状况不理想，仅23%。,7,50%的中国老年人罹患高血压，超过约占总高血压患者数的一半,一项选取中国南北方共14省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。,赵秀丽等.中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152.,中国14省市高血压现状的流行病学研究（n=29076；年龄35岁）,8,9,高血压的发病率和控制率,随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低,10,中国老年高血压的流行病学与防治现状,患病率(%),58.9%,治疗率(%),51.4%,控制率,治疗率,患病率,控制率(%),18.2%,中国居民营养与健康状况调查技术执行组.2015年报告：2012年-2015年调查显示：60岁人群患病率上升,高,低,低,11,2013AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径的科学建议发布,美国2011-2012年60岁人群高血压知晓率86.1%、治疗率82.2%、控制率50.5%,12,老年高血压临床特点,收缩压增高为主老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关老年ISH（21.5%）占老年高血压总人数的53.21%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注,13,老年高血压临床特点,脉压增大脉压是反映动脉弹性功能的指标，与生理性老化和多种导致血管老化的疾病相关。定义为脉压40mmHg,老年人的脉压可达50-100mmHg。老年人高血压研究的汇总分析表明，老年人脉压与全因死亡、心血管死亡、卒中、和冠心病发病呈正相关,14,老年高血压临床特点,血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，心脑血管事件及靶器官损害可显著增加。,15,老年高血压临床特点,易发生体位性低血压体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SBP)下降20mmHg或舒张压(DBP)下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状如头晕或晕厥。分为早期型（15s）、经典型(3min)、迟发性(3min)体位性低血压在年龄65岁及以上人群总体患病率可达2050，而老老年人高血压合并体位性低血压的患者高于上述比例，其心脑血管事件也高23倍。,16,老年高血压临床特点,易发生体位性低血压老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物时容易发生体位性低血压常见药物因素：降压药物，尤其是CCB+利尿剂镇静药物抗肾上腺素药物扩血管药物,17,老年高血压临床特点,餐后低血压者增多老年餐后低血压的定义：餐后2h内，与餐前比较SBP下降20mmHg；或餐前SBP100mmHg，但餐后90mmHg；或虽餐后血压仅有轻微降低，但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。餐后低血压在居家护理的老年人中患病率2436，在我国住院老年患者中发生率可高达80.1%其发病机制主要为餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。,18,老年高血压临床特点,晨峰高血压老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关；与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，糖皮质激素分泌增加均相关。清晨是心脑血管事件的高发时间，血压升高是心脑血管事件的重要因素。晨峰血压增高即清晨起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时收缩压最低值(夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值)35mmHg。,19,老年高血压临床特点,血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，甚至（反杓型）。使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加据统计：60岁的老年人中非杓型血压发生率可高达69%。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。,20,老年高血压患者常见血压昼夜节律异常,研究入选了575例日本老年高血压患者（72.69.8岁），在未经治疗下经24小时动态血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。,KarioK,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(Suppl1):S61-6.,21,老年高血压临床特点,常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭,22,老年高血压临床特点,无症状型高血压多见白大衣高血压增多假性高血压增多治疗难度大,23,老年高血压的治疗策略,24,一、老年高血压降压治疗的循证医学依据,针对80岁老年人的降压治疗研究很少目前循证研究支持降压治疗可降低靶器官损害SCOPE研究HYVET研究HOT-CHINA研究,25,SCOPE研究,第一项高龄老年降压治疗对认知功能及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验5000例，70-89岁，血压160-180/90-99mmHgARB(坎地沙坦酯)or利尿剂将收缩压降至145mmHg舒张压降至80mmHg脑卒中危险降低28%重大心血管事件危险降低11%非致死心肌梗塞或心血管病死率两组无差异,26,HYVET研究TheHypertensionintheVeryElderlyTrial,第一项证实对80岁高血压降压治疗，减少脑卒中、显著降低总死亡的大规模随机临床实验3845例，85-105岁，血压160-199/90-109mmHg目标血压150/80mmHg吲达帕胺缓释片（1.5mg/d）培哚普利（2-4mg/d）活性药物治疗组血压平均降低15/6mmHg总病死率降低21%（p=0.02）脑卒中减少30%（p=0.06）致死性脑卒中减少39%（p=0.05）致死性和非致死性心衰减少64%（p0.001）严重心血管事件减少34%（p3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)终末期肾病的降压治疗：未透析者可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗,目标血压130/80mmHg,44,高血压合并糖尿病,非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动首先ACEI或ARB利尿剂和-B宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用-B，以免掩盖低血糖症状有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂,目标血压140/90mmHgDBP70mmHg,45,外周血管病的降压治疗,轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解PAD症状的最有效方法，用于有严重症状而保守治疗无效的患者对重症患者在降压时要避免过度降压,46,老年难治性高血压,(一)定义老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了3种不同机制降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可定义为老年难治性高血压。难治性高血压的发病率530。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中棘手的问题。,47,老年难治性高血压,(三)处理临床上遇到难治性高血压，必须首先对其原因进行筛查：(1)判断是否为假性难治性高血压(2)寻找影响血压的原因和并存的疾病因素(3)排除继发性高血压（夜间睡眠呼吸暂停综合征、肾动脉狭窄等）,48,老年人难治性高血压,血压不达标者考虑醛固酮受体拮抗剂3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合效果仍不好：在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案,49,心血管病危险因素的综合管理,（1）血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无需服用大剂量他汀；（2）与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值为7.0%，但对于老年患者（特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病者）的血糖控制目标宜适当宽松；（3）应用阿司匹林或其