（工商管理专业论文）药品价格虚高的成因分析和对策研究.pdf

重庆人学硕 学何论文中文摘要 摘要 当前我国药品的价格管理存在许多问题，主要表现在药品流通市场秩序混乱， 流通成本高，药价虚高，商业贿赂严重，“大处方”问题突出，老百姓长期关注的看 病难、看病贵等问题并未得到彻底的根治。这些问题都严重阻碍了我国医药行业持 续健康有序的发展。虽然国家也非常重视这些关系国计民生的问题，也正在想方设 法的通过医疗体制改革、药品集中招标采购、严厉打击商业贿赂等手段来解决这些 问题，并大力推行药品的强制性降价来缓解老百姓看病贵的问题，这些政策看似好 像有效地解决了药价虚高的问题，实际上是治标不治本，并不利于我国医药行业的 健康发展，而且老百姓从中也并没有得到多大的实惠。解决这些问题还是要从医疗 根本体制的改革和药品流通方式的改变下手。 本文以我国现行的医药流通体制为研究对象，以人民群众普遍关注的药价虚高 的问题为切入点，进行了全面的总结和详细的阐述，深入地分析了药价虚高问题的 真实成因及其产生的后果和影响。通过实地考察，资料查阅及分析讨论，从宏观体 制政策和微观实际操作两个方面对药品流通链的全过程进行了深入的研究分析，针 对现行的药品流通环节中的各种问题提出了切实可行的解决方案。具体研究首先简 要介绍了我国药品价格管理体系的发展和现状，然后分析了药品价格的影响因素， 并根据当前医疗卫生体制改革的背景，从当前社会普遍反映的看病难、看病贵的问 题入手，就我国现行的药品价格管理模式的弊端进行了详细的分析；从市场失灵和 政策失灵两个方面来论证医药流通体制改革陷入困境的原因，深入剖析药价虚高的 原因并从宏观管理上提出医药分家管理、实行医疗项目预算管理等切实可行的解决 办法。通过强化政府的管理职能，规范行业竞争，改变市场无序状态，优化组织结 构，大力发展医药电子商务和第三方物流，建设现代化的医药物流体系等具体措施 来改变目前的医药流通体制的改革困境，为彻底解决药价虚高的问题提供一定的参 考和借鉴。 关键词：药品价格，医疗体制改革，药品流通模式，成因分析，对策研究 重庆人学硕十学何论文 英文摘要 a bs t r a c t a tp r e s e n t , t h e r ea r es om a n yp r o b l e m si nt h em a n a g e m e n to ft h em e d i c i n e si n c h i n a ，w h i c hi n c l u d et h ec o n f u s i o no fm a r k e to r d e ra n dt l l el l i g hc o s to ft h em e d i c i n e c i r c u l a t i o n , t h eu n r e a l i s t i c a l l yh i g hm e d i c i n ep r i c e s ，t h es e r i o u sc o m m e r c i a lb r i b e ，a n dt h e p o l y p h a r m a c y , t h ep r o b l e m st h a to r d i n a r yp e o p l ep a yc l o s ea t t e n t i o nt oh a v en o tb e e n t o t a lc u r e d ，t h e s es e r i o u s l yh i n d e rt h es u s t a i n a b l y , h e a l t h ya n do r d e r l yp r o g r e s so ft h e p h a r m a c e u t i c a l si n d u s t r y , t h eg o v e m m e n ta l s op a y sg r e a ta t t e n t i o nt ot h ep r o b l e m s a b o u tt h en a t i o n a le c o n o m ya n dt h ep e o p l e sl i v e l i h o o da n dt r i e st os o l v et h ep r o b l e m s b ym e a n so ft h er e f o r mo fm e d i c a ls y s t e m , t h em e d i c i n ep u r c h a s i n gb yb i do f c e n t r a l i z a t i o na n dt h es t r o n gs t a n c ea g a i n s tt h ec o m m e r c i a lb r i b e ，i nt h em e a n w h i l e ，i n o r d e rt os o l v et h eh i g hc o s tf o rt h ep e o p l et os e ead o c t o r , t h eg o v e m m e n ta l s op l a c e s g r e a te m p h a s i so nt h ef a l li np r i c e so fm e d i c i n e ，w h i c hs o u n d sc a ns o l v et h ep r o b l e m so f t h eu n r e a l i s t i c a l l yh i g hm e d i c i n ep r i c e s ，b u tj u s t t a k et e m p o r a r ys o l u t i o nn o te f f e c ta p e r m a n e n tc u r e ”，i ti sg o i n ga g a i n s tt h eh e a l t h yd e v e l o p m e n to ft h ep h a r m a c e u t i c a l s ，i n a d d i t i o n ，p e o p l ec a n n o tg e tab a r g a i n s t a t e dt h u s ，i ti st h er e f o r mo ft h em e d i c i n es y s t e m a n dt h ec i r c u l a t i o no f t h em e d i c i n et h a tc a ns o l v et h ep r o b l e m s t a k i n gt h eu n r e a l i s t i c a l l yh i g hm e d i c i n ep r i c e sc o n c e r n e db yt h ep e o p l ea st h e b r e a k t h r o u g hp o i n t , t h i sp a p e rm a k e sf u l ls u m m a r ya n dd e t a i l e de x p o s i t i o n , d e e p l y a n a l y z e t h e o r i g i n a sw e l la s t h ei n f l u e n c e sa n d c o n s e q u e n c e sc a u s e db yt h e u n r e a l i s t i c a l l yh i g hm e d i c i n ep r i c e sb a s e do nt h em e d i c i n ec i r c u l a t i o ns y s t e m a c c o r d i n g t ot h ei n v e s t i g a t i o n ，t h ei n f o r m a t i o nq u e r ya n dt h ea n a l y s i s ，i tm a k e sd e e pr e s e a r c ho nt h e w h o l ep r o c e s so ft h ec i r c u l a t i o nc h a i no ft h em e d i c i n ei nt e r m so ft h em a c r o s c o p i c a l p o l i c ya n dt h em i c r o c o s m i cl e v e l ，a n dt h e n , m e a s u r e st os o l v et h ea b o v e - m e n t i o n e d p r o b l e m sh a v eb e e np r e s e n t e d t h es p e c i f i cr e s e a r c ho ft h i st h e s i si st h a ti tf i r s ti n t r o d u c e s t h ed e v e l o p m e n ta n dp r e s e n ts i t u a t i o no ft h ep r i c em a n a g e m e n t s y s t e mo f t h em e d i c i n ei n o u rc o u n t r y , a n dt h e ni t a n a l y z e si t si n f l u e n c i n gf a c t o r s ，a n dt h e ni tm a k e sd e t a i l e d a n a l y s i so nt h em a n a g e m e n tm o d eo ft h em e d i c i n ep r i c eu n d e rt h eb a c k g r o u n do ft h e c u r r e n th e a l t hs y s t e mr e f o r m ，b yt h ed i f f i c u l t ya n dh i g hc o s to fg e t t i n gm e d i c a ls e r v i c e w h i c ha r et h eh o ti s s u ei nc h i n a a l s o ，i ta r g u e st h ec a u s ew h i c hm a k e st h er e f o r mo ft h e m e d i c i n ec i r c u l a t i o ns y s t e mi nt r o u b l ef r o mt h em a r k e tf a i l u r ea n dg o v e r n m e n tf a i l u r e ， a n a l y z e st h eu n r e a l i s t i c a l l yh i g hd r u gp r i c e si nd e p t h ，a n dt h e ni tp u t sf o r w a r dt h a tt h e s e p a r a t i o no ft h eh o s p i t a lf r o mt h em e d i c i n ea n dt h ea p p l i c a t i o no ft h ep r o j e c tb u d g e ti n t h eh e a j t l ls e r v i c e s i no r d e rt o p r o v i d es o m er e f e r e n c ef o rt h eu m e a l i s t i c a l l v h i g h m e d i c i n ep n c e s ，i tt r i e st og e tr i do ft h ed i l e m m ao f t h ec u r r e n tr e f o n no ft h em e d i c i n e c 1 亿u l a t i o ns y s t e m ，b ym e a n so f s t r e n g t h e n i n gt h ea d m i n i s t r a t i v e c t i o i l so ft h e g o v e m n l e n t ，s t a n d a r d i z i n gt h ec o m p e t i t i o no ft h ei n d u s t r y , c h a n g i n gt h ed i s o r d e ro ft h e m a r k 鸭o p t i m i z i n gt h eo r g a n i z a t i o n s t r u c t u r e ，e x e r t i n gg r e a te 舫n si l lm ee l e c 仃0 n i c c o m m e 觥a n dt h i r dp a r t yl o g i s t i c sa n de s t a b l i s h i n g t h em o d e ms y s t e mo fp h a m l a c y l o g i s t i c s k e y w o r d s t h em e d i c i n ep r i c e ，t h er e f o r mo fm e d i c a ls y s t e m ，m o d eo f t l l em e d i c i l l e c i r c u l a t i o n , c a u s e sa n a l y s i s ，m e a s u r e ss t u d y 学位论文独创性声明 本 人声明 所 呈 交的艮 士 学位论文 约型甄碴醯囡救园i 距蜂雄 是我个人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文 中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所 学位论文作者签名：尧能舍签字日期：2 。毋，2 甲 导师签名： 铲鸡 签字日期：缈7 ， 学位论文使用授权书 本人完全了解重庆大学有关保留、使用学位论文的规定。本人完全同意中 国博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库出版章程( 以 下简称“章程” ) ，愿意将本人的甄士学位论文蛐蚴泓的叠旦金唯熊蚴， 提交中国学术期刊( 光盘版) 电子杂志社( c n k i ) 在中国博士学位论文全文数 据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库以及重庆大学博硕学位论文全文 数据库中全文发表。中国博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论 文全文数据库可以以电子、网络及其他数字媒体形式公开出版，并同意编入c n k i 中国知识资源总库，在中国博硕士学位论文评价数据库中使用和在互联 网上传播，同意按“章程”规定享受相关权益和承担相应义务。本人授权重庆大 学可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文，可以公开论文的全部或部分内 容。 作者签名：导师 备注：审核通过的涉密论文不得签署“授权书 ，须填写以下内容： 该论文属于涉密论文，其密级是，涉密期限至年一月一日。 说明：本声明及授权书生逝装订在提交的学位论文最后一页。 重庆人学硕十学位论文 1绪论 l绪论 1 1 研究的背景 随着我国经济的持续发展，构建和谐社会、着力解决民生问题已成为政府工作 的中心任务，人的生命价值、健康价值也越来越得到尊重，使得医疗卫生体制改革 的地位更加凸现，成为民生问题中的焦点，由此引发对长期存在却一直没有得到有 效解决的“药价虚高”问题的讨论再次达到高潮。 “药价虚高”是对于目前我国药品偏离其合理价格这一客观事实的概括性描述， 具体来说主要有四种表现形式：一是某种药品价格本身虚高，即零售价格远高于按 照正常生产成本和期间费用加合理利润率计算出的价格；二是同品种药品由于市场 区域不同，价格相差悬殊；三是同种疗效的药品价格相差悬殊；四是同种药品由于生 产厂家不同，价格相差极为悬殊。 从表面上看，药品作为一种商品，它的价格所包含的内容是一目了然的，有出 厂价、批发价、零售价，而且批发价、零售价都是国家制定的，是不能够随意变动 的。从购销渠道来看，生产厂家医药公司医院患者也是很清晰的。从 赚钱的角度看，药厂赚的是出厂价减去成本价后的利润，医药公司赚的是批发价减 去出厂价后的利润，医院赚的是零售价减去批发价后的利润。这些看上去似乎都是 中规中矩的，都是在按照国家的规定在运行。而且患者走进医院大厅，就能看到大 大的显示屏，还有现代化的药品查询触摸屏，药品的批发价、零售价应有尽有，患 者的知情权好像得到了充分的尊重。实际上，生产厂家医药公司医院 患者的药品流通链罩面隐去了三个重要环节：药商、医药代表、大夫。应该说他们 才是药品营销活动的主角。下面，对药品回扣的成因、流通链各个获利群的分配方 式做个详细的介绍。 物价部门在给一种药品定价的时候，很难确认这种药品的实际成本，并且也很 难进行有效追踪，不能适时掌握药品成本下降的情况对药品价格做出恰当调整，往 往是一次定终身。药厂报成本价的时候罩面就有水分，药品尤其是化学药实际生产 成本是很低的，并且生产时间越长，成本越低，也就是说，药品的批发价与实际成 本之间的空间随着这种药品生产时间的加大而不断加大。这就是药品能够产生暴利 的基础，可以说药品暴利是计划经济的定价方法和市场经济的营销方法相结合所产 生的怪物。 我们以批发价为1 0 0 元一支的抗生素为例来具体说明药价虚高到何种地步，按国 家相关规定，其零售价应该是批发价基础上再 j 1 1 5 ，也就是每支1 1 5 元。但这种产 品的实际出厂价每支一般不会超过1 5 元。药商以1 5 元一支买到后，由于批发价是1 0 0 重庆人学硕十学位论文 1绪论 元，他就有l o o 一1 5 = 8 5 元的盈利空间。然后药商与医院谈判，以批发价的6 3 ( 6 3 元) 卖给医院，医院按照国家规定可以在批发价的基础上加价1 5 卖出，医院的利润 就是1 0 0 一6 3 + 1 5 = 5 2 元。药商1 5 元进货，6 3 元卖出，其盈利空间是6 3 1 5 - - 4 8 元。 在4 8 元里面，药商要给医药公司3 的费用，也就是3 元作为他的药品在医药公司中 转的费用，因为医药公司承担的主要作用是仓库保管和过票。药商与医院谈妥后， 就告诉医院药在哪家医药公司，医院再去提货。药商还要拿出2 5 ，也就是2 5 元给 医药代表，由医药代表去做大夫的工作，医药代表以零售价的l o 1 5 ，也就是 1 2 - 1 5 元左右的回扣，诱使大夫多开这种药。这一点非常重要，因为进什么药医院 说了算，但用不用的权力在有处方权的大夫手里。否则，一种药千辛万苦进了医院， 如果没有做通大夫的工作，大夫不开这种药，那么这个药的销量做不上去，很快就 会被淘汰掉。接着，医药代表一般会在每月月初与大夫们结算回扣。过去是由大夫 自报用药量，医药代表汇总后发放回扣，但大夫们往往都要虚报，想多领点回扣， 于是医药代表为了自己的利益，就要想方设法与大夫们周旋，下大功夫杜绝大夫虚 报药量的情况发生。现在医院实行微机管理后，医药代表更加方便了，他们只需支 付一笔统方费给药房，到月底的时候就有人给医药代表打一份各个大夫的用药清单， 省事多了而且不会错。 因此，药品购销各个环节的获利情况已经清晰了：从这支批发价为1 0 0 元的抗生 素药品身上，药厂的利润是出厂价减去实际成本；药商的利润是6 3 一1 5 2 5 3 = 2 0 元，当然，这2 0 元也包括到医院高层攻关的费用。医院的利润是5 2 元，医药代表的 利润是1 2 1 5 元左右，大夫的利润是1 2 - 1 5 元左右，医药公司的利润是3 元左右。在 整条药品流通链中，最可怜的是患者，只有一个权利掏钱。而大夫不管治疗的 需要，为了多得回扣疯狂地给患者多开药，试问患者吃了这些药，能够有利于健康 吗? 药品回扣侵害的不仅是患者的经济利益，更主要的是侵害了患者的健康权。所 以，最可恶的是那些不顾治疗的需要，不顾患者的健康乃至死活，为了获取回扣多 开药的大夫。没有他们，药品的暴利流程无法完成。这些人已经变异为药厂的推销 员，医药代表的傀儡。 从上世纪8 0 年代初开始，中国选择了市场化、商业化导向的医疗卫生服务模式。 但由于政府的医疗经费投入不足，药品费用上涨过快，医疗资源向大城市和大医院 集中，基层乡镇医疗机构资源匮乏，技术薄弱，结果导致“看病难、看病贵”成为困 扰城乡居民的社会问题。 据资料显示，我国现有1 3 亿人口，占世界总人口的2 2 ，但卫生总费用仅占世 界卫生总费用的2 。2 0 多年来，我国农民和城市居民可支配收入增长不n 2 0 倍，但 所负担的医疗费用却增长了1 3 3 倍；居民个人支出占总费用的比重由2 0 左右提高到 6 0 ，医药费用的持续快速上涨以及医疗保障体系的不健全，使得我国居民“看病难” 2 重庆人学硕十学位论文1 绪论 的问题r 趋突出。由于生病导致负担过重等经济原因，全国约有4 8 9 的居民有病 不就医，2 9 6 的居民应住院而不住院。1 9 7 8 - 2 0 0 5 年，全国卫生总费用( 即全国当年 用于医疗保健服务所消耗的资金总量) 增长t 7 7 倍，其中居民个人现金卫生支出增加 了1 9 7 倍，远高于同期g d p 和城乡居民家庭人均收入的增长幅度，但同期护士仅增 加了2 倍多、医师增加了1 倍半，同期全国诊疗人次增加了也只不过4 0 。2 0 0 3 年全 国卫生总费用为6 5 9 8 亿元，占g d p 的5 6 ，达到发展中国家的较高水平。但其中政 府投入仅占1 7 ，企业、社会单位负担占2 7 ，其余5 6 由居民个人支付。 以上数据充分说明，政府投入不足，医疗支出增长的速度大大超过了人民收入 水平的增长速度，是导致了看病难、看病贵的重要原因。此外，当前我国医药行业 在药品生产、流通和使用等环节上存在许多问题，主要表现为药品市场经济秩序混 乱，制假售假屡禁不止，无证和超范围经营药品行为长期存在，流通成本高，商业 贿赂严重，回扣风行，“大处方”突出等。这些问题从客观上造成了药价虚高，进而 造成老百姓看病难、看病贵，严重阻碍了我国医药行业持续健康有序的发展，限制 了广大人民群众对医药和医疗服务的需求，浪费了宝贵的医疗资源。 在我国目前的药品生产流通秩序中，医院作为药品的间接消费者，对药品的生 产流通具有举足轻重的影响，而医院的收入主要来自财政补贴、服务收费以及药品 收入，但在我国目前的医疗体制下，财政补贴相对不足，医疗机构只能在服务收费 和药品收入上大做文章，正是“以药养医”这一体制导致了药品生产流通秩序的混乱。 而药品高定价、高回扣和高让利现象愈演愈烈，加剧了这种混乱。这样一来就形成 了恶性循环，药品价格越来越高，老百姓则是怨声载道，苦不堪言。我们可以通过 这些现象深入地进行研究，分析药品价格的影响因素以及现行药品管理模式的弊端， 提出一些改革的措施和手段，为彻底解决药价虚高的问题提供一定的参考和借鉴。 1 2 研究的意义 本文的研究意义在于从药品研发、生产、流通和使用的各个环节深入地剖析药 价虚高的原因，并从宏观管理上提出医药分家管理、实行医疗项目预算管理等切实 可行的解决办法，通过强化政府的管理职能，规范行业竞争，优化组织结构，加强 药品生产经营准入制度，完善药品集中招标采购管理，适度提高医疗服务价值，改 变现行医药流通模式，特别是大力发展医药电子商务和第三方物流，建设现代化的 医药物流体系等具体措施来改变目前的医药流通体制的改革困境。本文所研究的内 容不仅具有一定的理论参考价值，同时在实际的具体操作上也提出了一些可供参考 的意见和建议，为我国彻底解决药价虚高的问题提供一定的参考和借鉴。 3 重庆人学硕十学位论文 1绪论 1 3 研究的思路 本文以我国现行的医药流通体制为研究对象，以人民群众普遍关注的药价虚高 的问题为切入点，进行了全面的总结和详细的阐述，深入地分析了药价虚高问题的 真实成因及其产生的后果和影响。通过实地考察，资料查阅及分析讨论，从宏观体 制政策和微观实际操作两个方面对药品流通链的全过程进行了深入的研究分析，针 对现行的药品流通环节中的各种问题提出了切实可行的解决方案。 具体研究首先简要介绍了我国药品价格管理体系的发展和现状，然后分析了药 品价格的影响因素，并根据当前医疗卫生体制改革的背景，从当前社会普遍反映的 看病难、看病贵的问题入手，就我国现行的药品价格管理模式的弊端进行了详细的 分析；从市场失灵和政策失灵两个方面来论证医药流通体制改革陷入困境的原因； 通过研究发达国家疾病管理模式特别是对医疗费用的控制手段，深入地剖析药价虚 高的原因并从宏观管理上提出医药分家管理、实行医疗项目预算管理等切实可行的 解决办法。通过强化政府的管理职能，规范行业竞争，改变市场无序状态，优化组 织结构，大力发展医药电子商务和第三方物流，建设现代化的医药物流体系等具体 措施来改变目前的医药流通体制的改革困境，彻底解决药品价格虚高的问题。 1 4 国内外文献综述 胡锦涛总书记在党的十七大报告中说：实现政事分开、管办分开、医药分开、 营利性和非营利性分开，强化政府责任与投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与， 建设覆盖城乡居民的公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障 体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这是党中央、国务院 对新医改原则与核心内容的最明确最具体的指示。 长期以来，我国忽视医疗服务价值体现产生了许多负作用，片面强调以成本为 依据和保障基本医疗需求，国家没有足够的投入补偿，最终导致医院靠大量消耗医 疗用品来获取补偿，就诊过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增，也使得患者 的医疗总支出“步步走高”。 针对当前老百姓普遍反映的看病难、看病贵的问题，刘国恩认为看病难症结所 在是医疗服务机构不足，所以应该引入民间资本加以补充，甚至可以改变医务人员 的传统定位，使其从拿基本工资的准公务员变成自由职业者，而看病贵肯定需要国 家财政补助来解决，财政应投入到医保体系来体现公益性，由老百姓自己拿着钱来 选择医疗机构，避免补助医院可能出现的医疗腐败等问题【2 】。李从选认为药品价格 管理的基本着眼点应该集中在两个方面：一是通过政府干预严格控制药品的生产许 可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医疗机构、医生收入与药品销售收入之 间的联系，实施医药分开。 4 重庆人学硕十学位论文 1绪论 近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生 和药商之间的交易关系。但是此项措施的问题在于单纯通过药品流通体制改革不可 能全面解决药品使用与价格方面的混乱【3 】。王青宇认为药品集中招标采购在一定程 度上改善了药品市场的混乱局面，降低了药品的价格，确保了临床用药质量，但由 于这一政策的实施牵涉到诸多利益集团利益的重新分配，以及许多配套政策不到位、 实施程序和规范的不尽完善及监管不到位等原因，导致该政策在实施过程中暴露出 很多问题【5 j 。因为招标采购政策将招标采购的主体定位为医疗机构，作为利益主体 而且是作为医生个人利益的共同体，医疗机构必然仍以其自身经济利益最大化为目 标进行选择，所以相关问题和矛盾不可能得到解决。 因此，药品价格管理模式的改革异常复杂，涉及多个利益群体，在制定改革措 施时要兼顾考虑药品市场秩序和政府管制效果等多方面的因素。甘泉认为单纯降价 的办法不仅不能改变医院原已存在的“多卖药，卖贵药”的利益取向，甚至还会刺激 医院更多地应用高价药，造成这种问题的关键是顺价作价的政府定价原则【6 】。 此外，由于当前我国不同所有制的企业成本组成有所不同，依据药品的社会平 均成本定价的药品价格政策导致药品出厂价无法得到很好的控制，造成政策执行失 灵；而且政府干预的成本过高，集中表现在药品价格监督管理难度太大，政府对价 格监管一方与被监管一方，以及中央和地方药品价格监管之间存在信息不对称问题 t 引。徐伟认为价格的一个很重要的功能是引导资源的合理配置，单纯的药品限价不 能解决市场的失灵，限价的差额最终由药品生产企业来承担，导致生产企业用于新 药研究开发的投入不断缩水，如此恶性循环，对民族医药产业的长期发展极为不利， 所以必须从体制上改变医院的垄断，依靠市场来进行调节【9 j 。 药品是商品，但和一般的商品相比有着自身的特殊性。患者在药品消费方面往 往处于被动地位，缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。在我国药品销售 终端的市场份额中，医疗机构占8 5 以上，医疗机构对企业是买方、对患者是卖方， 具有双重垄断地位。药品市场缺乏正当竞争的机制，我国现行的“以药补医”的医疗 体制，导致医疗机构存在追求利益最大化的趋势。在通常情况下，药品经历生产厂 家、药品批发公司、医疗机构，最后到达患者。在整个环节链中，患者之前的任何 一个环节，都在制定自己的“潜规则”设租，层层设租必然导致层层寻租，而所有的 额外费用最终都会全部计入成本，转嫁给患者，增加患者的负担。除非付费者不是 患者个人，而是医疗保险组织等一些有足够能力影响药品生产厂家和医生的组织， 即第三方付费制，否则不可能扭转患者的弱势地位，而第三方的成长是一个长期的 过程【l l 】。 由此可见，医药流通市场目前存在的问题部分是由药品的特殊性而导致的，但 是由于体制原因所形成的医药的特殊地位，更进一步导致了药品流通市场的混乱无 重庆人学硕士学位论文1 绪论 序。国务院关于进一步加强药品安全监管工作的通知明确指出：要加强药品研 制、生产、流通、使用等关键环节的管理，打击虚假申报行为，严格审评和审批药 品，建立健全药品市场准入和退出制度，把好市场准入关。 医药流通领域中各种矛盾相互作用必然导致“药价虚高”，从药品定价机制来看， 郭莹认为药品定价的顺加作价方法问题较多，药品生产企业为了生存或牟取暴利虚 报成本，以保证产品推销过程中的各项费用支出和足够大的折扣、回扣空间，源头 虚高定价产生的高额利润是流通领域中高额回扣的主要经济来源，而且顺价作价方 式不仅不能改变医院原已存在的“多卖药，卖贵药”的利益取向，还会刺激医院更多 地应用高价药【l 叭。于明德认为药价虚高现象不是简单的定价方法问题，其根本原因 是现行“以药养医”的卫生体制，加强卫生体制改革才是治本之道【l2 1 。 现行药品定价主要采取社会平均成本加成和“高进高出、低进低出”的政策，使 每个流通环节都可以据此加价，刺激了医疗机构和各个流通环节加价销售药品特别 是销售高价药的热情，应当把社会平均先进成本水平作为定价的基础，而不是某一 企业的实际成本。必须规范药品价格的成本构成，企业要取得更多的利润，必须靠 降低生产经营成本，形成对企业成本变动的硬约束，充分发挥市场形成价格机制校 正政府定价i i 引。 牛正乾认为医药物流发展滞后是制约医药流通业发展的主要瓶颈，直接导致销 售环节长期处于分散经营的状态，药品流通成本居高不下。要想彻底解决我国医药 流通体制中存在的诸多问题，不仅仅是单个部门、单个领域的事情，需要多个部门、 多个领域相互协调，理顺关系，如果还就卫生改卫生，就流通改流通是不能很好解 决问题的，必须要靠综合改革。医药分家是医疗单位的医疗服务与药品经销从管理 与经营上完全分开的一种医药流通新体制i l5 1 。药品价格实际上是一种综合反映，如 果不改变医疗机构“以药养医”的机制，不解决医院的定位问题以及医院的财务体制 改革问题，不解决药品生产、流通中的问题，就不能从根本上解决药品价格虚高的 问题【1 7 1 。 我国医药流通体制在制度安排和政策落实上存在的诸多问题不仅影响到了医药 流通领域各相关主体的利益，而且影响了整个卫生体制改革的进程。由于我国医药 流通体制改革问题涉及面广，牵涉利益主体众多，其中的关系也较为复杂，加之对 一些关键问题始终存在较大争议，所以尽管进行了持续而深入的研究和探讨，但至 今尚未形成统一、权威的定论，缺乏主导性的观点和论点，本文力图在归纳总结现 有研究成果的基础上，揭示我国“药价虚高”问题研究的内在成因，从更为全面的视 角来研究我国药品价格管理的问题。 6 重庆人学硕+ 学位论文2 我国药晶价格管理问题研究 2 我国药品价格管理问题研究 2 1 我国药品价格管理体系概况 建国初期，由于药品的特殊性及紧缺性，所有药品均由国家统一生产、销售和 定价。在药品价格方面，我国医药产业发展历史上曾数次大幅度降价，7 0 年代是世 界上药品价格水平最低的几个国家之一。8 0 年代后，由于国家放开了原材料及基础 产品的价格，药品供给成本上升，而同时药品需求量也急剧上升，使得药品生产企 业生产越多，亏损也越多，价格矛盾日益尖锐。对此，国家相关管理部门通过适当 减少控制，调整价格的方式暂时缓解了矛盾，但并没有放开价格。这一时期的药品 及医疗器械物价指数，从1 9 8 0 年的1 0 0 上升到了1 9 9 0 年的1 8 9 9 。与9 0 年代的上 涨幅度相比还是比较小的，表明价格受到控制的力度还很大。到9 0 年代，随着社会 主义市场经济体制的确立，药品价格管制进一步放开。在2 0 世纪8 0 年代以前，药 品的价格完全由国家控制和制定，8 0 年代后，随着改革开放的逐渐深化、社会生活 结构的不断变化，药品价格也不可避免的进入了改革阶段，从全部由国家控制逐渐 变为放开管理。 由于药品的特殊性，必须要有专门的政府机构负责宏观的药品经济管理，当然 也包括价格管理。在我国，宏观的价格管理职能有发展与改革委员会以及省级物价 部门承担。但药品的商品属性又决定其在一定程度上受市场供求关系影响，以保证 其生产、批发、零售、招标等环节价格的灵活性、经济性和合理性。经过十几年的 探索，我国逐渐形成了由政府控制和市场作用相结合的药品价格管理体系，这一套 药品价格管理体系也一直延续至今。 2 1 1 政府定价范围及形式 列入国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的西药、中成药，以及国家 基本医疗保险和工伤保险药品目录以外的麻醉药品、一类精神药品、血液制品、 按国家指令性计划生产并由国家统一收购的避孕药具和计划免疫药品和处于中国药 品物质专利保护期内的药品，均纳入政府定价范围。定价形式分为两种，一种是政 府定价形式，定价内容为出厂价格；另一种是政府指导价形式，定价内容为零售价 格。 2 1 2 定价原则及程序 我国药品定价主要考虑成本、供求关系和企业承受力三方面的因素，大致遵循 以下几个方面的原则：一是弥补合理成本，并获得合理利润；二是反映市场的供求； 三是体现药品质量和疗效的差异；四是保持合理的比价；五是鼓励新药的研究开发。 7 重庆人学硕十学位论文2 我国药品价格管理问题研究 政府定价的程序大致分为五个步骤：首先是成本审核，即对企业上报药品所用 的原材料、仪器成本折旧以及管理费用等的评估审查；其次是市场价格调查，即将 市场价格作为制定价格的参比价；第三是地区协调，即各地区由于经济水平的参差 不齐，药品的价格必定存在着差异，协调原则一般是以高就低；第四是专家评审， 即价格初定后邀请药学以及经济学的专家队价格制订中各环节的加价进行评审；最 后是价格公示，即向社会公布药品价格，由发展与改革委员会指定的媒体定时发布 价格信息。 2 1 3 定价政策 我国现行的药品定价政策主要有三种：一是单独定价，即企业经营生产列入政 府定价范围的药品，其产品有效性和安全性明显优于或治疗周期和治疗费用明显低 于其他企业同种药品，且不适宜按政府定价办法第六条规定的一般性比价关系 定价的，可以申请单独定价。二是差比定价，即药品差比价规则适用于实行政 府定价和政府指导价的药品，药品定价也要考虑到同质药品的不同机型、规格与包 装材料时的价格差或比。三是招标价格，即对实行集中招标采购的药品，国家依照 集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定对药品集中招标采购的流通差价率 进行规范管理，并要求各药品集中招标采购代理服务机构在确定中标结果后的3 个 工作日内将中标药品价格及相关资料报物价局，最后由组织招标的单位核定药品价 格。 2 2 药品价格供求影响因素的分析 根据经济学中有关价格的理论，在市场机制的作用下，产品的价格由供给和需 求两个方面的变化来共同决定，市场中供给方和需求方都是追求自身利益最大化的 理性人。生产者参与商品交换的目的是获取最大限度的利润，消费者则是为了获取 价格与价值相符的商品。正是在生产者和消费者的相互作用下，商品的市场价格才 能围绕其价值上下波动，商品交换也因此得以顺利进行。但是，在当前的药品流通 市场上，药品价格的虚高已是十分普遍的现象，一方面损害了消费者的利益，治疗 同样的疾病需要花费更多的钱，另一方面侵占消费者利益而得到的额外利润流入了 医疗机构和医药流通经营企业，并未使药品生产企业得到多少好处，反而制约了医 药行业的良性发展。造成药品价格虚高的原因可以从供给和需求两个方面进行分析。 2 2 1 从药品供给的角度分析 药品生产企业决定药品价格的基础是成本。目前市场上销售的药品可以分为专 利药和仿制药两大类。专利药是具备一定的创新性的药品，通常其创新程度越高， 药品生产企业在其研究开发上的投入就越大，成本也就越高。在美国，一个新药从 8 重庆人学硕+ 学位论文2 我国药品价格管理问题研究 实验室到批准上市大约需要1 0 , - - 1 5 年的时间，而投入的资金更是以数亿美元来计 算，其中还不包括新药研究失败的投资损失。比如2 0 0 0 年，美国开发成功一个新药 的平均成本就达到了8 0 2 亿美元u 6 1 。为了保障新药研发单位收回投资，鼓励他们研 究开发新药的积极性，国家对新药给予了一定程度的保护，新药价格在其高额成本 的基础上制定。同时又由于新药的生产常常集中在少数几个厂家的手中，垄断厂商 在制定新药价格时具有更大的自由度，新药成了药品生产企业利润的主要源泉。尽 管新药的高昂价格使疾病治疗的费用大大增加，老百姓的负担也加重了，但是，从 促进社会发展和技术进步的角度来看，允许新药保持较高的价格水平也具有一定的 积极意义i l9 。例如，美国是实行药品自主定价系统的国家，其药品的价格在世界范 围内都是最高的，但与此同时美国药品生产企业的研发能力也是最强的。而我国新 药的研发能力普遍不强，研发积极性不高，就与药品生产企业的研发投入和市场回 报不足有关。 仿制药是已经过了专利期，不再具有独创性的药品。仿制药的生产厂商数量多， 供应大，具备完全竞争的特点，其市场价格只应略高于生产成本。但我国目前的状 况是仿制药的零售价格远远超出其生产成本，价格并没有因为完全竞争而降下来， 反而继续偏离其价值【l 引。这是因为药品从出厂到患者手中，还要经过层层的销售环 节，各级批发商都要在上级批发价格的基础上加上一定比例的差价再出售给下级批 发商，药品的价格因此不断上扬，令终端环节的患者们不堪承受。此外，由于我国 仿制药的生产存在着严重的低水平重复问题，从而增加了竞争的激烈程度。因此， 各个药品生产厂商为了增加市场份额，想尽脑汁动用各种各样的营销手段，其中最 直接也是最有效的手段就是通过贿赂有处方权的医生多开药、开贵药，引发行业内 的不正当竞争。于是医药代表和药品回扣也应运而生，药品促销帮助提高药品销量 的同时又进一步增加了药品在流通中的成本，而所有增加出来的费用全部由患者买 单，其结果当然是药品价格居高不下，老百姓普遍怨声载道。 2 2 2 从药品需求的角度分析 药品的需求具有一定的特殊性，它可以分为两个部分：一部分来自于患者，另 一部分来自于医生。患者是药品的直接需求者，医生则是间接需求者。患者对药品 的需求具有一定的价格刚性。即价格变化引起患者对药品价格的影响能力较弱，对 药品价格的变化只能被动接受1 2 0 j 。在构成药品需求的两方面中，医生则是影响药品 价格的主要方面，医药企业开展药品营销活动的主要对象也是医生。这是由患者和 医生在药品信息的占有上存在着严重的不平等，亦即信息不对称所决定的。医生凭 借其医学和药学方面的专业知识能够对应用何种药品作出选择，而患者不具备这样 的专业知识，只能按照医生的建议来选购药品。进入市场经济后，医疗机构也要通 过参与竞争来获得生存和发展的机会，在国家财政补贴逐年下降而诊疗收费尚未提 9 重庆人学硕十学位论文2 我国药品价格管理问题研究 高的前提下，医疗机构不得不从药品销售上要效益。据资料显示，药品销售收入一 般占医院收入的6 0 以_ 2 1 2 。于是，开高价药、大处方成了医院提高经济效益的重 要手段，其结果是导致用药结构的极端不合理。 2 3 我国药品价格管理体系存在的问题 国家发改委公布的一项最新数据显示【3 6 1 ，近年来，医院对价格较高的抗菌药用 量显著增加，成为群众人均药品费用负担不断增加的主要原因。这一调查结果不禁 让人们思考我国药品价格管理体系中存在的问题。分析认为，目前我国药品价格管 理体系主要存在以下几点问题： 首先，问题的根源在“以药养医”的医疗卫生体制上。近2 0 年来，国家财政投入 占医院总收入的比重逐年减少。因此，医院要靠销售药品的利润来维持运营和发展。 在利益驱动下，开大处方、售高价药的现象在医院中比较普遍，造成群众人均药费 负担不断上涨。 其次，药品市场无序竞争和药品生产企业自主确定药品价格。医院是药品销售 的主要渠道，企业在向医院销售药品的过程中，面对着激烈的市场竞争，商业贿赂 不可避免。某些药品生产企业随意提高药价，因为药品定价越高，中间环节形成回 扣就越多，从而导致药价虚高。 第三，药品价格管理不到位。医保品种价格虽然由国家发改委或各省物价主管 部门分别定价，但定价的基础仍然是药品生产企业自行定价。药厂出于自身利益的 考虑，虚增各项成本，高定药品价格是普遍现象。价格主管部门对此不能及时发现， 或者发现后不能及时查处，个别地区的地方保护主义，导致药品虚高定价。 第四，法律法规不够完善，政府部门之间缺乏协调。我国的药品注册管理在食 品药品监管部门，而药品价格的管理属于政府物价部门的职责。法律法规不够完善， 政府部门之间缺乏协调，使得一些企业在药品价格的制定上钻了空子。 第五，对药品价格缺乏动态管理。有的药品随着生产工艺的改进、生产设备