1例非典型性血栓性血小板减少性紫癜的 - 中文word文档库.doc

成功诊治1例非典型血栓性血小板减少性紫癜的报道本文档由【中文word文档库】提供，转载分发敬请保留本信息；中文word文档库免费提供海量范文、教育、学习、政策、报告和经济类word文档。word文档 梁 凌1 ，韦真理2 （ 1 .广西医科大学研究生院，广西 南宁 532100 2. 广西医科大学第四附属医院肾内科。广西 柳州 535000）【关键词】 血栓性血小板减少性紫癜；血管性血友病因子裂解酶 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura ，ttp )是一种严重的微血管血栓-出血综合征。它以体内血小板聚集、 显著的血小板减少及红细胞碎片为特征。该病极其凶险，如不及时处理，病死率极高，需及时诊断、及时治疗 1 。近年来，新发现的血管性血友病因子裂解酶（von willebrand factor-cleaving protease，vwf-cp），即adamts13，加深了对该病的了解及指导治疗的进步2 。目前，具有典型临床表现的血栓性血小板减少性紫癜已能及时诊断及时治疗，但非典型临床表现的血栓性血小板减少性紫癜极易误诊，以致挽救生命的血浆置换没能及时进行。本文就本院收治的1例非典型血栓性血小板减少性紫癜患者，报道如下： 1.临床资料 患者，女，52岁，因“皮肤瘀点、乏力10 d”于2009年12月6日非急诊步行入住我院血液内科。曾到当地人民医院查血象提示血小板：wbc 6.0109/l，hb 100 g/l，plt 19 g/l。为进一步诊治来我院，拟“血小板减少症”收入院。入院查体：t 37.3，p93次/min，r 20次/ min，bp 142/91 mmhg(1 mmhg=0.133kpa)，神智清楚，查体合作。轻度贫血病容。全身可见散在大小不等瘀点，四肢明显，压之不褪色，不高出皮肤表面。口唇稍苍白。其余查体未见异常。辅助检查：门诊（2009年12月6日）wbc 6.59109/l，hb 97 g/l，pl t 23 g/l。入院诊断：血小板减少、贫血待查：原发性血小板减少性紫癜？入院后查血常规wbc6.61109/l，hb 75 g/l, plt 6 g/l。肝功能：总胆红素：22.5 umol/l，直接胆红素：5.9 umol/l，间接胆红素：16.6 umol/l，稍偏高，乳酸脱氢酶608 u/l，偏高明显，蛋白及转氨酶正常。肾功能：肌酐97 umol/l，尿酸490 umol/l，稍偏高。凝血功能无异常。复查肝功能胆红素正常，乳酸脱氢酶 642 u/l，仍偏高明显。肾功能正常。 入院当晚突然出现全身抽搐，牙关紧闭，四肢伸直，双眼上翻，经对症处理，30 min后患者清醒，复查心电图未见异常，急查头颅ct平扫未见明显异常。在血液科住院期间予输注血小板提高血小板，并予甲强龙冲击治疗，但监测血象血小板无明显上升。骨髓细胞学示：增生性贫血伴巨核细胞少，产板巨少，不除外骨髓部分稀释。腰穿因患者血小板少未能检查。特殊脑电图：中度异常脑电图（额颞区慢活动多见）。 入院第5天患者出现右侧肢体乏力，问话不答，表情淡漠，右侧口角歪斜，查体：左侧肢体疼痛刺激见回避，右侧肢体肌张力低，疼痛刺激无明显反应，病理征未引出，克氏征可疑。急查头颅mir平扫示：1、两侧额颞叶皮层t2抑水像信号稍增高，不除外炎性改变，请结合临床。2、大脑半球皮层轻度萎缩。急查头颅ct未见出血表现，然后转入神经内科继续诊疗。患者逐渐出现高热，最高体温达39.1，给予抗炎治疗后体温有所下降，患者病情未见好转，皮肤见散在瘀点及瘀斑，并出现黄染，贫血进行性加重，监测血小板极低。入院后第10天查全血细胞计数：wbc 11.92109/l，hb 57 g/l，plt 5 g/l，网织红细胞升高0.2144109/l，外周血未找到破碎红细胞；尿分析：尿蛋白（+-），潜血（3+），余正常；肝功能：白蛋白32.8 g/l，总胆红素35.6 umol/l，直接胆红素11.7 umol/l，间接胆红素20.9 umol/l（偏高）。肾功能、电解质未见明显异常。根据患者疾病特点，诊断为ttp，经家属签字同意后于当日行第一次血浆置换治疗（量2 000 ml）。于入院后第11日转入肾内科继续治疗，经第二次血浆置换后患者神志转清，问话对答切题，有自主说话，但有幻觉、胡言乱语，精神亢奋。第12日血常规提示：wbc 19.82109/l，hb 94 g/l，plt 42 g/l，红细胞形态提示：成熟红细胞中度大小不等，可见少许破碎红细胞约占4%左右；监测肝功能胆红素轻度偏高，肾功能、电解质、凝血4项无异常。第18日停止行血浆置换。自此，患者血浆置换共连续8次。患者血小板逐渐升高，第33日血象基本正常。治愈出院。2讨 论血栓性血小板减少性紫癜是由于各种原因致小血管血栓形成的临床综合症，血栓含少量或无纤维蛋白的血小板为其特征，血管周围无炎症反应 3 。有关该病的发病机制，尚不明确，而新发现的vwf-cp，被认为与该病的发生密切相关。vwf是一种多聚体糖蛋白，绝大多数由血管内皮细胞合成，血管细胞生成小部分，vwf有两种功能，（1）发挥因子载体蛋白的作用（2）在受损毛细血管壁皮下组织介导血小板粘附，并在高切变条件下介导血小板聚集，形成血小板血栓 4 。正常情况下，vwf多聚体一旦入血，迅速被血浆的多聚体裂解酶adamt 13裂解成140 kd、176 kd。adamt13已被分离并提纯，为锌和钙依赖性蛋白酶家族成员之一。正常人adamt13血浆活性为79-127。5以上的adamt13活性足以降解超大分子的vwf多聚体 5 。越来越多的研究发现，无论先天性或获得性的ttp与adamts13缺陷明确相关 6-8。典型的血栓性血小板减少性紫癜临床表现五联征:发热、血小板减少、溶血、肾功能障碍、神经系统症状，结合实验室检查，大多能正确诊断。多数学者认为三联症即血小板减少、微血管病性溶血和神经精神症状可以诊断 2 。 cuttorman 诊断标准：主要指标：（1）血小板计数小于100 g/l； （2）微血管病性溶血，周血片可见破碎红细胞。次要指标：（1）发热：体温超过38;（2）特征性的神经系统症状；（3）肾脏损害：cr177或尿常规发现血尿、蛋白尿、管型尿。两个主要指标加上一个次要指标诊断可以成立。另有观点认为,诊断ttp的标准是2个指标即溶血性贫血和血小板减少症 9 。国际上，越来越多学者支持此观点。非典型血栓性血小板减少性紫癜，是指临床表现不是典型ttp表现，或临床表现和试验结果不一致，后来诊断为ttp。近年来，非典型血栓性血小板减少性紫癜的报道日益增多 10 。本例患者以血像异常：轻度贫血、血小板明显降低为首发症状，而后随着病情发展，贫血进行性加重、血小板进行性下降、ldh明显上升，且出现明显的神经系统临床表现，然后患者经血浆置换后，病情好转，及最后外周血象中发现破碎红细胞，诊断为ttp明确。患者开始表现为itp的常见临床表现，此时可通过骨髓活检及血浆adamts13活性下降可对二者进行区别 11 。taoa等报道一名男患者在他34岁的时候被诊断为itp，此后反复发作，10多年后，临床表现结合adamts13检测，被诊断为ttp，并行血浆置换，效果佳。此后，提示我们当出现遇到非常见itp，可行adamts13活性检测，协助诊断疾病。ttp与弥漫性血管内凝血（dic）临床表现结合实现室检查鉴别并不困难，从患者对血浆置换疗法的好转，我们可以更明确诊断。ttp与溶血性尿毒症综合症（hus）当患者有时神经系统症状缺乏，单凭临床症状很难区别，通过对患者血浆adamts13活性的检测显示，adamts13缺乏主要见于ttp患者， 而hus患者很少有adamts13活性的降低， 提示ttp与hus存在不同的发病机制 12。 本例患者被延误诊治，原因如下：首先，国际的ttp诊断标准未统一，关于此病的诊断有多种说法，本院的医生普遍认同是典型五联征的临床表现，而对非典型血栓性血小板减少性紫癜理解不多，知识需要不断更新；其次，对临床试验结果分析不深入，本例入院时初步诊断为itp，接诊医生只是注意到血小板减少，而没把贫血结合起来，究其原因，对同时引起血小板减少和贫血的疾病认识不够，知识面欠缺；虽说本例患者没有明显的的溶血性贫血的依据及溶血性黄疸的证据，血中的血浆血红蛋白、总胆红素、直间接胆红素升高不明显，但ldh偏高明显，而且与hb变化一致，须知ldh亦是溶血性贫血的试验诊断依据；最后，由于本院条件的限制，未能行adamts13活性检测，这一有鉴别意义的实验室检查。然而，目前也有观点认为ttp是临床诊断，不需要组织学的鉴定，而且确认血浆置换的有效性意味着ttp诊断标准更少并可以更早开始初始治疗13。可以设想，在临床工作中，当患者临床表现不典型，动态观察相关指标的变化，显得尤其重要。在临床工作中， 出现血小板减少、贫血、血清 ldh 值明显升高则需警惕该病发生的可能性。如有条件进一步检测adamts13活性将有助于与其他疾病的鉴别。但是，adamts13活性在不同的生理和疾病状态下变化很大，也与检查方法与技术水平不同有关 14 。因此，仅仅依靠血清adamts13活性鉴别ttp与非ttp并不完全可靠，需要全面考虑15。总之，ttp可以表现为一些不经常或非经典的临床表现。为避免延误ttp的诊断和治疗，临床医生应该应该意识到ttp的可能出现的临床表现，和探讨更进一步的检查例如adamts13活性的检测，可以预测adamts13将会极大的推动ttp的研究。参考文献rock ga, shumak kh,buskard na, et al. comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. canadian apheresis study groupj. n engl j med ,1991, 325:393397.韩 红，邹 萍.血栓性血小板减少性紫癜及其研究进展临床j.内科杂志,2007,24(2):142-144.李世军,陈惠萍.血栓性微血管病的分类及发病机制j.肾脏病与透析肾移植杂志,2006,15(6):546-551.ruggeri zm. developing basic and clinical research on vonwillebrand factor and von willebrand diseasej. thrombhaemost,2000,84:147-153.5fujikawa k,suzuki h,mcmullenb,et.al.purification of von willebrand factor-cleaving protease and its identification as a new member of the metalloproteinase family j. blood,2001,98:1662-1670.6tsai, hm. thrombotic thrombocytopenic purpura: a thrombotic disorder caused by adamts13 deficiencyj. hematol oncol clin north am ,2007, 21:609632. 7george jn. thrombotic thrombocytopenic 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