血压晨峰-治疗策略

血压晨峰 治疗策略 双峰一谷 昼夜节律变化 正常人血压呈白昼升高 夜间降低的趋势 夜间血压比白天高峰时期低10 20 正常血压 杓型曲线 血压晨峰 即 人体由睡眠状态转为清醒并开始活动血压从相对较低水平迅速上升至较高水平甚至达到一天内最高的水平 MBPS 24h内 血压变异程度最大的时间段是在清晨 Circulation 2003 107 1401 1406 无统一的定义和计算方法 文献中使用的几种血压晨峰的定义 血压晨峰 KarioK PickeringTG UmedaY etal Morningsurgeinbloodpressureasapredictorofsilentandclinicalcerebrovasculardiseaseinelderlyhypertensives aprospectivestudy Circulation 2003 107 10 1401 1406 KuwajimaI MitaniK MiyaoM etal Cardiacimplicationsofthemorningsurgeinbloodpressureinelderlyhypertensivepatients relationtoarisingtime AmJHypertens 1995 8 1 29 33 GosseP LasserreR MinifieC etal Bloodpressuresurgeonrising JHypertens 2004 22 6 1113 1118 StaessenJA ThijsL FagardR etal Predictingcardiovascularriskusingconventionalvsambulatorybloodpressureinolderpatientswithsystolichypertension JAMA 1999 282 6 539 546 起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的1h平均血压 即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值 之间的差值 起床后2h平均血压与起床前2h内平均血压之间的差值 起床后3h内收缩压的最高值与起床前收缩压之间的差值 起床时血压与起床前30分钟内最后一次卧位血压之间的差值 4AM至10AM间血压的上升速率 睡眠 谷 晨峰 睡眠 醒 晨峰 血压晨峰现象与心脑血管事件的 清晨危险 不谋而合 血压晨峰 与卒中 心梗事件显著相关 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322 Marleretal Stroke1989 20 473 476 血压晨峰与脑血管疾病 Kario等在519例日本老年高血压患者中进行动态血压监测 将患者分为晨峰组 血压晨峰 55mmHg 和非晨峰组 血压晨峰 55mmHg 结果证明 血压晨峰是脑卒中的独立危险因素 其与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间血压下降幅度 Morningsurgeinbloodpressureasapredictorofsilentandclinicalcerebrovasculardiseaseinelderlyhypertensives aprospectivestudy J Circulation 2003 107 1401 1406 AssociationBetweenMorningPressorSurgeandStrokeRisk Hypertension 200647 2 149 54 血压晨峰与心血管疾病 Gosse等根据起床时收缩压的变化 把507例未经治疗的高血压患者分为四个等级 平均随访7年后发现 左室肥厚的发生率以及心血管病发病率和死亡率的增加与血压晨峰的程度平行 即血压晨峰位于最高等级的患者 心血管病发生率 死亡率显著高于等级相对较低的其他患者 Bloodpressuresurgeon J AmJHypertens 2004 22 1113 1118 血压晨峰与心血管疾病 Kaneda等也在120例日本社区居民中进行了超声心动图检查 结果发现 在调整年龄 体重揍数 性别以及24小时收缩压 并校正生理行为影响后 血压晨峰仍独立于24h动态血压水平 与左室肥厚密切相关 Morningbloodpressurehyper reactivityisanindependentpredictorforhypertensivecardiachypertrophyinacommunity dwellingpopulation J AmJHypertens 2005 18 12 1528 1533 2010Apr 55 4 1040 8 8个国家 5645例受试者 血压晨峰的预后价值前瞻性评估 平均随访11 4年 调整血压日夜比值等因素血压晨峰过高 90百分位数 37mmHg 组和人群平均风险相比 发生全因死亡 致死和非致死性心血管 心脏 冠脉 脑血管事件危险比分别为1 30 P 0 01 1 52 P 0 004 1 45 P 0 03 0 95 P 0 74 2010Apr 55 4 1040 8 研究表明 处于最高十分位的血压晨峰可独立预测心血管转归 并且有助于对存在血压晨峰的高血压患者通过动态血压监测进行危险分层 血压晨峰与心血管转归和危险分层 血压晨峰与心血管转归 为了明确血压晨峰与患者全因死亡率的关系 研究者对2627个已行24小时动态血压的患者进行随访 结果显示 血压晨峰与全因死亡率的增加相关 Themorningbloodpressuresurgeandall causemortalityinpatientsreferredforambulatorybloodpressuremonitoring J AmJHypertens 2011 24 7 796 801 血压晨峰与 清晨危险 肾素 血管紧张素系统的激活交感神经系统的激活 血管张力增加冠状动脉痉挛凝血倾向 晨峰血压 清晨时段心脑血管事件增加 心肌梗死 脑卒中等 RiskofWaking Up ImpactoftheMorningSurgeinBloodPressure J Hypertension 2010 55 835 837 约60 诊室血压得到控制 晨峰血压未得到控制 IshikawaJ KarioK Determinantsofexaggerateddifferenceinmorningandeveningbloodpressuremeasuredbyself measuredbloodpressuremonitoringinmedicatedhypertensivepatients JichiMorningHypertensionResearch J MORE Study AmJHypertens 2005Jul 18 7 958 65 Uncontrolledearlymorningbloodpressureinmedicatedpatients theACAMPAstudy AnalysisoftheControlofBloodPressureusingAbulatoryBloodPressureMonitoringBloodPressMonit 2002Apr 7 2 111 6 J MORE和ACAMPAstudy证明 通过血压监测发现诊室血压控制良好 140 90mmHg的患者中 61 存在清晨高血压 135 85mmHg 晨峰血压和血压变异性一个新治疗靶点 控制晨峰高血压 非特异性治疗 特异性治疗 非特异性治疗 降压药的药效越长 控制血压晨峰的效果越好这些药物通常于每天早晨服用一次 降压作用可持续24小时 有效控制清晨血压及血压晨峰 使用长效降压药物或利尿剂等 特异性治疗 降压药物作用于清晨 减弱清晨神经体液因素的升压作用 如特殊剂型药物 交感神经抑制剂或肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂 采用按时间给药治疗法 控制血压晨峰治疗措施 1 给药时间改为临睡前缺点是临睡前给药可能会削弱24h控制血压的能力 而且有些药物不适合临睡前给药 例如 阻滞剂 2 使用COER药物定时释放制剂 临睡前服用后药物在清晨定时释放 3 使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物每天清晨给药一次 即能控制24h血压平均水平 也能有效阻遏服药后18 24h 最后6h 血压上升的幅度 这是目前最佳的治疗途径 Ramon等研究发现替米沙坦早 睡前服用 24h降压效果相似睡前服药 可显著降低夜间血压降低非杓型高血压的发生率因此 睡前服用既可保持24h降压作用 又助于恢复血压杓型状态 Niegowska等研究发现 替米沙坦早晨服降低早6 00 10 00时间段舒张压方面优于睡前服药其余各时间段降压效果相当因此认为 早晨服药效果更好 能够抑制血压晨峰的降压药 替米沙坦是目前临床上半衰期最长的RAB Mallionetal JHumHyperens1999 13 657 664 p 0 05与安慰剂比较 p 0 05与安慰剂和氯沙坦比较 血压变化值 mmHg 24小时平均值 白天 夜晚 清晨 0 4 6 8 10 12 16 安慰剂 n 53 氯沙坦50mg n 50 替米沙坦80mg n 52 替米沙坦24小时强效降压 优于氯沙坦 用药6周后 收缩压变化 血压变化值 mmHg p 0 05与安慰剂和氯沙坦比较 Mallionetal JHumHyperens1999 13 657 664 收缩压18 24h 舒张压18 24h 0 4 8 12 16 0 4 8 12 16 血压变化值 mmHg 安慰剂 n 53 氯沙坦50mg n 50 替米沙坦80mg n 52 替米沙坦服药末6小时降压优于氯沙坦 降压幅度 mmHg 0 2 4 6 8 10 12 收缩压 舒张压 P 0 01 美卡素 80mg n 199 缬沙坦80mg n 197 CanJCardiol2000 Vol16 No 9 1 10 替米沙坦持续降压疗效优于缬沙坦 动态血压末6小时 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB Hermida观察不同时间服用缬沙坦降压作用及对血压昼夜节律影响结果发现 早晨和睡前两种服药方案对24h平均血压的作用相似 睡前服药组夜间血压下降率显著增高 因此使73 的非杓型血压转变为杓型血压 睡前服药可以增加血压达标率 显著降低尿蛋白水平 i TECHO试验 硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平 MunekazuRyuzaki HidetomoNakamoto EiichiNishida etal JHypertens25 2352 2358 INSIGHT 硝苯地平控释片 动态血压监测 拜新同治疗可在24小时内使收缩压和舒张压显著平稳下降 而且不影响心率 Manciaetal2002 平稳降压 疗效持续24小时疗效 覆盖清晨时段 长效CCB在预防卒中方面优于ACEI ARB 氨氯地平显著降低晨峰血压优于其他CCB 氨氯地平控制晨峰血压显著优于硝苯地平控释片 氨氯地平控制晨峰血压显著优于非洛地平缓释片 氨氯地平降低血压晨峰显著优于缬沙坦 药物定时释放制剂 COER 或分级释放制剂 GRD 这种药物制剂采用吸收后迅速起效的短效药物 临睡前服用后药物在清晨定时释放 控制即刻血压 如维拉帕米 COER或GRD 地尔硫卓 不仅能有效 安全降压且COER尚有减慢心率 减少氧耗作用 但这类制剂的品种少 且价格昂贵 Preventingincreaseinearly morningbloodpressure heartrate andtherate pressureproductwithcontrolledonsetextentedreleaseverapamilatbedtimeversusenalapril losartan andplaceboonarising J AmHeartJ 2002 144 4 657 665Bedtimeadministrationofgraded releasediltiazeminpatientswithinadequateBPcontrol atolerabilityandefficacystudy J AmJCardiovascDrugs 2006 6 6 393 400 药物定时释放试剂或分级释放试剂 福辛普利 真正一天一次的ACEI 更好控制清晨血压 Mulleretal NEnglJMed 1985 313 21 1315 22 Marleretal Stroke 1989 20 4 473 6 福辛普利 真正一天一次的ACEI 更好控制清晨血压 Zannadetal AmJHypertention1996 9 633 643 福辛普利 真正一天一次的ACEI 权威期刊的谷峰比 FordNE etal ClinCardiol1993 16 324 332 福辛普利 真正一天一次的ACEI 提供24小时血压控制 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI Kuroda等研究发现 睡前服用群多普利可安全有效地控制清晨血压的迅速升高 而不会造成夜间血压过度降低kohno等研究发现 早晨或睡前服用咪达普利其降低夜间和白天血压的效果没有明显的差异Myburgh等发现早上服用雷米普利能够有效的降低白天血压 傍晚服药能够有效地降低夜间血压 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI HOPE试验亚组分析进一步证明睡前服用雷米普利可显著降低夜间血压 从而减少非杓型高血压的发生率另有研究发现 与早晨服药相比 晚上服用ACEI类药物能减少药物引起的咳嗽次数和强度 从而获得更好的耐受性 能够抑制血压晨峰的降压药 肾上腺素能阻断剂可有效降低高血压患者的血压晨峰 多个研究显示 睡前联合应用长效 1阻断剂多沙唑嗪控释片后 能有效阻止因交感活性增强经 受体介导的外周血管阻力升高 而在清晨达最大效应 可显著降低清晨血压及血压晨峰 在日本进行的JMS 1研究 评估使用 1阻断剂多沙唑嗪来治疗晨峰血压难以控制的高血压患者 结果显示对于晨峰血压控制不佳的患者 睡前加用多沙唑嗪 根据自己测量血压调节剂量 可以显著降低晨峰血压 并可以减少患者的尿蛋白Morningbloodpressuresuregeandhypertensivecerebrovasculardisease roleofthealphaadrenergicsympatheticnervoussystem AmJHypertens 2004 17 6868 675 Analpha adrenergicblockertitratedbyself measuredbloodpressurerecordingsloweredbloodpressu