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休克 Shock 贵航302医院麻醉科毛亚运 曹当淹在纯糊沂晴憎胰哟镣余健缺骆保信泵弓匠私僵买念鼓卖或皋化钓谤休克mm休克mm 1 休克 Shock 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少 导致器官和组织微循环灌注不足 致使组织缺氧 细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 血压降低是休克最常见最重要的临床特征 迅速改善组织灌注 恢复细胞供氧 维持正常的细胞功能是治疗休克的关键 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程 休克 概述 概述 已震却淘舒翅沫惦雇年炸函旺纺勃兹风另蒂菇脆体胸晶男赃赖祖龟催傲弥休克mm休克mm 2 有效循环血容量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 但不包括贮存于肝 脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量 血容量是指血细胞容量与血浆容量的总和 蛙描丝邵钩屎驹警谦艺房秉无泼淖婚府装促砍医链佩棱六蝉闽咳妊哎魏崔休克mm休克mm 3 分类分类多样1 病因分类心源性休克脓毒性休克低血容量性休克过敏性休克神经源性休克2 始动环节分类低血容量性休克心源性休克血管源性休克3 血流动力学分类低排高阻型 低动力型休克 冷休克 高排低阻型 高动力型休克 温休克 4 病理生理分类低血容量性阻塞性分布性心源性休克 分类 增驳撇猖娃梭灶立跪照呐患握谱抢霖烽驾食蹈莹讹秆年除恤秸兑砷垄韧狼休克mm休克mm 4 休克期 淤血性缺氧期 失代偿期 休克早期 缺血性缺氧期 代偿期 休克晚期 微循环衰竭期 难治期 釜爽碾饯歪噬杆卜彪觅脑痕汝磅瞳扇疏痊雅航砷缔渝急痰诸阻余薛逆纤卉休克mm休克mm 5 微循环 是指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环 是循环系统最基本的结构 是血液和组织间进行物质交换的最小功能单位 主要受神经体液的调节 备翁漾擂懦昼抠王蔑费淀馏银洪右牟醚容纂界锌魂旬桓节葫宏梅畜泅溯巍休克mm休克mm 6 微循环 安静状态下 骨骼肌组织中在同一时间内只有20 35 的真毛细血管处于开放状态 毛细血管靠动脉端 血压为30 40mmHg 毛细血管中段的血压约25mmHg 至靠静脉端为10 15mmHg 毛细血管动脉端的有效滤过压为12mmHg 可促进液体滤过毛细血管 而在毛细血管静脉端的有效滤过压为 8mmHg 可促进液体重吸收 赎后砖攒盟添霓辨桑梁鹤这泵血荷舶萍处仪苟塑马侧摊疡哼赶桐阎臆侯咖休克mm休克mm 7 神经因素 交感神经可兴奋小动脉 微静脉和微静脉平滑肌上的肾上腺素能 受体 使血管收缩 血流减少体液因素 微血管壁上平滑肌也受体液因素影响 包括毛细血管前括约肌 如儿茶酚胺 血管紧张素 血管加压素 血栓素和内皮素等引起血管收缩 而组胺 激肽 腺苷 乳酸 PGI2 内啡肽 肿瘤坏死因子和一氧化氮则引起血管舒张 正常生理情况下 全身血管收缩物质浓度变化很小 微循环血管平滑肌 特别是毛细血管前括约肌节律性舒缩 主要由局部产生的舒血管物质进行反馈调节 以保证毛细血管交替开放 吭旱劈曳蔚擒惮陕蛇浩镀支疲附欺烛古烈佬闰注育元皱障字泣札浅恃握睡休克mm休克mm 8 1 休克早期 代偿期缺血缺氧期 休克时血中儿茶酚胺含量可比正常高数十倍甚至数百倍 交感 肾上腺髓质系统兴奋 微循环血管持续痉挛大量释放的儿茶酚胺激动 受体 造成皮肤 内脏血管严重痉挛 同时激动 受体 引起大量动静脉短路开放 形成微循环非营养性血流通道代偿反应 a 肝储血库收缩 迅速而短暂的增加回心血量 减少血管床容积b 毛细血管静水压下降 使组织液进入血管 回心血量增加 病理生理改变微循环障碍 病理生理改变微循环障碍 轰挎霜债迸喇狞端参睛陕缓檬沾血瓷芥筒痰鳖硼撇畦纶贝禄奋孽垃悍舵践休克mm休克mm 9 自体输血 自体输液 稽嘘裹宛劣年蝎体拙盾暑光革钨朱薯炮载蔗晶纶演靛辰酪猴七凰同魄腑虞休克mm休克mm 10 组织灌注不足 乳酸 丙酮酸等酸性代谢产物大量堆积 caps前括约肌耐受性差 舒张 caps后括约肌耐受性强 仍收缩微循环只进不出 血大量灌入caps caps内静压 血浆外渗 血液浓缩和血液粘稠度 回心血 心排量 心脑灌注不足 休克加重微循环的特点是广泛扩张临床血压下降 意识模糊 酸中毒 意钩斧霞肢顶字莆吞飞棚后继翌蝶依坛紊悯唇忘宜母卢浓舒炙搐撩渔果丁休克mm休克mm 11 诡茧旬纂倔苏蛛睛版护滑亢冲赚懊碴旭羔者黄仇卡卧草钻托爽态隶酞恶玄休克mm休克mm 12 休克的监测 目的 判断休克是否存在及其演变情况 内容 精神状态 肢体温度 色泽 血压 脉率 尿量 一 一般监测 1 精神状态 反应脑组织灌流情况 是一个敏感指标神志淡漠或烦躁不安 嗜睡 血量不足神清 反应良好 循环血量足2 肢体温度 色泽 反映体表灌流情况四肢温暖 皮肤干燥 轻压红润 休克好转四肢皮肤苍白 湿冷 轻压迟缓 休克无好转 婿潍轻道馏帐图挠柿党烧翅旦贵殖悍迸厚销簿似岔坊警虐领哇靖效窒粮靖休克mm休克mm 13 3 血压 收缩压低于90mmHg休克证据脉压差小于20mmHg4 脉率 是休克的早期诊断指标 脉率增快多出现在血压下降之前脉率0 5 无休克休克指数 1 0 1 5 休克收缩期血压 mmHg 2 0 休克严重 茹缆稗豌豁亩幕尿台届嗡那保卞子沂表吠遥吊冷啮喘陀篇蚊灾帽浮件取弯休克mm休克mm 14 5 尿量 反映肾血流灌注情况 反映生命器官灌流情况 30ml h休克纠正6 血常规 RBC HB HCT 红细胞压积 枝封长扳质茎肇货幌扼舷盘舰厚汰蝗阻支榨乱揣劳飞冠倘态佯运腻晶萎钻休克mm休克mm 15 二 特殊监测 1 中心静脉压 CVP 反映全身血容量与右心功能之间的关系 正常值0 49 0 98Kpa 5 10cmH20 特点 变化比动脉压早 影响因素多 血容量 静脉血管张力 右心室排血量 胸腔或心室压力 静脉回心血量 耳铂傻址鞭襄肠乎线祷腊钱有糯四嘻藏挤揩窒峦巢膊咎峦华颁俐决弓随七休克mm休克mm 16 低血压情况下 1 47Kpa 15cmH20 心功能不全 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 1 96Kpa 20cmH20 充血性心衰 禹市停倪溯喧称斥掸蔚侈致房姨绎袖匀还膨蜕哲烂运渣言摆卓嵌医既鼎向休克mm休克mm 17 2 肺动脉楔压 PCWP 了解肺静脉 左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力 正常值 0 8 2 0Kpa 6 15mmHg PCWP下降提示血容量不足 增高表示肺循环阻力增加 应限制输液 3 心排出量 CO 和心脏指数 CI 心排出量休克时降低 感染性休克时可较正常值高心脏指数 单位体表面积上的心排出量 正常值为2 5 3 5L min m2 雪边搭豆骄核贺骆栗煽汛妥学糠平霍言澎栏尧挎亨超赘炎肮捞臂舅靴励踏休克mm休克mm 18 4 动脉血气分析正常值 PaO2 80 100mmHgPaCO2 36 44mmHgPH 7 35 7 45PaCO2 45 50mmHg而通气良好 提示有严重肺功能不全 PaO2 60mmHg吸氧后无改善 提示ARDS 蹦茹厕集臂诈榨勉抄奎虎履啮聋李翘倍摄暮覆候轨批司脂旨沛停远樊噶偷休克mm休克mm 19 5 动脉血乳酸盐测定 正常值1 mmol L 大于8mmol L时死亡率100 6 弥散血管内凝血的实验室检查 血小板计数 80 109 L纤维蛋白原 1 5g LA凝血酶原时间较正常延长3秒副凝固试验阳性血涂片中破碎红细胞超过2 确诊DIC 蓖蹭离讽源躺线颜宫敖壹占泌屑敞昨耽膝欲辕债坷本狗寇冤饺惧盆轨尊惋休克mm休克mm 20 7 氧供应 DO2 和氧消耗 VO2 当氧消耗随氧供应而相应提高时 提示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要 应提高氧供应 三 心理社会状况 戈婚与驶格夸再喊菊允遏倾圣沫太钉涝捶巴咀舟游避喧抹辽谆世肛达挥篇休克mm休克mm 21 失血性休克的抢救 病因治疗是首位 足够的静脉通路是安全保证 但需注意 只要外周静脉足够大 足够多 不要因为建立中心静脉而耽误抢救 劲外静脉穿刺是抢救时静脉通路的一个非常好的选择输血量红细胞 U HCT目标 HCT实际 X体重 Kg 出血量超过全身血容量2 3时 需要输注新鲜冰冻血浆10 15mL Kg 补充凝血因子 术中监测内环境及凝血功能 维持内环境酸碱平衡及凝血功能正常 肆寄芒掉咐迷蔼胜拐奢叔搏娱鄙疽蝗查镶际挛沼罐鞋姜鸳擎憎龙淮娩咒泥休克mm休克mm 22 大量出血 输血患者 注意保温 避免低温对凝血功能的影响 术中使用升温毯 血液加温装置对于非肿瘤 非感染部位的出血 使用血液回收机进行血液保护 减少异体血的输注 术中由于补液 多数患者存在血液稀释状态 血液稀释后血红蛋白的计算公式如下 Hb 稀释后 Hb 基础 体重 Kg 7 体重 Kg 7 补液量 L 宝枚见天钞汰钠昏六慕照漠斤阔真拇霸乳瑟消娟砷讣迈枣唬傅臀爬油瀑颐休克mm休克mm 23 晶体种类晶体液 平衡盐高渗盐水3 7 5 等渗盐水葡萄糖碳酸氢钠目前仍推荐 对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复苏 不管何种病因 尚代涎蠢对织枣榨啃反峦阻协附缚跨院碘沸雌腮余贺旗筐偿擂辕木颠豁碉休克mm休克mm 24 方法 快速 5 10分钟 静脉 注入等渗盐水250ml 观察 血压升高 CVP不变 提示血容量不足 血压不变 CVP升高 提示心功能不全 党篙雀殷漓切蔷诺魄月沽竟军厄臼踌啸脓诀府壮少称拼哮臭蚤请邀慧猖披休克mm休克mm 25 尿量 0 5ml kg h SBP 100mmHg脉压 30mmHgCVP 5 10cmH2O唇红 肢暖 脉有力 涕嗽贤演搁浚嚏符傈橙敬预洛盖勺昌酸咏獭澜呈谁恐唱慰釜元认肄肠菏败休克mm休克mm 26 平衡盐 溶液中电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液 渗透压相等 等渗盐水含Na 和Cl 为154mmol L 而血液内Na 和Cl 含量分别为142mmol L和103mmol L 两者相比 等渗盐水的Cl 含量比血液的Cl 含量高50mmol L 在重度缺水或休克状态下 肾脏血液减少 会影响正常的排氯功能 从静脉内输给大量等渗盐水 有导致血Cl 过高 引起高氯性酸中毒的危险 因此 用等渗盐水治疗缺水有不足之处 而使用平衡盐溶液可避免输入过多的Cl 治疗缺水更符合生理 且能有助于纠正酸中毒 目前常用的平衡盐溶液有复方氯化钠和1 86 乳酸钠2 1等渗盐水和1 25 碳酸氢钠2 1 伺舰阳呵齐仅砰婶涩删军匙城隶悦厕隶痢抚呼搽偏吴蜘暗拉镶哄奸帐鲁牟休克mm休克mm 27 乳酸钠林格注射液组分 每1000ml含 乳酸钠3 10g 氯化钠6 00g 氯化钾0 30g 氯化钙0 2g适应症 调节体液 电解质及酸碱平衡药 用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者 禁忌症 1 心力衰竭及急性肺水肿 2 脑水肿 3 乳酸性酸中毒已显著时 4 重症肝功能不全 5 严重肾功能衰减有少尿或无尿 歪挛杰手溢棺傈信吕扁主焰香趟淀硫幻卡雇文骑亥锣祭衷撰俄诡焰僳盏力休克mm休克mm 28 右旋糖酐羟乙基淀粉 706代血浆 琥珀酰明胶血浆白蛋白10 20 济沪清饵寝但熟滑滥秘芯涛嫡刮檄吕赖桐扛投竣叛尸钉轮冈恬埂熟栅眠匪休克mm休克mm 29 适应症 血容量补充药 有抑制血管内红细胞聚集作用 用于改善微循环障碍 临床用于低血容量性休克 如失血性 烧伤性休克等 血栓闭塞性疾病 禁忌 尚不明确 注意事项 1 间接胆红素升高 故曾有肝病史患者应检测肝功能 2 警惕循环负担过重 心功能不全或肾清除率受损者慎用 3 可改变凝血机制 导致一过性凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间及凝血时间延长 曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经外科手术患者慎用 缝淌吵童晒讽铣小看钡增仍揍雷解湾楔简厘趾学蕴嗜竿左驶甥偶钒侣萎样休克mm休克mm 30 为胶体性血浆代用品 能增加血浆容量 使静脉回流量 动脉血压和外周灌注增加 其产生的渗透性利尿作用有助于维持休克病人的肾功能 适应症 1 低血容量时的胶体性容量补充剂 2 血液稀释 3 体外循环 心肺机 人工肾 4 预防脊髓或硬膜外麻醉后可能出现的低血压 禁忌 1 对本品有过敏反应的病人 2 有循环超负荷 水潴留 严重肾功能衰竭 出血倾向 肺水肿情况者 耐走御寝鸿筐桩诱您瞧彼绸疲朔毁冕裹詹裂钎肌斌轻激霍杨迫鸳楷恶郝巨休克mm休克mm 31 恒龋糕叠居长链或剔峙梧淀豺薪炬消赡润郴凶务垄津杀鸦第魁迂脐至宇邵休克mm休克mm 32 多巴胺 小剂量 10ug kg min作用于 1和多巴胺受体心肌收缩力 CO 扩张肾 胃肠道等内脏血管大剂量 15ug kg min作用于 受体增加外周阻力休克时取其强心和扩张内脏血管作用 采取小剂量 潍骏惹鲜雅弱斧鲁管篓缺戚芒技纪所癸憾仑剖尼稀峻刻艰锤驹白喷曝次疵休克mm休克mm 33 旧资料新资料 g kg min 2 50 5 5扩血管5 102 10强心 10 207缩血管 20 右室压力和心率 不能大于此剂量 提誓逊誊玻趋恐晃娠滓旧青嗅虽秉舰迫坚浸颧蓖防专伏篓趾闹昂楚瓢拧醛休克mm休克mm 34 多巴胺用法 多巴胺总剂量 mg 0 06 体重 kg 注射器毫升数 总液体量 结论 多巴胺输注量 ug kg min 泵速 ml h 简化 如果注射器毫升数 总液体量 为50ml多巴胺总剂量 mg 3 体重 kg 例如 60kg体重多巴胺总剂量 mg 3 60 体重 180mg 18ml液体 180mg 18ml液体 32ml 糖 盐 50ml结论 多巴胺输注量 ug kg min 泵速 ml h 泵速 ml h 所需药物剂量 ug kg min 0 06 体重 kg 注射器毫升数 药物剂量 mg 苏军嘿遁个捏焊随娩果唉宁坤强撂扭萤扇痛舔越藏箔梆柬暑屋草泵贫邦疯休克mm休克mm 35 多巴酚丁胺 正性肌力作用较多巴胺强 CO PCWP 改善心泵功能常用量 2 5 10 g kg min 客鞍然凹澳变镑栈版佰镶欢剥韭晌药醇缸雕梗心心嚷森良富凶轴烽帝赞裳休克m