（金融学专业论文）我国商业健康保险产品开发研究.pdf

摘要 我国商业健康保险正处于专业化和快速发展之初，机遇与挑战并存，要实现 商业健康保险的发展，首先必须从产品上着手，解决当前商业健康保险市场发展 中的两大问题，有效供给不足和风险控制能力薄弱的问题，从费率厘定，条款设 计和风险控制上提高产品开发技术，设计出适合市场需求的健康保险产品，将大 众的健康需求转化为高质量健康保险产品，满足大众需求。 本篇论文共分为四章： 第一章对商业健康保险明确其定义和现阶段发展状况。目前我国各保险公司 对健康保险的定义及分类不统一，是在健康保险专业化经营过程中所遇烈的普遍 问题。不同公司和部门的统计口径不同，也影响到保险公司的业务划分和管理， 以及监管部门的政策制定和实施。同时，如不对健康保险进行严格定义，也不利 于后面章节保险公司产品比较，产品设计思路也会不清晰。产品丌发也要分析现 阶段商业健康保险发展j c j 况和市场供求状况，从而开发适合市场需要的产品。 第二章主要介绍商业健康保险产品开发的概念、原则和定价的过程， 由于商业健康保险的精算基础不同于寿险，寿险的定价基础是生命表，而健康保险 的定价基础是疾病发生概率和疾病平均费用支出额，其风险测算和风险管理的难 度远远超过普通的人寿保险。健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提 取等方面都与寿险有很大不同，需要进行专业化的运作。另外，对医疗费用的风 险控制决定着商业健康保险经营的成败，也是产品设计必须高度注意的地方。 第三章主要对现阶段保险公司推出的健康保险产品进行同业比较，分析存在 的弊端和问题。 第四章研究促进商业建康保险产品开发策略的问题，要加快建康保险精算技 术的发展，学习国外商业健康保险精算方面有借鉴意义的地方；也要与社会医疗 保险有效衔接；最重要的是进行创新，开发适合市场的产品。 关键词： 商业健康保险，产品开发，费率厘定，风险控制，精算，条款设计 a b s t r a c t c u r r e n t l yc o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ei sa tt h eb e g i n n i n go f r a p a i dd e v e l o p m e n t ， o p p o r t u n i t i e sa n dc h a l l e n g e sc o m et o g e t h e r t or e a l i z et h ed e v e l o p m e n to f c o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c e ，t h ef o r e m o s tt h i n gi st os t a r tf o r mp r o d u c t s ，s o l v et h e t w ob i gp r o b l e m sw em e e ti nt h ed e v e l o p m e n to fc o m m e r c i a li n s u r a n c e ，w h i c ha r e i n s u f f i c i e n te f f e c t i v e s u p p l ya n dw e a ka b i l i t yi i lr i s kc o n t r o l l i n g w em u s ti m p r o v e p r o d u c td e e l o p m e n tt e c h n i q u ef r o mp r i c i n g ，r i s kc o n t r o l l i n ga n dp o l i c yt e r m d e s i g n i n g ，a n dd e s i g np r o d u c t st h em a r k e tn e e d c h a p t e r1d e s c r i b e st h ed e f i n i t i o n so fc o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ea n di t sc u r r e n t d e v e l o p m e n ts i t u a t i o n c h a p t e r2d e s c r i b e st h ep r o d u c tp r i c i n ga n dd e v e l o p m e n tp r o c e s s c h a p t e r3a n d4 ，w h i c ha r et h em a i np a r t so ft h et h e s i s ，a n a l y z ec u r r e n tp r o d u c t s a n dd i s c u s st h e w a y st op r o m o t et h ep r o d u c td e v e l o m e n tt e c h i n i q u e k e yw o r d ：c o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c e p r o d u c td e v e l o p m e n tp r o d u c t p r i c i n g r i s kc o n t r o l l i n g a c t u a r yt e r md e s i g n i n g 南开大学学位论文电子版授权使用协议 论文我国商业健康保险产品开发研究系本人在南开大学工作和学习期间创 作完成的作品，并已通过论文答辩。 本人系本作品的唯一作者( 第一作者) ，即著作权人。现本人同意将本作品收 录于“南开大学博硕士学位论文全文数据库”。本人承诺：已提交的学位论文电子 版与印刷版论文的内容一致，如因不同而引起学术声誉上的损失由本人自负。 本人完全了解南开大学图书馆关于保存、使用学位论文的管理办法。同意 南开大学图书馆在下述范围内免费使用本人作品的电子版： 本作品呈交当年，在校园网上提供论文目录检索、文摘浏览以及论文全文部分 浏览服务( 论文前1 6 页) 。公开级学位论文全文电子版于提交1 年后，在校园网上允 许读者浏览并下载全文。 注：本协议书对于“非公开学位论文”在保密期限过后同样适用。 院系所名称： 经济掌院保险系 作者签名： 学号：0 2 1 3 5 8 日期：2 0 0 5 年0 5 月1 0 日 刚青 作为我国医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险，不仅与人们的切身利 益休戚相关，而且成为人的一生中需求最大的保险险种。从理论层面分析，商业健 康保险潜力巨大前景乐观，面临着诱人发展的市场，理应成为保险界的一个亮点。 2 0 0 4 年在人身保险业务中，健康险年均增长最快，远远超过寿险和意外险业务。 从2 0 0 4 年1 月到1 1 月，中国的健康保险保费收入为2 4 1 亿元，同比增长1 0 1 ， 占人身保险业务的8 1 。随着人们生活质量的提高，健康意识明显增强，对健 康保险产品的需求十分旺盛。与此同时，国家医疗体制改革带来的观念转变和发 展机遇等一系列利好消息，都让商业保险公司预见健康保险必将成为新的业务增 长点，未来发展间空间和潜力巨大。 然而，由于我国医疗保障体制、人们的健康保险意识等各种原因，使我国商业 健康保险的发展，无论怎样刺激也“火”不起来。现阶段制约我国商业健康保险 发展的两大矛盾就是供求矛盾和市场潜力与风险控制能力的矛盾。保险公司有效 供给不足，现有保险产品不适合市场需求，保单条款设计上也存在很多问题，这 是制约健康保险发展的内在原因，本文从这一点切入进去，本通过对商业健康保 险产品开发发展存在的问题进行分析，从产品设计方面提出了发展商业健康保险 的建议。 商业健康保险的发展必将伴随着经济和社会的进步快速成长，保险公司尤其 是即将开业的专业健康保险公司必须抓住契机，提高产品开发技术，走专业化经 营的路子。 第一章商业健康保险的概念和在我国发展现状 第一节商业健康保险的定义和分类 一、商业健康保险的定义问题 目前，我国各保险公司对健康保险的定义及分类不统一，是在健康保险专业 化经营过程中所遇到的普遍问题。对于哪些险种应该纳入健康保险专业化管理， 有的人认为健康保险与财产保险类似，只包括一年期及年期以下的险种，长期 险不是健康保险：还有的人认为健康保险只包括可单独销售的主险，附加医疗险 种不是健康保险，各保险公司的分歧很严重。 二、部分国家健康保险定义及分类分析 ( 一) 德国健康保险股份公司( d k v ) 对健康保险的定义及分类 德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司，目前是欧洲最大的 商业健康保险公司，该公司的险种被明确定义为：“补偿因疾病和意外事故而导致 的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保 险( 即失能保险) 三种类型。从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿被保险 人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补偿的则 是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。医疗费用保险是根据被保险人在门 诊、住院时发生的实际费用给付约定比例保险金的保险，根据未参加社会傈险人 群和已参加社会保险的需求不同又分为医疗费用综合保险和补充性医疗保险。住 院日额津贴保险则是当被保险人必须住院时，保险人按照合同约定每天给付定额 保险金的保险。收入损失补偿保险要求投保人投保时必须在职，保险期间有短期 的，只保障当年，更多的是从投保时开始保障到被保险人退休时止，对该期间内丧 4 失工作能力的被保险人每天支付约定额度保险金，支付期限有的较短，仅两年，也 有的很长，如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。 ( 二) 美国健康保险学会( h i t u ) 对健康保险的定义及分类 在美国健康保险学会的会员资格考试的教材中，健康保险的定义是：“为被保 险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作 能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补 充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失熊保险和管理式医疗保险五类。 医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。 补充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限 额以上的费用及除外责任( 如牙科治疗) 提供保障的险种。另外，对约定疾病按保 额支付保险金的险种( 如重大疾病保险) 也被归入了补充医疗保险中。 长期看护医疗保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外 或疾病丧失自理能力时，保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。 伤残失能保险保障的内容与d k v 所称收入损失补偿保险完全相同。 管理式医疗保险属于一类比较特殊的保险，其保障的内容比较全面，甚至包 括了免疫注射、体检等方面的内容。该类计划的提供者主要通过联合众多医院形 成医院网络，与保险公司合作或自身经营健康保险来为其参加者进行医疗管理。 ( - - ) 日本对健康保险的定义及分类 日本的情况较为特殊，没有单独的健康保险的定义，而是用“第三领域”的概 念将健康保险包含其中。日本的保险业法中“第三领域”指“约定对意外伤 害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的该当事入受到的损害予以补偿， 收取保险费的保险”。根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被 包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可分为门诊保险、住院保 险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。 1 美宙健康保险学会是美国的一个全国性的协会，包括1 3 0 0 多个健康保险公司成员这些公司总共为2 0 0 ， 0 0 0 ，0 0 0 美国人提供健康保险协会的宗旨是为健康管理服务行业提供一个统一的声音，为美国人提供高 质量的健康服务，通过稳健的保险市场、创新和灵活的消费者选择确保美国金融安全 顾名思义，门诊保险和住院保险是根据就诊方式的不同进行区分的：对约定 疾病按保额支付保险金的险种( 如重大疾病保险) 单独作为一类被称为疾病医疗 保险：而护理保障保险和收入补偿保险与美国健康保险学会所称的长期看护医疗 保险、伤残失能保险是同一概念。 ( 四) 我国对健康保险的定义及分类 保险知识读本中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保 证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保 险”。 中国保险监督管理委员会2 0 0 0 年所发的4 2 号文则作了如下分类：“按保 险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病 为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入 保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保 险。” 不难看出，以上四种定义有三点共性：一是以人的身体作为保险标的：二是 保障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害；三是补偿相应的直接 和间接的经济损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院 费用按比例补偿住院支出的费用型保险、根据住院天数补偿住院支出的定额型 保险、以发生约定疾病作为给付条件的保险、保障失能者收入损失的保险和保 障需护理者的护理费用支出的保险，不同地区根据其自身的政策和制度进行了 不同的合并与归类。 从各种定义和分类上来看，几种提法都明确地包括了保障特定疾病的保险， 也就是说，如重疾险无可争议地应属于健康保险：而重疾险、防癌险及保障收入 损失的失能保险有长期的，也有短期的，则说明保险期间的长短亦不是判断是否 属于健康保险的标准：至于主附险之说，则更无根据。如我国某保险公司的住院 安心保险，既作为主险销售过，也作为附加险销售过，难道同样一个险种，作主险 销售时它就是健康保险，作为附加险销售时它就不是健康保险了吗? 显然无法 让人信服。事实上，有很多著名保险公司的健康保险都既包括了重疾险、防癌险， 也包括了一般的医疗险：既包括了长期险，也包括了短期险：既包括了主险，也 包括了附加险。 三、我国商业健康保险定义及分类的建议 ( 一) 对健康保险定义及分类需考虑的一些基本因素 首先，从健康保险术语本身所代表的意思来看，健康保险保障的当然应与人 身健康可能受到的损害相关。遭遇意外或染上疾病，得去医院就诊，医疗费用需 要保障：丧失自理能力，护理费用需要保障：身体状况变差，无法继续工作，收入 损失也得保障。为这些与健康相关的需求提供保障的险种称为健康保险，比较易 于理解。 其次，从管理所需具备的基本知识来看，健康保险需要较多的医学知识。不 仅需要关注与死亡风险相关的医学知识，还需要了解更多的与各种疾病相关的 医学知识。例如重大疾病保险，投保审核时需考虑被保险入的死亡风险，更主要 的是考虑其身体患重大疾病的风险是否高于一般人，而理赔处理时亦不是象一 般寿险只需查实一张生死证明如此简单，还需分清医学概念上的重大疾病与保 险合同约定的重大疾病的区别等。这些需更专业的医疗知识的保险归为一类，由 更专业的管理人员管理，将更有利于保险公司的风险控制。 第三，从产生风险的来源来看，健康保险的经营风险不仅来源于被保险人， 还来源于第三方，即医疗服务的提供者。健康保险不象一般寿险，保险金的给付 只是简单地以生存或死亡、是否到约定年龄作为判断依据，一般不需与额外的第 三方发生联系，而健康保险还需根据医疗服务机构提供的一些单证和票据处理 赔案，在这其中，医疗机构的诚信经营、配合程度等都将直接影响保险人的风险 控制方法及结果。将需与第三方发生联系的险种统一管理，由专门的人员来协调 公司与医疗服务提供者之间的合作关系，能有效地控制来自于第三方的风险。 第四，从风险的管理方式来看，健康保险不能等被保险人申请赔付时才开始 进行风险控制，而应该采用过程管理的风险控制方法。应在被保险人发生疾病， 刚住院进行治疗时就开始进行风险控制，一方面查证客户的该次住院是否属于 保险事故，另一方面还应该对客户的住院过程全程监控，既帮助客户配合医院尽 早治愈疾病，展示公司的良好服务，也在此过程中监控了医院的医疗处理的合理 性，降低了公司的经营风险。 ( 二) 对健康保险定义及分类需考虑到我国健康保险的现状与发展 7 我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的，经营的历史还不算太长，各 公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险，各保险公司 在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度，最初基本只提供附加形式的住院 医疗保险，后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险，近几年，各保险公司 在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品，包括住院 定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。 随着人们对保险的逐步了解和接受，对各种与健康相关的保险需求将越来 越多，也越来越全面。中国自上世纪实行计划生育政策以来，中国家庭逐渐成为 “四二一”模式，一对夫妻要照顾四位老人，必然力不从心，长期护理保险自然会 应运而生。失去工作能力后家庭往往会面临较大财务危机，这种保险需求也会逐 渐增加。该两种类型的保险，国外已有一定的经营经验，目前已有同业在与国外 公司积极交流，估计不久的将来，我国就会出现这样的产品。 ( 三) 健康保险的定义及分类建议 关于健康保险的定义，保险知识读本所作的定义已比较准确地反映了 健康保险各方面的特点，需要大家统一认识。 在分类方式的考虑上，建议以给付保险金的条件来作为分类的标准。 建议将以疾病的发生为给付条件的保险归为疾病保险。该类型的保险一般 只需疾病确诊就可给付保险金，而不需与疾病的治疗过程发生联系。 医疗保险，是与医疗过程有密切联系的相关险种。目前保监会的提法是“以 约定的医疗费用为给付条件的保险”。该提法容易让人理解为仅是按医疗费用 的比例给付保险金的费用型险种，应考虑把按定额补偿医疗费用的保险以及保 障手术等涉及医疗保险的其它险种包括进去，建议把“约定的医疗费用”换成“约 定医疗的发生”应可较全面地表达该意思。 收入保障保险，保障的不是为恢复健康带来的直接损失，而是由失去工作能 力带来的间接损失，应单独作为一类险种。 长期看护保险，保障失去自理能力后产生的护理需求，与前述的三类都不相 同，建议亦单独作为一类健康险种。 、综上所述，商业健康保险应是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人 在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾 病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。疾病保险指以疾病的发生 为给付条件的保险：医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险：收入保障 保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险：长期 看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件 的保险。 第二节商业健康保险产品市场发展状况及存在阔题 近年来，我国商业健康保险的发展速度很快，年均增幅高达5 2 ，目前全国 健康保险险种有1 8 4 个，已经涵盖了医疗保险、疾病保险和收入保障保险等多个 领域，初步形成了商业医疗保险的产品体系，市场前景看好。健康保险的保费高 速增长。在人身保险业务中，健康险年均增长最快，远远超过寿险和意外险业务。 从2 0 0 4 年1 月到1 1 月，中国的健康保险保费收入为2 4 1 亿元，同比增长1 0 i ， 占人身保险业务的8 1 ，同时商业健康险发展水平严重滞后。从保险密度来看， 我国商业健康保险的普及率偏低：从保险深度来看，商业健康傈险占g d p 的比 萋偏小。 据一项调查显示，我国已有2 8 3 的城市居民将商业健康保险列为首选， 其比例超过养老保险、人寿保险和人身意外伤害保险，有3 6 7 的消费者已经 购买了健康保险，有5 7 3 的被调查者认为在参加社会统筹医疗保险之外，还 应该再购买一些商业健康保险。可见，随着人们生活质量的提高，健康意识明 显增强，对健康保险产品的需求十分旺盛。与此同时，雷家医疗体制改革带来 的观念转变和发展机遇等一系列利好消息，都让商业保险公司预见健康保险必 将成为新的业务增长点，未来发展间空间和潜力巨大。然而，现实中这项业务 的发展却与人们的预期相距甚远，商业健康保险的保费收入在人身险保费总收 入中所占的比例一直很低，2 0 0 1 年为4 2 4 ，2 0 0 2 年为5 3 2 ，各家保险公司 在开发这一市场时还是显得十分吃力。 纵观我国商业健康保险的发展，可以看出两大矛盾比较突出： 一是供求矛盾。市场主体多，但保障品种单一。在保险法修改后，所有 的寿险公司和产险公司都可以经营健康保险，各个公司竟相开发自己的健康险产 品，一时间市场上的健康险产品达到3 0 0 多个；另一方面，健康保险需求潜力巨 大。全国5 0 多个城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的预期需求高达 7 7 ，在人身险各类业务中居第一位。据预测，中国健康保险市场在2 0 0 4 年至 2 0 0 8 年的5 年间将快速发展，市场规模有望达到1 5 0 0 - - 3 0 0 0 亿元。但是在现阶 段，我们看到的是社会公众日益增长的健康保险需求和保险市场的有效供给严重 不足的矛盾。虽然市场上健康险的品种多达3 0 0 多种，但多为重大疾病定额给付、 住院费用补偿和住院津贴等。而民众有极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、 综合医疗保险和专项医疗保险等险种基本是空白，再加上健康保险保费较高，定 价不合理，地区之间没有差异性，不能够满足老百姓多方位的需要，抑制了健康 险的需求。 二是市场潜力与市场风险的矛盾。所有的寿险公司都看到了健康险市场蕴含 着无限商机，但由于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市 场中盲目冒进。据不完全统计，在经营健康险的保险公司中，8 0 以上的公司赔 付率超过8 0 ，4 0 左右的公司赔付率超过1 0 0 ，个别公司甚至高达2 0 0 ， 再加之代理费用和管理费用等经营成本，市场面基本处于亏损状态。保险公司出 于自身效益考虑，在设计险种时往往把风险控制放在首位，从而导致费率居高不 下、投保条件极为苛刻，这在很大程度上抑制了市场需求。 商业健康保险保险受内外部环境的制约： ( 一) 外部环境的制约因素 首先，医疗资源分布的不平衡造成医疗资源浪费和医疗服务供不应求并存的 矛盾。体现在城市里的大医院和知名医院人满为患，另一方面，小城镇、小城市 社区医疗条件达不到要求或无人问津。这种现象造成了大医院处于卖方的垄断地 位，小医疗机构人浮于事。其次，受原先医疗经费分摊体制的影响，医疗机构缺 乏参与市场竞争的内在动力。再次，原有的医疗服务档次不高以及医药价格不合 理，造成以药养医等不正常情况。这加大了我国商业健康保险的经营风险。在目 前的医疗体系下，医院、患者和保险公司之间缺乏相互制约机制。 其次，政策环境不清晰。我国正在进行的医疗体制改革虽然强调了商业健康 保险作为补充医疗保险的重要性，但是并没有真正的从制度上确立下来，补充医 疗保险的经办主体不明确，造成了健康保险自身的定位问题。保险公司和社保机 构争办补充保险业务，互抢医疗保险资源，甚至有的地方出现了以行政的手段排 斥商业健康保险的情况。保险公司在经营健康险的过程中面临着极大的制度风 险。 ( 二) 内部自身制约因素 1 、有效供给不足 从保险公司自身看，其销售产品的好坏直接决定该保险公司的市场定位。纵 观我国现阶段市场上的健康险产品，种类超过3 0 0 个，但基本上局限于重大疾病 定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险，对发生规定的 疾病、指定的医疗服务( 住院或手术等) 和规定的医疗费用等给予定额支付或报 销补偿。各家公司的险种在条款的制定上大多雷同、差异性很小。而在高额医疗 费用保险、长期护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险 等领域基本上是空白。商业健康保险品种单一，结构不合理，市场细分粗糙。 面对多元化的消费群体，虽然各公司推出了针对少儿、妇女、学生等群体的险种， 但从总体上看，仍显单调不足，难以满足不同消费群体多层次的需要，从而造成 有效供给不足，阻碍了健康保险的拓展。究其原因，是我国精算技术滞后导致产 品开发和设计存在缺陷。由于我国精算技术引入的较晚，加之健康险产品设计的 特殊性和复杂性，一些精算技术标准体系尚未健全，疾病的发生率、医疗费用的 增长率等精算相关数据还没有完整的猎获资料，以及对国内市场的研究定位不 够，使得健康险产品在推出市场之前就存在先天不足的弊病。各家保险公司为了 及早抢占市场，对险种开发没有从长远考虑，没有对目标市场进行定位和深究， 所设计的保单干篇一律，种类单一，缺乏个性化和独创性，含金量不高。 2 、风险控制能力薄弱 健康险的风险控制，主要是对医疗费用的控制。风险控制贯穿于保险公司运 营的各个环节，可以通过诸多手段实现，包括从保单限制上控制风险、核保、核 赔、医疗费用管理制度等。在产品设计过程中，通过对限额、责任范围、免赔额 或共保比例等的规定，可以使保险公司回避或降低其面临的风险。 目前，我国专业健康公司刚刚起步，健康险与寿险混合经营，而健康保险在 经营上有别于寿险这使得保险公司在风险控制上存在困难：首先，一些公司尚未 建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系，难 以控制逆选择和道德风险的发生。其次，由于保险公司和医院之间缺乏有效的利 益共享机制。保险公司难以涉足医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内 容进行合理性认定，难以控制医疗费用支出的风险，保险公司的风险控制能力薄 弱，造成一些公司部分健康险险种赔付率较高，甚至亏损，国内几家主要的保险 公司经营健康险近几年都是1 0 0 以上的赔付率，影响了健康险的盈利能力，最 终使得部分保险公司对经营健康保险的积极性不高。 第二章商业健康保险产品开发和定价及风险控制 第一节商业健康保险产品开发的概念和原则 一、产品开发的概念 商业健康保险产品开发是指根据目标人群的有效市场需求，设计出有市场竞 争力而且能为保险人带来经济效益的健康保险险种。对目标市场准确定位，然后 进行条款设计和定价，这个过程中始终注意风险控制，尽量把风险控制和业务发 展统一起来。相对于一般人身保险，商业健康保险开发的特点在于，由于受医疗 服务供给方和国家医药卫生体制的制约，其风险更为复杂，而且无论是在资料的 收集、索赔给付额和索赔频率的估计这些定价方法以及商业健康保险产品的改进 上，比一般人身保险困难的多，因此商业健康保险产品的开发是比较独立的，更 注重风险控制。同社会医疗保险相比，由于商业健康保险是自愿投保，发生逆选 择的等道德风险的可能性更大，商业健康保险的开发中风险控制特别是在条款设 计中对核保的要求很重要，另外定价上也与社会医疗保险有很大不同。 调。 二、产品开发遵循原则 ( 一) 有效需求导向原则。 ( 二) 竞争性和效益性结合的原则，定价要在保持竞争力和保证利润之间协 ( 三) 风险控制的原则，关系到保险公司经营成败和生死存亡的关键问题， 贯穿于整个经营管理过程中的，产品开发、核保和理赔的风险控制。 第二节健康保险产品费率厘定 一、商业谵康保险产品定价的流程 保险的定价是一个不断循环的过程，可以用下图来说明健康保险产品定价的 流程： 二、定价的基本原理 由于影响健康险定价的因素比人寿保险、财产保险要多，既包括发病率( 门 诊利用率、住院率等) 、疾病持续时间和损失额度( 年入均门诊次数、年人均住 院次数、次均住院天数、次均门诊费用和次均住院费用等) 和死亡率、利息率等 4 保费测算中常见的基本要素，也包括医疗价格、保险因子、医疗机构级别、地区 差异等人寿保险、财产保险精算中不常涉及的因素，加之上述因素对保费的影晌 不易被完整、准确地测量出来，使得健康保险的保险费测算与寿险和其他非寿险 业务有明显的不同。保险费测算时依据的原理主要有： ( 一) 共济原理 采用这种原理计算出来的保险费称为一致保费或共济保费( s o l i d a r i t y d r e m i u m s ) ，在这种保费制度下，被保险人交付的保险费与他们的实际风险水平 有较大的差异，即保险费的确定与被保险入的性剐、年龄等影响素赔概率和每次 赔付费用的风险因素无关，对某一地区的所有被保险人或在较大的年龄段内都收 取同样的保费。强制参保的社会医疗保险计趔通常采甩这介躁理泓算保险费。实 际应用中为了保险费的收取方便，常根据某些社会因素( 如工资收入、家庭人口 数) 来确定缴费比例。 ( 二) 平衡原理 采用这种原理测算出的保险费称为风险保费( r i s k p r e m i u m ) ，在这种保费制 度下，被保险人交付的保险费与他们的实际风险水平是一致的，即在整个保险 期限内各类风险人群的总保险费应与整个赔付和核保、核赔等管理费用的支出 总额一致。利用这一原则测算保险费时，要估测各类被保险人群真实风险的大 小，即根据风险因素的不同水平将被保险人分类后测算保险费。平衡原理是商 业健康保险傈费测算中的主要原理，应用中形成了以下几种保费制度： 1 、自然保费制，又称逐年变动费率，它是依据各年龄的预测疾病发生率和 次均赔付费用测算出来的 ( 1 ) 平准保费制( f i a t - r a t ep r e m i u m ) 又称均衡保费法( 1 e v e lp r e m i u m ) 。 类似子长期寿睑费率厘订所使用的方法，每年缴4 , - t 等额的保险费，器耍提存准备 金，把前期多缴的保险费积累起来用来抵销后期增加的给付金，如长期住院保险。 这要求测算报废是要考虑预期赔付金额的逐年变化，建立年龄准各金以应付将来 的费用。在西方发达国家，商业医疗保险中的个人健康保险业务中常采用平准保 费制。 ( 2 ) 等级保费制( g r a d u a t e dp r e m i u m ) ，又称累计保费制，它是根据性别 和年龄段将保险人划分为风险程度相近的多个小群体，即按性别和年龄段制定 不同费率的保费制度。采取这种保费制度是由于性别和年龄是健康保险中最重 要的风险因素。一般认为，女性对医疗服务的利用较男性高：年龄不同，对医 疗服务利用和医疗费用均有差异，如婴幼儿和老人较其他人群有较高的医疗服 务利用率和医疗花费。应用中常以5 1 0 岁作为组距，据此分组制定不同的费率。 等级保费制是目前商业健康险种应用最广的一种保费制度。 三、商业健康保险保赘测算的主要内容 ( 一) 建立精算假定 1 、一年期产品定价时的假定 由于健康保险的保险费率受到很多因素的影响，包括疾病发生的概率、利率、 费用率、退保率、死亡率等。因此，在进行健康保险产品定价时必须对这些做出 科学的假定，在一年期健康保险定价时需要做出的精算假定包括疾病率、风险边 际、费用率和利润等。 ( 1 ) 疾病率假定 健康保险是以疾病和意外伤害事故的发生率和伤病发生后的平均损失额为 保险费计算的基础，因此，在健康保险定价中谈到的疾病率并不是简单地指疾病 和损失发生的频率，这里的疾病率指被保险人在特定期间因为疾病或伤害所遭受 的经济损失的大小，疾病率是健康保险定价时最重要的一项假定。实际上对疾病 率的假定包括伤病发生的概率和每次伤瘸发生后平均的损失幅度两部分。平均损 失幅度是一年内被保险人发生门诊或住院的次均费用。 除了性别和年龄，另外一些重要的风险因素有：被保险人的职业，所在地区， 婚姻状况，吸烟、饮酒和膳食等生活习惯，业余爱好( 包括运动和休闲兴趣) ， 社会经济水平( 就医习惯、医学知识、获得治疗的难易程度) ，气候和居住条件 等。在团体健赓保险中，除了团体的年龄和性别结构外，需要特别注意的风险因 素还有团体的规模、团体特征和团体所在行业等。 ( 2 ) 安全边际的假定 在进行健康保险定价时除了假定一个比较保守的疾病率以外，还要加上安全 边际来避免可能遇到的实际给付金额超过预期值的情况，这个安全边际也成为安 全附加。 ( 3 ) 费用率的假定 费用率是健康保险定价之前另一项非常重要的假定。实务中费用常被划分为以下 不同的类别：佣金和其他销售费用，承保和保单维持费用，用于雇员工资、办公 场所租金等的固定费用以及税金等。目前国内的健康保险业务是免税的，所以在 定价时费用率假定中不包含税金，这是与国外商业健康保险产品定价不同的地 方。 ( 4 ) 利润率的假定 在进行健康保险定价时，保险人还要加入有关利润或收益的假定，这对于保 险公司的健康发展是必不可少的一项内容。 2 、长期或终身性产品定价时的假定 在长期或终身健康保险中，经常采用平准保险费率，在这类产品的定价过程 中，精算师不是要估计目前的保险金给付额，而是要估计在整个保险合同有效期 内的所有保险金给付的总额。因此，除了以上几个假定外，精算师必须对被保险 人的死亡过程、投资收益率、退保率和医疗费用的长期趋势作出假定。 ( 1 ) 死亡率假定 在平准费率的计算过程中要对被保险人的死亡过程作出假定，即要假定被保 险人在不同年龄时死亡的概率。在长期和终身型健康保险产品的定价过程中可以 选用中国保险业经验生命表作为被保险人死亡率的假定。 ( 2 ) 预定利率 预定利率又称预定投资收益率，在长期和终身型健康保险产品的定价时还 必须对此作出相应的假定，目前中国保险监管部门规定的预定利率为不超过年复 利2 5 。 ( 3 ) 退保率 退保率在健康保险产品定价中也是非常重要的一项假定，尤其对于长期或终 身型健康保险产品。糠算师必须对被保险人的继续率作出一定的假定，退保率的 假定一般都根据保险人自身的经验来确定。目前我国的健康保险精算工作中，由 于缺乏经验数据，大多数情况下各公司很难依靠自己的经验数据对退保率作出有 效的假定。 ( 4 ) 趋势因子 在长期和终身型健康保险产品的定价过程中，需要对被保险人将来可能发生 的给付进行估计，这就必须了解医疗服务费用的增长情况。实务操作中精算师是 通过在纯保费计算时引入趋势因子( t r e n df a c t o r ) 来对预期的医疗费用支出情况 进行校正，这一趋势因子实际上就是医疗费用的年增长系数。在过去的1 0 多年 中，国内医疗费用的增长情况也是非常明显的，根据以往的统计资料，医疗费用 的年增长系数高达1 0 1 5 ，精算师可以据此对趋势因子作出一个比较合理的 假定。 以上健康保险定价过程中需要假定的参数都是影响医疗服务利用和医疗服 务费用的一些重要的影响因素。除此之外，其他一些影响因素也会对健康保险 的费率产生影响，如医疗服务费用的地区差异、通货膨胀、销售方式、核保原则、 理赔管理、保险公司经营原则和宗旨、医院管理和医疗技术的变化咀及监管制度 等，这些因素也是在健康保险定价过程中需要注意的。 其他影响定价的因素还包括保障类型 保障类型不同索赔概率也不同l 、保障 程度和绘付限制( 通常绘付限额可降低风险程度) 、逆选择、道德风险、核保方 式、除外责任的有无、免赔额和共付比例的大小、无赔款优待的有无、医疗费用 上涨以及国家的法律法规等，这些影响因素的作用也要在保费计算和调整时加以 考虑。长期医疗险的保费计算还要考虑年龄准备金的大小。 ( 二) 保费测算所需的统计资料 在进行保费测算时，为了对疾病发生率和疾病持续时间等作出一个合适的假 定，精算师必须依靠一定的既往统计资料。主要可以分为内部资料和外部资料。 1 、外部资料 健康保险精算可以用的外部资料主要有各种公开发表的有关疾病发生率、各 类疾病的实际医疗费用、平均住院天数、意外伤害发生率、平均住院费用等统计 资料；此外，医疗服务提供者的情况、疾病发生的地区差异、吸烟饮酒等生活习 惯在人群中的分布等资料，对健康保险的保费测算也是非常有用的。 2 、内部资料 健康保险精算中可利用的内部资料，是指反映保险机构内部各地区、各部门 和各类料保险业务经营状况的资料，包括各类保险业务的承保人数、保费收入、 申请索赔的人数、人均申请索赔次数、次均赔付金额以及据此测算出的其他相关 1 3 数据和指标等。 总之，只有在掌握大量准确可靠的内( 外) 部资料的基础上，才能确定不同 风险类别人群的预期索赔率( 疾病或意外伤害发生率) 、预期赔付金额( 次均住 院天数、次均住院费用) 以及赔付率、退保率等保费测算所需的统计资料。 ( 三) 健康保险的定价过程 1 、个人健康保险的定价过程 2 、风险保费的计算 由于健康保险的逆选择和道德风险问题都较其他人身保险业务严重，计算保 费时须将风险特征不同的人群分组计算。这对减少健康保险的逆选择是非常有利 的，虽然健康保险的风险因素很多，但由于统计资料的限制，实际应用中一般只 根据年龄、性别两个主要因素进行分类。因此，个人健康保险保费计算过程的第 一步是根据风险因子的水平计算风险保费。 如保费计算时以年为单位，则年人均风险保费为预期给付发生频率和每一给 付额平均给付额之乘积。这里将给付频率和次均给付额分开来考虑，是由于在多 数情况下，影响给付频率和给付额的因素往往是不同的，分开考虑有利于对给付 率和给付额进行准确的估计。 一年期住院医疗费用保险风险保费的计算公式为： 风险保费= 住院率x 平均住院费用 而一年期住院津贴保险风险保费计算公式为 风险保费= 住院率x 平均住院天数x 津贴额 从以上公式可以看出，除了住院率的估计外，住院津贴和费用保险的保费计 算还涉及次均住院天数和住院费用的估计，进行长期健康保险的保费计算还要 考虑年龄准备金以应付将来可能发生的给付。此外，健康保险中常用的等待期、 免赔额和给付限额等风险控制措施也会对给付发生率和每次预期给付额造成影 响，这些都需要在计算保费时加以考虑。 3 、纯保费的计算 健康保险的纯保费，或称净保费( n e tp r e m i u m ) ，是恰好补偿其预期承保风 险成本的保费，在健康保险纯保费的计算过程中，还要根据具体情况在风险保费的 基础上加一定的安全附加费。在计算人寿保险的保费时，由于计算所用的生命表 是根据大量人群的统计数据得来的，安全附加费的重要性较小；而在计算非寿险， j 9 特别是健康保险的保费时，由于很难得到符合精算要求的发病率和医疗费用数 据，因而需要考虑附加一定的安全费用。通常，安全附加费是在风险保费的基础 上加上1 0 3 0 的安全系数。 有时，在计算健康保险纯保费时还要考虑趋势因子( t r e n df a c t o r ) 和保险因 子( i n s u r a n c ef a c t o r ) 的影响。趋势因子指下年医疗服务成本比上一年增加的 比例，它反映的是由药品价格上涨、医疗服务价格调整等原因导致的医疗服务费 用增加的效应。保险因子反映的是引进保险机制后使被保险人医疗需求和费用增 加或减少的效应，简记为f ( r ) ，表示补偿比为r 时的医疗费用是无保险( 即补偿 比例r - - o ) 时医疗费用的f ( r ) 倍。 4 、毛保费的计算 除了恰好补偿预期给付的纯保险费外，各类商业保险机构作为经营风险的经 济实体和管理机构，也需要一定的费用开支和业务花费，因此，保险机构必须额 外收取一笔费用用以弥补招揽业务和日常管理的费用支出。对保险公司而言，还 需留有一定的利润空间。所有这些费用，称为附加费用，是保险公司用于招揽业 务、印刷单证、进行核保和理赌管理、支付雇员工资和定点医院管理、客户访问 等项业务的费用的总和。实际应用中常将附加保费确定为总保险费的一个比例， 此比例又被称为营业费用率。确定这个比例需要各保险公司对实际营业费用进行 分析，并对未来的费用状况进行准确预测，还需要考虑营业税和保险保障基金等 的缴纳比例。 风险保费加上一定的附加保险费即可得到不同性别和年龄者投保上述保险 产品时的总保险费。一般来讲，商业健康保险的管理效率较高，保险公司在确定 营业费用率时，个人健康保险的营业费用率一般定为总保险费2 0 ，团体健康保 险的营业费用率一般定为总保险费的1 5 。 ( 2 ) 团体健康保险额定价 团体健康保险以一年期为主，在逆选择风险的大小和管理方式上都和个人健 康保险有一定的差异，因此，两者的定价过程和方法也不完全相同。在计算团体 健康保险的风险保费时除了利用与个人健康保险相同的方法计算出标准风险保 费外，往往还要根据投保团体的大小和经验给付情况加以调整。团体健康保险风 险保费的计算有三种不同的方式，分别叫做表定费率法、经验费率法、和混合费 率法。 表定费率法主要用于小团体，其保险费率主要是根据以往大量团体的经验数 据的平均风险水平计算的。经验费率适用于大团体，团体健康保险的费率是完全 根据该团体以往的经验给付情况确定的。混合费率是前两种方法的混合，主要适 用于中等规模的团体，这是由于此时团体规模还不够大，不足以完全依赖其经验 给付情况来制定费率。因此，团体健康保险风险保费的计算公式可以简单表示为： 团体健康保险风险保费= 标准风险保费w 1 十经验保费w ， 上式中w l 和w 2 分别为根据团体大小确定的标准风险保费和经验保费在总 风险保费中所占的权重，团体规模越大，w 越大，规模越小，m 越大。在风 险保费的基础上加上一定的附加费率，就可以计算出团体健康保险的总保险费 了，只是团体健康保险的营业费用率一般较个人业务要低。 在目前中国的健康保险市场上，由于缺乏经营管理的经验和考虑到保险监管 方面的原因，大多数团体健康险业务都采用表定费率的方法来定价，但随着健康 保险业务的不断发展，经验费率和混合费率的运用会越来越广泛。 ( 四) 费率调整 由于影响健康保险费率的因素较多，影响因素的水平和作用也会随时间不断 变化，所以健康保险产品的定价过程是一个不断循环的过程。 对于大多数保险人来讲，向投保人承诺的初始费率通常只能维持1 2 个月， 精算师必须不断监测该健康保险产品的实际给付情况和整个健康保险业务的运 行状况，及时发现健康保险产品价格各影响因素的显著变化并提出对健康保险产 品价格的调整。 第三节商业健康保险的风险控制 一、医疗费用的影响因素 影响医疗费用的因素众多，但从作用机制上看不外乎以下三类：影响服务利 2 i 用的因素、影响服务费用的因素和既影响服务利用又影响服务费用的因素。 ( 一) 影响医疗服务利用的因素 影响医疗服务利用的因素，是指能导致医疗服务利用发生或增加其发生概率 ( 频率) 的各种潜在原因，识别这些因素在健康保险经营风险控制中有非常重要 的意义。 我们的研究证实，年龄是影响医疗服务利用最重要的因素，被保险人成年以 后，年龄越多，发生伤病的机会越大；同时，性别也是影响医疗服务利用的一个 重要因素，一般说来，女性较男性有更多的机会去使用医疗服务。除此之外，被 保险人的职业、习惯与嗜好、既往健康状况、经济收入、疾病严重程度、距医疗 机构的远近和保险计划规定的保障项目、保障程度等都会影响到被保险人对医疗 服务的利用。研究还发现被保险人对保障档次的选择也是一个非常重要的因素， 投保高档次的被保险人，更加倾向于去接受医疗服务。 ( 二) 影响医疗服务费用的因素 影响医疗服务费用的因