（社会保障专业论文）社会医疗保险费用控制方式探讨.pdf

山东师范大学硕士学位论文 摘要 医疗保障是公认的世界性难题，现阶段我国的医疗保障问题也是倍受关注。 它不仅仅与每个人的生老病死密切相关，而且与整个社会的安全稳定密切相关。 在其中，医疗费用控制问题又是难中之难，自上世纪7 0 年代以来，各国面对快 速上涨的医疗费用，对医疗费用控制方式进行了深入探讨，并总结出有益的经验 和进行了卓有效果的实践。我国自1 9 9 8 年启动职工医疗保险改革以来，医疗保 险制度已经深入到城镇千家万户，在解决群众“看病难，看病贵”的问题上取得 了极大的效果，但由于我国医疗保险制度建立晚，体系仍不完善，目前管理方法 比较简单，面对不断高涨的医疗费用缺乏实际有效的控制手段。因此，本文主要 就社会医疗保险费用控制方式进行了探讨，主要围绕着社会医疗保险的本质属 性、医疗保障制度面临哪些亟待解决的问题、影响费用控制的因素有哪些、政府 应承担什么角色、完善医疗保险与医疗卫生体系协调发展、国外医疗保障费用控 制手段对我国的启示等问题进行了论述，以期得出可操作性对策建议，对我国的 医疗保障实践提供借鉴。 本文主体部分共分为五章，内容如下： 第1 章首先从保险形成的理论根源“大数法则”讲起，由此得出保险正常运 行的前提就是遵循“大数法则”，为后面为什么要进行费用控制做了理论上的铺 垫，通过分析社会医疗保险的本质属性，得出社会医疗保险费用控制的目的，由 以上结论引出医疗保险费用控制的意义所在。 第2 章主要分析影响医疗保险费用控制的各种因素，对医患保三方关系进行 剖析并阐明了供需平衡的作用，指出医疗保险费用控制应以控制供方医疗行为为 主；同时对医疗保险机构在医疗市场中的作用进行了叙述，分析了其背后的政府 干预以弥补市场失灵，以及政府失灵的原因。 第3 章根据上述控制观点，从两方面入手列举了部分医疗保险控制方式，并 就其优缺点进行了论述，得出医疗保险费用控制是一个体系，需要多种控制方式 结合使用，取长补短。一是供方控制和需方控制；二是微观控制和宏观控制。 第4 章总结了国外医疗费用控制的措施和经验：以d r g s 和h m 0 两个截然不 同的费用控制方式为例，深入分析了他们的特点、作用和运作机制。 山东师范大学硕士学位论文 第5 章根据我国费用控制的现状，明确了我国医疗保险费用控制的思路和重 点，提出应着重变革医药卫生体制，加快发展社区卫生服务，创新和丰富医疗保 险费用结算模式、引进第三方监管机制和推动医保经办市场化。 关键词：医疗保险费用控制对策措施 山东师范大学硕士学位论文 a b s t r a c t t l l em e d i c a ls a f c g u a r di sw o r l d w i d eb a s i sd i m c u l tp r o b l e m t h ep r e s e ms t a g e o u rc o u i 巾了sm e d i c a ls a f e g u a r da l s oi sp a i da t t e n t i o ns p e c i a l l y i ti sr e l a t e dw i t he a c h p e r s o n sb i n ha 1 1 dd e a t ha n de n t i r es o c i e t y ss e c u r 毋s 讪l e i n 锄o n g ，t h em e d i c a l e x p e n s ec o n 仃o la l s oi sd i m c u l td i m c u l t ，s i i l c eo nc e 哪7 0 s ，t l l ev a r i o u sc o u n 埘e s f 孔i n gt h ef - a s tr i s em e d i c a le x p e n s e ，h a sc 硎e do nn l ed i s c u s s i o nt om em e d i c a l e x p e n s ec o n t r o lm o d e ，a n ds u i i l a r i z e dt l l eb e n e f i c i a le x p e r i e n c ea n dh a dt h ee 仃e c t p r a c t i c eo u t s t a n d i n g l y o u rc o u n 姆h 嬲s t a r t e dt h em e d i c a li n s u r a n c er e f o 肌s i n c e 19 9 8 ，t h em e d i c a l i n s u r a n c ea l r e a d yp e n e t r a t e si n t oc i t i e se v e r ) ，o n e ，i nt h eq u e s t i o n h a so b t a i n e dt 1 1 ee n o 衄o u se 腩c t ，b u tb e c a u s eo u rc o u n t r ym e d i c a l i n s u r a n c es y s t e m e s t a b l i s h e sl a 把，m es y s t e mi ss t i l l i m p e r f e c t ，a tp r e s e n t 也em a n a g e m e n tq u i t ei s s i m p l e ，f a c i n gt h em e d i c a le x p e n s ew h j c hs u 唱e su p w 砌u r l c e a s i n g l yl a c k st h ea c t u a l e a e c t i v ec o n t r o lm e t h o d t h e r e f o r e ，t 1 1 i sa n i c l em a i n l yc a r r i e so nt h ed i s c u s s i o no n t h es o c i e t ym e d i c a li n s 唧l c ee x p e n s ec o n t r o lm o d e ，m a i l l l yr e v 0 1 v e dt h e s o c i e t ) r m e d i c a l i n s u m c ee s s e n t i a l 砌b u t e ，t h eq u e s t i o nw h i c ht _ h em e d i c a ls a f e g u a r ds y s t e m f k e ，t h ef 犯t o rw h i c hi n n u e n c ee x p e n s ec o n t r o l ，t h er o l e 、v h i c ht h eg o v e m m e n t s h o u l du n d e m 水e t h ee x p l a i l a t i o nt ot l l e s eq u e s t i o ni sh e l p f u l i no u rc o u n t r ) rm e d i c a l s e n ，i c es a f e g u 打dr e f o m t h i sa n i c l em a i nb o d yp a i ta l t o g e t h e rd i v i d e si n t of i v ec h 印t e r s ，t h ec o n t e n ti sa s f o l l o w s ： t h ef i r s tc h a p 惦r ，f i r s ta n a l y s i st h et h e o r yr o o to ft 1 1 ei n s u r a n c e sf o 肌a t i o n ，w e l ( 1 1 0 ww h yh a dt oc a n 了o nt h ee x p e n s ec o n 仃o l ，a n a l y s i ss o c i e t ym e d i c a li n s u r a n c e e s s e n t i a la t t r i b u t e ，o b t a i n e dw h yh a dt h es o c i e 毋m e d i c a li n s u r a n c e e x p e n s ec o n t r 0 1 t h es e c o n dc h a p t e r ，m a i na i l a l y s i se a c hk i n do ff a c t o r 、v h i c hi n n u e n c em e d i c a l i n s u r a n c ee x p e n s ec o n t r o l ，d e s c r i p t et h er o l eo fs u p p l ya n d d e m a n d ，p o i n t e do u tt h a t m e d i c a li n s 眦a n c es h o u l db ec o n t r o l l e dt oc o n t r o lm e d i c a lc a r ef o rs u p p l y ，m a i n l y d e s c 曲e dt h er o l eo ft h em e d i c a li n s u r a n c ea g e n c i e si nt h em e d i c a lm a r k e ta n d a j l a l y s i st h er e a s o n sf o r t h ef - a i l u r eo ft h eg o v e m m e n t i i i 山东师范大学硕士学位论文 t h et h i r dc h a p t e r ，b ed i s c u s s e dt h ec o n t r o lm e t h o do ft h em e d i c a l i n s u r a n c ef r o m 似o2 l s p e c t s ，p o i n t e do u ti t sm e r i ta i l ds h o r r t c o m i n g o n ei saw a yo fc o n t r o ls u p p l ya n d n e e d ，t w oi saw a y o fm i c r o s c o p i cc o n t r o la n dm a c r o c o n t r 0 1 t h ef o u r t hc h a p t e r ，s 眦m a r i z e dt h eo v e r s e a s sm e d i c a le x p e n s ec o n t r 0 lm e a s u r e a n de x p e r i e n c e 1 酞e 觚oe n t i r e l yd i 舵r e n te x p e n s ec o n t r o lm o d e ( d r g sa n dh m o ) a sa i le x 锄p l e ，h a sa j l a l y z e dt h e i rc h a r a c t e r i s t i c ，也em n c t i o na n dt h eo p e r a t i o n m e c h a i l i s mt h o r o u g h l y t h ef i r hc h a p t e r ，a c c o r d i n gt 0t i l e p r e s e n ts i t u a t i o no fo u rc o u n t l ye x p e n s e c o n 仃o l ，c l e a ra b o u tm em e n t a l i 够a n dk e yo fm e d i c a li n s u r a n c ee x p e n s ec o n t r o l ， p r o p o s e dt h e 仃a n s f o m a t i o no fm e d i c i n eh e a l t hs y s t e m ，d e v e l o pc o m m u n i t yh e a l t h s e i c e ，i r m o v a t ea n dr i c ht h es e t t l e m e n tp a t t e m ，i n 缸o d u c t et h i r dp a r t y ss u p e r v i s i n g a n dm a j l a g i n gm e c h a n i s m k e y 、v o r d ：t h em e d i c a li n s u r a l l c e ，e x p e n s ec o n t r o l ，m e a s u r e 独创声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其 他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得( 注：如 没有其他需要特别声明的，本栏可空) 或其他教育机构的学位或证书使用过的材 料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明 并表示谢意。 学位论文作者签名：动 导师签字： 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解堂撞有关保留、使用学位论文的规定，有权保 留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。 本人授权趁可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可 以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在 解密后适用本授权书) 学位论文作者签名：参勇 导师签字： 签字日期：2 0 0 解严月矽日签字日期：2 0 0 年p 屈日 山东师范大学硕士学位论文 社会医疗保险费用控制方式探讨 引言 1 、本课题研究的背景和意义 在人口老龄化进程加快、科学技术日新月异以及人们生活水平提高导致疾病 谱变化和对医疗需求的提高等原因推动下，医疗费用的急剧增长，使世界各国的 不同类型的医疗保险制度都面临着共同的费用失控的危机，医疗服务费用的控制 日益成为世界各国研究的热点。如1 9 9 2 年美国医疗费用支出总额为8 3 8 5 亿美元， 占g n p 的1 4 ，2 0 0 0 年更是高达g n p 的1 5 。人均医疗费1 9 9 0 年为2 4 7 6 美 元，1 9 9 2 年上升到3 3 4 0 美元，2 0 0 2 年更是达到5 0 0 0 美元，成为世界第一。照 此下去，仅医疗费用这一项，2 l 世纪前叶就将达g n p 的3 0 之多。3 高额的医 疗费用已经成为各国财政沉重的负担，导致经济发展疲乏，赤字连连，患者因病 致贫、致困，影响社会稳定。因此，各国对各自医疗保障政策进行了改革。制定 科学合理的费用偿付管理模式，控制医疗费用增长，合理使用医疗保险基金，提 高医疗保险基金支出水平，降低参保人员负担，则成为医疗保险制度改革成败的 关键。我国城镇职工基本医疗保险制度改革尚处于初级阶段，缺少基础和经验， 因此，制定科学合理的费用控制方法更显得格外重要。 2 、国内外对医疗费用控制问题的相关研究 随着各国对医疗保障制度的改革，对医疗保险费用控制进行的研究和实践越 来越多，其中以采取供方控制的居多，直接的价格管制和第三方付费是两种主要 方式，典型的有美国的疾病诊断相关定额付费法( d i a g n o s t i cr e l a t e d g r o u p i n g d r g s ) 和健康维护组织( h m 0 ) 。 疾病诊断相关定额付费法由美国耶鲁大学的汤普森和费特提出的。d r g s 的 基本原理是建立一种确定医院各种病例类型的方法，以便对医疗服务的投入和产 出做出全面和准确的评估。将4 7 0 种类型的疾病在初步诊断、内外科治疗、并发 症和复发率以及病人年龄进行了分类分项统计，从而计算出医院在某项疾病诊断 治疗方面所需要的平均费用，瞳3 以此作为预付款基础。通过制定预付标准来控制 医疗费用支出，并通过预算强迫医疗服务提供方承担经济风险，以促使其自觉规 山东师范大学硕士学位论文 范诊疗行为。 健康维护组织是一类即具有医疗保险经办人又具有医疗服务提供人功能的 机构。参保人通过缴纳保费，在h m 0 组织内享有范围广泛的医疗服务的权利。由 于医疗费用的发生具有不确定性，h m 0 承担了全部的风险，促使其既强化医疗服 务管理，又进行成本核算，提高诊疗效率，从而降低医疗资源的浪费，控制医疗 成本。 在我国，虽然社会医疗保险运行时间短，但各地在医疗保险运行中也因地制 宜采取多种结算方式，如根据病种病情分型，单病种定额结算，4 1 3 模式等，并 对国外d r g s 模式、管理式医疗进行了深入的研究。从g o 0 9 1 e 搜索到的关于医疗 保险费用控制的资料多达8 3 5 0 0 0 条。 江西省九江“4 1 3 ”医保研究中心熊茂友提出的“四定一自由三方付费 ( 简 称“4 1 3 ”) 医保模式。具体内容是：四定，定就诊医院、定医保费用、定医疗服 务质量、定医院定点人数规模；一自由，允许参保人如对定点医院医疗服务质量 不满意，可以有定期( 一般每年一次) 重新选择其它医院定点的自由；三方付费， 参保人在就诊时由三方支付费用，由医院出大头，患者本人出小头，由政府出特 殊费用( 即大的传染病或自然灾害导群体致病致伤医院无力承受的费用) 。口3 这 种模式就是通过对供方的利益约束，打破利益格局，促使供方主动控制医疗资源 的浪费和流失，提高医疗质量，合理治疗。 在研究美国g r d s 的基础上，结合我国国情，解放军医疗部门提出了病种病 例分型管理的医保模式，采用病种管理、病种病例分型分级评价模式等基本原理， 建立具有诊断质量、治疗质量、效率质量以及病种医疗费用指标。增强了医疗质 量评价指标的可比性，能够合理评价分型后的病种病例费用。 世界各国关于医疗费用控制方法的研究很多，并且有一些在实践中取得了很 好的效果，为医疗费用控制提供了有益的借鉴。在这些研究中，多是针对医疗费 用结算方式和医疗保险运作方式的探讨，缺少从系统角度出发，对医疗费用控制 进行整体研究。本文通过对影响医疗费用控制因素的探讨，从供方和需方、宏观 和微观两个角度出发，从国家医疗保险改革思路出发，对整个社会医疗费用控制 提出建议和具体措施。 山东师范大学硕士学位论文 第1 章社会医疗保险费用控制 1 1 社会医疗保险的属性 1 1 1 保险和大数法则 保险是以契约形式确立双方经济关系，以缴纳保险费建立起来的保险基金对 保险合同规定范围内的灾害事故所造成的损失进行经济和物质补偿的一种经济 形式。h 1 保险是一种损失分摊方法，将少数成员的损失由全体被保险人分担，其 基础就是大数法则，又称“大数定律”或“平均法则”。人们在长期的实践中发 现，在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律：风险单位数量愈多，实 际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险 人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，使在保险期限内收取的保 险费和损失赔偿及其它费用开支相平衡。按照大数法则，保险公司承保的每类标 的数目必须足够大，否则，缺少一定的数量基础，就不能产生所需要的数量规律。 大数法则是近代商业保险业赖以建立的数理基础。同样，“大数法则”也是社会 保险的理论基础。全世界大多数社会保障制度均遵循“大数法则 建立，筹资范 围涵盖全部或绝大多数劳动者，建立共同基金，在有参保人员因故暂时或永久丧 失劳动能力需要保障时提供相应补偿。“大多数劳动者 这个“大数”是各项社 会保险基金的主要来源，只有多数人参加，才能确保实现对少数需要保障人员的 补偿。社会医疗保险也不例外，遵循大数法则应保证两个方面，一是大多数人参 保缴费，二是风险发生的随机性，当风险发生的随机性被破坏了，就无法预期损 失发生的结果，如果这个因素是导向负面的，损失就会超过预期变大。因此，医 疗保险费用控制的目的就在于去除影响大数法则的因素。 1 1 2 社会医疗保险的属性 社会医疗保险隶属于社会保障范畴，但是它的理论和形式又来源于商业保 险，这就决定了它既具有商业保险的本质属性，是一种产品，由市场来决定它的 供给和需求；同时又具有社会保障功能，具有公共性，使用上的非竞争性和受益 山东师范大学硕士学位论文 上的非排他性。所以社会医疗保险既具有市场属性也具有社会属性。 1 、市场属性 由于社会医疗保险的市场属性，决定了其具有两大特点：一是经济性，不同 于社会福利国家的无偿援助，社会医疗保险在政策制定上，要精密测算，既要考 虑筹资水平，预估参保人和参保企业的承受能力，又要考虑基金支出能力和费用 增长因素，量入为出，因此，社会医疗保险费用支出的控制和节省就尤为重要； 二是契约关系，这种契约关系又分为两个分协议，保险人和被保险人作为契约的 双方，被保险人通过向保险人缴纳保费，以享受保险人提供的各项保险产品，保 险人和医疗服务提供方即医疗机构又构成了另一种契约关系，二者作为买卖双 方，遵循市场法则，保险人使用共同基金来购买供方的各项医疗服务以提供给被 保险人，正因为如此，保险人作为市场中的一方，应追求最佳的成本效益比。 2 、社会属性 社会医疗保险中的社会二字赋予了它与商业医疗保险根本区别的属性，这种 区别表现在： ( 1 ) 公益性。各国社会医疗保险一般在政府直接或间接指导下兴办的，其 目的是为全社会大部分人群提供相应的医疗保障，属于国民收入再分配的一种， 政府以社会管理者的身份，通过社会医疗保险经办机构的代理作用，将投入的卫 生资源以公平的方式分配给国民。公益性主要体现在两个方面，一是低成本，参 保人以较少的缴费，享受到医疗保障待遇，二是经办机构的公益性质，经办机构 由国家或社会团体举办，不以营利为目的，医保基金得到最充足的使用。 ( 2 ) 公平性。相对于国民收入初次分配以效率为优先的原则，国民收入再 分配则是以公平为其出发点，初次分配的主导者是市场，但是市场本身存在着失 灵现象，由于卫生资源的稀缺性，市场分配的结果必然是少数人拥有大多数的卫 生资源，导致相当一部分人享受不到基本的卫生医疗服务，所以在二次分配中主 角就变成了政府，其原则就是公平性，即人人享有基本的医疗保障，人人享有相同 的医疗保障水平。 1 2 社会医疗保险的设计原则 为应对医疗费用的高涨，保证社会稳定，世界上绝大多数国家都建立了相应 山东师范大学硕士学位论文 的医疗保障机制，但是各国医疗保障模式不尽相同，这是由于各国不同的国情造 成的，“适合的才是最好的 。国情因素包括经济社会发展水平、社会制度、文化 社会传统理念等。发达国家中，美国是较晚实行医疗保险计划、也是一开始就建 立私人医疗保险计划的国家。经历不断变化发展，美国到目前为止己形成以私人 保险制度为主，国家保险计划和福利保险计划为辅的医疗保险模式。这种模式的 形成与当时主要的社会思潮“社会达尔文主义 和“自由主义”有关，二者都强 调自由竞争，政府应该利用宗教、慈善活动解决医疗卫生问题，对医疗卫生基本 采取了自由放任的态度，而这种社会状况极大的促进了商业医疗保险的发展。虽 然在罗斯福新政后，美国逐渐形成了由政府主导的针对老年人、残疾人等弱势群 体的健康保险和非营利性组织的各种保险计划，但是商业医疗保险仍在美国社会 占有极其重要的地位。 而不同的医疗保险模式也就形成了不同的费用控制方式。如在美国管理式医 疗方式的运作中，很重要的一个方面是商业医疗保险为了控制医疗费用，通过参 股甚至控股直接管理医疗机构，形成医疗服务与经费管理集一体的模式，保险人 直接参与医疗服务管理，根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者( 医院、诊 所、医生) ；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务； 有正式的规定以保证服务质量和费用的合理性，并经常复查医疗服务的执行状 况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。 1 3 社会医疗保险费用控制的意义 白上个世纪7 0 年代以来，医疗费用的快速上涨，威胁着世界各国卫生保健 制度的稳定运行，我国也不例外。2 0 0 1 年至2 0 0 6 年近五年，医院门诊和住院病 人医疗费用每年增长幅度基本在7 9 左右，5 年来门诊病人医疗费用增长3 8 ， 住院病人医疗费用增长4 0 ，掘测算，2 0 0 5 年，全国卫生总费用达8 6 5 9 9 亿元， 比2 0 0 4 年增加1 0 6 9 6 亿元( 未扣除物价因素影响) 。持。第三次国家卫生服务调查 结果也显示医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已 经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费；2 0 0 3 年我国城乡每一门诊费用是 1 9 9 3 年的2 1 7 倍，是1 9 9 8 年的1 8 8 倍，2 0 0 3 年城乡次均住院费用比1 9 9 8 年 增长了6 7 2 ，是1 9 9 3 年的2 4 7 倍：我国有4 8 9 的群众有病应就诊而不去就 山东师范大学硕士学位论文 诊，有2 9 6 应住院而不住院。m 3 因此，建立有效的费用控制机制是十分必要和 迫切的。 医疗费用问题实际上是卫生资源的有限性与对医疗服务需求的随机性和无 限性之间矛盾的反映。在经济学中，资源有限与需求无限假设产生于客观存在的 “稀缺性以及由此引起的选择的需要 。美国著名经济学家保罗萨谬尔森指出： “经济学研究的是社会如何利用稀缺的资源以生产有价值的商品，并将它们分 配给不同的人。7 这个理论即所说的“物品是有限的，而需求却无限。”这里 所说的物品是“经济物品，即必须耗费一定的资源，这些资源包括资本、自然 资源、劳动等。人类的的需求是变化的，原需求被满足后，会产生新的更高的需 求，因此需求是无止境的。相对于人类的无限需求而言，资源以及由其产生的物 品总是不足的，这就是稀缺性。正因为这种需求矛盾就产生了选择的问题，生产 什么，生产多少，如何分配等。医疗卫生资源同样是稀缺性的，对应的需求是人 们的健康要求，社会生产医疗卫生资源要花费成本，人们为了满足健康的需求， 又必须付出一定费用来购买稀缺的资源，正因为这对矛盾的存在，所以产生了医 疗费用问题，进而引发了费用控制问题。不同的国家解决这一矛盾所采取的方式 不同，它取决于一国的经济、文化、政治、传统等因素。 6 山东师范大学硕士学位论文 第2 章社会医疗保险费用支出的影响因素 2 1 医疗市场中的医患保三方关系 现代医疗保险体系主要是由三方构成的，即医疗服务提供方、被保险人、保 险人，三者构成一种三角关系，保险人向被保险人提供医疗保险业务；被保险人 向保险人缴纳保险金，在指定医疗机构免费或按照一定比例享受各种医疗服务； 医疗服务提供方向保险人以约定价格出售各项医疗服务，并向被保险人提供这些 服务。这种三角关系改变了传统的医疗服务提供者和医疗服务消费者之间直接的 经济关系，中间出现的保险人所扮演的角色既是医疗保险的提供方，又是医疗服 务的购买方，原先的购买者变成了医疗服务的需求方和医疗保险的购买方。所以 在整个医疗保险系统中就形成了两种供给和需求，一是医疗服务的需求方和供给 方，分别是保险人和医疗服务提供方；二是医疗保险的需求方和购买方，分别是 被保险人和保险人。在这两种需求和供给当中，被保险人充当着中间人的角色， 而真正的需求方和供给方分别是两头的被保险人和医疗服务提供方，也即患者和 医疗机构，它们决定着整个医疗市场总需求和总供给，后面提到的需求和供给即 是指这种关系。医疗市场不是一个充分竞争的市场体制，由于医疗信息不对称、 患者的刚性需求等原因造成了在这个市场机制中做不到资源的最优配置，需方和 供方之间处于不对等的状态，必须通过内部制约机制和外部干预才能使其处于平 衡状态，保险代理关系就是在这种情况下应市场要求产生的。 2 1 1 医疗市场中的需求与供给 1 、医疗保险需求与供给的平衡 医疗需求是指在一定时期内，在一定价格水平下，消费者愿意且能够购买的 医疗服务量。医疗供给是在一个时期内，在一定价格水平下，医疗服务机构愿意 且能够提供的医疗服务产品的数量。在一个市场体系中，稳定是相对的，需求和 供给处于动态平衡之中，二者相互影响，需求的变化必然导致供给的变化，供给 的变化也会影响到需求。 2 、医疗保险中供需平衡的影响因素 山东师范大学硕士学位论文 在生活水平不断提高，收入快速增长，物质丰富的情况下，绝对的供给不足 引起的供需失衡已经不存在，问题是结构性的不足，任何一个国家医疗卫生体制 都是有两个因素决定的，一个是政府，另一个是市场，任何一个医疗体制无非是 二者所影响的程度不同，是政府主导还是市场主导，是完全政府举办还是市场化 运行，选择何种类型，是根据每个国家不同的经济文化政治来选择的，但对于任 何医疗体系而言，保证需求与供给的平衡都是至关重要的。在医疗市场体系中影 响医疗供给和需求的因素主要有以下几个方面： ( 1 ) 收入的高低，收入的多少直接影响人们的医疗消费意愿，高中低收入 人群的医疗消费受医疗价格变化的影响各不相同。高收入人群在享受基本医疗的 同时，要求更高的医疗服务质量，医疗价格的变化对其医疗需求几乎不产生任何 影响；中收入人群医疗需求随着价格波动而变化，当医疗价格下降时，医疗消费 占总收入的比重下降，他们有更充足的资金来购买更多更好的医疗服务，当价格 出现上涨时，这种意愿就会下降；低收入水平人群只能承受较低的医疗价格，医 疗价格的上涨，是医疗消费占据家庭收入的较大比重，以致占用了维持本人及其 家庭基本生存的资金，为了保障生存，就会导致这部分人群减少甚至放弃治疗。 ( 2 ) 医疗价格水平，医疗需求的变化是随着医疗服务价格变化的幅度而有 所不同的，当医疗价格在较小的一个区间内波动时，医疗需求的变化并不明显， 当振幅超过某个范围后，医疗需求会出现加速升高或降低。 ( 3 ) 信息不对称，医疗服务是专业技术很强的产品，而医疗服务提供方对 医疗知识具有绝对的垄断地位，使医疗服务提供方和患者之间处于一种信息不对 称的关系，患者对医生具有天然的依赖，在这种情况下，某些医疗服务提供方可 能利用患者对医疗知识的不了解和治疗的强烈意愿，诱导患者的医疗需求放大。 ( 4 ) 社会保障水平。一个健全的医疗保障制度可以提高一个国家整体的健 康水平，也可以促使人们更加重视生存质量，提高对健康的要求。社会保障作为 社会财富的二次分配，不同于初次分配效率优先原则，其更加注重的是公平性， 对医疗保障而言概括起来就是医疗资源分配的公平性，也就是人们获取医疗资源 的机遇平等，机会公平，规则公平。具体来说有以下几点：一是机会的公平性， 全社会所有公民都有获得相应医疗保障的权利，任何人无权剥夺他人的合法权 利；二是权利与义务匹配原则，对每一个公民而言，享受医疗保障待遇的前提， 山东师范大学硕士学位论文 应必须尽到缴纳医疗保障基金或国家规定的其他义务；三是机遇的平等，医疗保 障政策应是无歧视性的，所有公民无论性别、文化、种族、职业、居住地等在同 样条件下都应享受到完全致的医疗保障待遇；四是规则的公平性，当某一项医 疗保障项目无法使所有申请人同时获得的情况下，医疗保障政策应制定公平的规 则，按规定条件以区分先后顺序，具有同样条件的申请人应有完全相同的机会以 竞争的方式来获得，在整个医疗保障体制内不可以特权阶层。 ( 5 ) 政府的投入。政府的投入对医疗市场的影响主要体现在医疗供给上， 在各种影响供需平衡的因素中，政府因素是一种作用力强、效果显现迅速的方式， 其原因是政府动用的资金巨大，增加或减少的数额庞大，在短时间内对医疗资源 供给的影响显著，而同期市场机制无法及时弥补所带来的影响，另一方面，政府 政策对医疗市场常具有导向作用，市场机制会随着政策的变动而相应的变化，有 时甚至是结构性的变化，在一段时间内造成供需失衡。政府投入的影响主要有两 个方面决定，一是政府投入的多寡，二是投入资金的使用效率。由于政府的投入 的减少，这部分资金的缺口自然被转嫁到患者身上，导致医疗费高涨，看病难， 看病贵。在资金的使用效率上，由于资源的配置不当而造成医疗服务的不公平， 少数人享受到了绝大部分的医疗卫生资源，造成结构性的供给不足，也导致了资 金的使用效率低下。 ( 6 ) 道德风险。由于公共产品的特性，在社会医疗保险运行中不可避免的 会产生道德风险。当参保人享受医疗服务的边际效益大于边际成本，就会促使他 们加大消耗医疗服务。随着医疗服务的消费，边际效益逐渐下降，直到与边际成 本相等，才会停止医疗消费。 2 1 2 医疗保险经办机构在医疗市场中的作用 社会医疗保险承担医疗费用是通过支付被保险人医疗费用来实现的，医疗保 险经办机构作为医患双方的中介，对医疗市场的影响主要通过制定医疗保险费用 支付方式来达到其目的，不同的医疗保险支付方式会诱导各方医疗行为的改变， 对医疗市场产生影响。合理的费用支付方式，能够减轻被保险人的经济负担，对医 疗服务提供方也能达到激励效果，促使他们自我管理，自我约束，不合理的费用支 付方式，会扭曲医疗市场中的利益关系，诱导供需双方的不道德行为以至费用失 山东师范大学硕士学位论文 控。医疗保险支付方式对医疗费用控制、医疗资源配置以及对医疗市场的公平与 效率的导向作用，主要体现在以下几个方面： 1 、保证医疗保险基金正常运行 被保险人的个人负担能力和国家的财政水平决定了医疗保险基金的筹集应 在一个适当水平，也决定了医保基金的相对有限性，而医疗卫生资源的有限性与 医疗需求的无限性也要求要医疗保险基金不能无限制的流出，所以收支平衡是医 疗保险基金正常运行的前提条件，其核心内容是“以收定支，量入为出，收支平 衡，略有节余”盯1 ，通过确立合理的支付方式，支付标准和水平，以维持医疗保 险基金的收支平衡，保持医疗保险的可持续发展。 2 、影响供需双方的医疗行为 对供方而言，服务数量和质量也随着支付方式和标准的变化而变化，对医疗 服务提供方较少约束的支付方式容易诱导医生滥用医疗项目，造成医疗费用支出 大量增加；有较强约束力的支付方式有利于控制费用，合理施治，但由于对医生 缺少激励措施，可能会导致服务质量下降。 对需方而言，个人负担比例与医疗愿望呈反比趋势，随着个人负担比例的升 高，需方的医疗愿望开始呈缓慢下降趋势，当个人负担比例到达一定程度后，这 种趋势会加速，抑制部分被保险人的正常医疗需求，当个人负担比例进一步达到 更高的程度时，对于低收入家庭，医疗负担成为他们的沉重的经济负担，甚至影 响到基本的生存，以致作出放弃治疗的决定。相反，过低的个人负担比例，会诱 导需方产生过度利用医疗服务的倾向，造成卫生资源的浪费，也加重了医保基金 的支付负担。在实际生活中，由于信息不对称，需方的行为更容易受到供方的影 响，所以被保险人医疗需求具有一定刚性，对支付方式的改变不够敏感，因此， 支付方式应主要针对医疗服务供方采取措施。 3 、调控卫生资源的配置与利用 医疗保障体系已经成为绝大多数国家卫生资源配置的主要形式，医药卫生体 系以社会医疗保障体系为中心进行设计和运作。医疗资源的有限性要求社会医疗 卫生体系要实现资源的最优配置，而人类医疗服务需求的无限性，则要求医疗保 障应实现公平性，这种矛盾就要求医疗卫生资源的分配既要有效率，又要有公平 性。合理公平、有效率的医疗保险支付方式是解决这一矛盾的出路。如支付制度 山东师范大学硕士学位论文 向社区卫生服务倾斜，就激励卫生资源向社区卫生服务机构倾斜。支付制度向基 本医疗项目倾斜，就会抑制医生滥用高精尖检查技术牟利的意愿，使有限的卫生 资源得到最恰当的使用。 4 、体现医疗保障模式取向 一种医疗保险制度采取何种支付方式是由这个国家采取的医疗保险模式决 定的，与一个国家的政治制度、文化历史传统、经济社会发展水平、政策取向等 密切相关。实行国家医疗保险模式的，往往是福利型国家，国家出资占绝大部分， 资金来源有充足保障，在支付水平上往往较高，个人不负担或负担很少比例医疗 费用。实行社会医疗保险制度的国家，资金主要来源于雇主和雇员，在支付水平 上低于福利型国家，个人要负担一定比例医疗费用，保险经办机构的运作水平较 高，医疗费用控制较好。实行计划经济的国家，其医疗保障由国家对每个人进行 统一配给，支付标准和医疗项目由国家及其下设经办机构定价，优点是公平性好， 价格低廉，个人负担较低，缺点是医疗资源浪费严重，缺乏效率，医疗技术发展 落后，服务质量不能令人满意。对采取商业医疗保险模式的国家，其费用支付方 式和医疗项目的价格完全由市场来决定，支付标准由医疗保险经办方和医疗服务 提供方通过市场化操作来达成，优点是资源配置效率高，有利于市场发展和医疗 技术的进步，缺点是公平性差，覆盖面低，部分人群未获得任何医疗保障。 2 2 政府在医疗市场中的作用 医疗市场不是一个完全竞争的市场，由于存在着信息不对称和道德风险等因 素，这个市场无法自发的实现资源的最优配置，所以，外在的干预是必不可少的， 在这其中政府起着主要的作用。 2 2 1 市场失灵与政府干预 当医疗卫生体系在公平与效率之间取得平衡后，医患保这三者之间相互作用 机制才能得到合理理顺，继而各自发挥其应有的效能。但由于医疗市场自身中所 具有的缺陷，所以不可避免地会存在着市场失灵的现象。市场失灵是市场无法有 效率地分配商品和劳务的情况，市场机制的发挥，达不到符合社会要求的资源配 置结果，造成对市场发展的阻碍。市场失灵需要政府的干预。政府干预的途径主 山东师范大学硕士学位论文 要有政策、行政、市场手段。在宏观政策方面，政府可以运用税收、财政补贴收 入再分配方式以及制定医疗保障相关法规等手段来实现，例如：通过对弱势群体 的补助，提高其福利水平；通过制定医疗保障基金筹资办法、补助政策等措施调 节收入由富人向穷人转移。政府常常将行政和市场手段结合使用，在被保险人方 面，政府可以通过行政方式直接对被保险人进行医疗补助或由财政对医保基金注 入资金的方式达到提高被保险人医疗支付能力的目的。在医疗服务提供者方面， 政府对公立医疗机构更多的采取行政的手段，如加大资金投入，建立社区卫生医 疗体系，对医疗价格和项目直接定价等措施健全医疗卫生服务机制；对私立医疗 机构则更多地采取政策引导和市场调控的措施，如通过制定有关政策，调节卫生 资源的流向，通过市场手段促进医疗机构合理有序的竞争，通过购买医疗服务达 到控制医疗价格提高医疗服务水平的目的；在医疗保险经办机构方面，政府常常 起着幕后操纵者的角色，无论是政府直接举办的，还是在政府支持下成立的社会 代理组织，或是应适应市场要求民间自发成立的组织，他们都受到政府的医疗保 障政策的直接影响，表达其意图，起到政府所不能起到的作用。在医疗市场中， 行政手段见效快，但力度往往过大，破坏市场的平衡状态，而市场手段往往力度 小，见效慢，受多种客观因素影响，有时无法达到预期的效果。医疗保险经办机 构与医患双方直接构成紧密的利益关系，通过费用支付方式直接调控双方的医疗 行为，以达到对医疗市场导向的作用，这种调节是在医疗市场中完成的，引起自 发的市场行为，且直接作用于医患本身，效果明显，所以对医疗市场的干预更多 的是通过医疗保险经办机构完成的。 2 2 2 政府失灵 政府介入有利于解决市场失灵的现象、调整公平与效率的关系。但政府也不 是万能的，同市场一样其作用也不都是高效的，其政策也不都是正确无误的，政 府介入会引发低效或失效甚至起到负面作用，也就是产生政府失灵的问题。政府 失灵是指政府本身的局限性导致其不能补救市场失灵，反而降低了资源配置效 率，损失了社会福利。在医疗保障体系中，政府失灵常表现为不作为和过分作为 两种形式： l 、不作为 1 2 山东师范大学硕士学位论文 政府具有制定医疗保险政策，规范医疗保险市场，监控市场运行，促进市场 的职责，但由于政府行为的缺失，导致市场无序发展，资源高度集中，医保基金 入不敷出，多数人无法享受到基本医疗保障。 2 、过分作为 政府对医疗保险市场的过多干预导致市场配置资源功能的丧失，效率低下； 政府职能不清，权力膨胀，机构臃肿；市场运行成本和政府管理成本加大，滋生 腐败；医疗服务提供者缺少激励措施，医疗水平发展停滞；参保人医疗费用缺乏 节制。 上述情况，究其原因，有以下几点： 首先，政府部门活动成本与收益分离，无法准确衡量政府部门的工作绩效， 以致“干与不干一个样 、“干得多，错得多 ，缺乏对政府行为后果的评价和奖 惩措施。 其次，制度的缺失导致对政府行为缺乏有效的监督，某些决策常缺乏调研和 评估程序，是“拍脑袋决定”和“一把手意志”，监督机制形同虚设。 再次，政府部门可能存在过多官僚主义行为和利益关联，政府部门既是管理 者又是经营者，例如我国卫生部门既是医疗机构的管理者，又是公立医疗机构的 上级部门，控制着人财物，是实际的经营者。我国的医疗保险经办机构与医疗机 构同属事业单位，在行政上具有千丝万缕的联系。在某种程度上正是由于这种行 政关联和利益相关，导致管理机构无法真正做到“独立性”以至监管的丧失。 2 2 3 政府的“寻租行为 公共选择理论认为，政府活动的参与者都是“经济理性人”，追求自身利益 最大化，政府行为和政治目标在很大程度上受其动机支配，而不是简单地以社会 利益最大化为目标。在自身利益的驱动下，就产生了“寻租行为 。从行政学角 度来讲，由政府公权力干预市场经济活动，造成不平等竞争环境而产生的收入都 被称之为“租金”，对这部分租金的寻求就是寻租行为。面对医疗资源的“短缺” 与医疗需求的无限性的矛盾，市场无法达到平衡，只能实行“配给 ，政府作为 医疗卫生体系的构建者和主要维护者，具有垄断的配给权，根据寻租理论，政府 干预经济，往往导致扭曲资源的价格，形成刚性的由政府权力保障的垄断市场， 山东师范大学硕士学位论文 从而使得有关方面有额外利润可图，也就具有了获得租金的可能，寻租行为作为 非理性及超越制度规范的行为，严重影响了医疗卫生体系的良性运行和协调发 展，直接导致了政府干预的低效乃至失灵，也就产生了医疗费用失控的危险。 1 4 山东师范大学硕士学位论文 第3 章社会医疗保险费用控制方式的选择 社会医疗保险费用控制是在社会医疗保险管