鲍曼不动杆菌专家共识解读PPT课件.ppt

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 再读 中华医学杂志 2012年 WHO 12大耐药性细菌排名公布 级别1 严重耐药性1 鲍曼不动杆菌 碳青霉烯耐药性2 绿脓杆菌 碳青霉烯耐药性3 肠杆菌 CRE级别2 高度耐药性1 屎肠杆菌 VRE 2 金黄色葡萄球菌 MRSA VRE 3 幽门螺杆菌 克拉霉素耐药性 4 弯曲杆菌 氟喹诺酮耐药性 5 沙门氏杆菌 氟喹诺酮耐药性 6 淋球菌 头孢菌素 氟喹诺酮耐性级别3 中等耐药性1 肺炎双球菌 青霉素耐药性2 流感嗜血杆菌 氨苄青霉素耐药性3 志贺氏杆菌 氟喹诺酮耐药性 WHO2017 3 27日发布首份急需新型抗生素的重点病原体清单 旨在指导和促进新型抗生素的研究与开发 因出现抗生素耐药性问题且对人类健康构成重要威胁 12种细菌种族入列该清单 旨在说明目前我们针对这些细菌的抗生素耐药性的研究还不够完善 这些超级细菌感染后难以治愈的风险仍没有降低 2 卫计委关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知 国卫办医发 2017 10号 2017 3 3 遏制细菌耐药国家行动计划 2016 2020年 要求 加强抗菌药物临床应用管理 遏制细菌耐药 提出以下要求 一 高度重视抗菌药物临床应用管理工作二 严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求 抗菌药物临床应用管理办法 明确各级医师使用抗菌药物的权限 碳青霉烯类注射剂控制在3个内 三 加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设 加强培训 国家处方集 抗菌药物临床应用指导原则 2015版 国家抗微生物治疗指南 等 四 加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价 五 加强抗菌药物临床应用重点环节管理 要强化碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理 六 加强督导检查和结果运用 每年不少于2次 七 明确责任部门和责任人 3 CHINET中国细菌耐药性监测2016年上半年报告 4 2016年CHINET监测临床标本菌种分布 5 特点一 鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型 易在医院环境存活 不动杆菌属为G 非发酵菌 至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型 占90 以上 同时也是最常见的耐药基因型 鲍曼不动杆菌营养需求简单 能在不同温度和PH值条件下生存 且能抵抗各种消毒剂的作用 因此该细菌在医院环境中的存活时间较长 易出现感染的流行 不动杆菌属中90 以上为鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 6 特点二 鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 7 特点三 鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植 呼吸道定植 皮肤定植 伤口定植 胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居 生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道 皮肤 胃肠道和伤口等部位定植 3 NaturePublishingGroup NaturereviewsMicrobiology 2007 5 939 951 8 共识主要内容 1 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗 9 共识主要内容 2 主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他 10 共识主要内容 3 鲍曼不动杆菌感染防控加强抗菌药物临床管理阻断鲍曼不动杆菌的传播途径强化手卫生实施接触隔离加强环境清洁与消毒必要时进行耐药菌筛查严格遵守无菌操作和感染控制规范 11 MDR XDR PDRAB进行定义 第一部分 共识目的和意义 MDR 多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株 1 抗假单胞菌头孢菌素2 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素3 含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 包括哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 4 氟喹诺酮类抗菌药物5 氨基糖苷类抗生素 XDR 广泛耐药主要是替加环素和 或多粘菌素敏感的菌株 PDR 全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌抗菌药物 包括多粘菌素 替加环素 均耐药的菌株 12 第二部分 流行病学 克隆播撒感染鲍曼不动杆菌的危险因素伴有其他细菌和 或真菌的感染 流行病学 13 14 ChineseMedicalJournal March20 2017 Volume130 Issue6 15 EvolutionofCarbapenem ResistantAcinetobacterbaumanniiRevealedthroughWhole GenomeSequencingandComparativeGenomicAnalysis AntimicrobialAgentsandChemotherapyFebruary2015Volume59Number2 中国2005 2016年CHINET细菌耐药监测报告 2016年 CR鲍曼不动杆菌检出率为73 1 CR铜绿假单胞检出率为30 4 CR肺炎克雷伯菌检出率为19 2 值得注意的是 近年来CR鲍曼不动杆菌检出率从39 2005年 显著上升至73 1 2016年 CR肺炎克雷伯菌检出率从0 6 2005年 显著上升至19 2 2016年 1 汪复等 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 2 胡付品等 中国感染与化疗杂志 2012 12 5 321 29 耐药率 17 第二部分 耐药状况 耐药状况 2016年CHINET 18 第二部分 主要耐药机制 19 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有 1 产生抗菌药物灭活酶 内酰胺酶 最主要的是D组的OXA 23酶 部分菌株还携带超广谱 内酰胺酶 ESBLs 头孢菌素酶 AmpC 和B类的金属 内酰胺酶 氨基糖苷类修饰酶 由于各种修饰酶的底物不同 可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药 2 药物作用靶位改变 拓扑异构酶gyrA parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药 armA等16SrRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药 3 药物到达作用靶位量的减少 包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达 鲍曼不动杆菌基因组显示 13 其富含外排泵基因 外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用 20 第三部分 感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌是条件致病菌感染或定植 临床很难区分规范标本送检菌株特性及目前鉴定现状药敏的建议 21 鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率 DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见 在鲍曼不动杆菌易感人群也如此 3 NaturePublishingGroup naturereviews 2007 5 939 951 22 耐药菌株体外生长能力无减弱 图1鲍曼不动杆菌生长曲线 图2鲍曼不动杆菌体外竞争曲线 院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者 因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染 不如说病情严重一些对照研究显示 鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示 伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧 仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的 不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据 3 NaturePublishingGroup naturereviews 2007 5 939 951 24 体内致病能力较弱 表4小鼠腹膜炎死亡率监测 Mann Whitney检验 接种LD100菌液的小鼠平均死亡时间无显著统计学差异 P 0 05 图6小鼠生存率曲线 第四部分 感染治疗原则 根据药敏试验结果鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50 或以上 经验选用抗菌药物困难 故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用药特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量疗程常需较长肝肾功能异常者 老年人 抗菌药物的剂量应作适当调整混合感染 结合临床兼顾其他细菌混合感染比例高 常需结合临床覆盖其他感染菌 26 我院MDR AC体外联合抗菌活性 体外抗菌药物联合活性检测 初步确立了临床联合用药方案 20strainsPDR AcinetobacterbaumaniitoThecombinationof5antibiotics 2009PDR AB亚胺培南与多粘菌素B 米诺环素 利福霉素钠 哌拉西林有协同作用 分别为85 80 80 65 我院MDR AC体内联合抗菌活性 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 29 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平 多粘菌素E 替加环素 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 30 抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量 2 FishbainJetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 1 79 84 31 第四部分 感染治疗药物 2 舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 舒巴坦1 头孢哌酮 舒巴坦 常用剂量为3 0g 头孢哌酮2 0g 舒巴坦1 0g q8h或q6h 静脉滴注 对于严重感染者 如MDRAB XDRAB PDRAB 可根据药敏结果与米诺环素 阿米卡星等药物联合用药 2 氨苄西林 舒巴坦 给药剂量为3 0gq6h 静脉滴注 严重感染患者与其他抗菌药物联合 3 舒巴坦 可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB PDRAB引起的感染 32 碳青霉烯类抗生素可用于敏感菌所致的各类感染 或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染 常用剂量 0 5 1gq8h或1gq6h多粘菌素类为多粘菌素B及多粘菌素E colistin 黏菌素 临床应用的多为多粘菌素E 可用于XDRAB PDRAB感染的治疗 国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2 5mg kg 5mg kg或每天200万U 400万U 100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg 分2 4次静滴 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高 对于老年人 肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测 另外 多粘菌素E存在明显的异质性耐药 常需联合应用其他抗菌药物 33 替加环素 各地药敏差异大 根据药敏 联合 为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种 甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物 对MDRAB XDRAB有一定抗菌活性 氨基糖苷类抗生素四环素类抗菌药物利福平及其它 34 第四部分 感染治疗药物选择 3 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染 可根据药敏结果选用 内酰胺类抗生素等抗菌药物 MDRAB感染 根据药敏选用头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 35 XDRAB感染 采用两药联合方案 甚至三药联合方案 两药联合用药方案有 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 联合以下一种 米诺环素 或多西环素 多粘菌素E 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素等 以多粘菌素E为基础的联合 联合以下一种 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合 联合以下一种 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素E 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 36 三药联合方案有 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 利福平 多粘菌素或妥布霉素等 上述方案中 国内目前较多采用以头孢哌酮 舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮 舒巴坦 多西环素 静滴 米诺环素 口服 临床有治疗成功报道 但缺乏大规模临床研究 另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者 37 PDRAB感染 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案 国外研究发现 鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药 但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性 因此多粘菌素联合 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案 但尚缺少大规模临床研究 也可结合抗菌药物PK PD参数要求 尝试通过增加给药剂量 增加给药次数 延长给药时间等方法设计给药方案 38 XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐 XDR感染诊治与防控专家共识 2014 39 第五部分 主要感染类型与诊治 CAP和VAP血流感染术后和外伤后颅内感染 40 使用什么抗生素治疗HAP VAP不动杆菌属的感染 建议 1 不动杆菌属导致的HAP VAP 如果分离株对碳青霉烯类或氨苄西林 舒巴坦敏感 建议两者任选其一 弱推荐 低质量证据 2 不动杆菌属导致的HAP VAP 如果仅对多黏菌素类敏感 建议静脉输注多黏菌素类 黏菌素或多黏菌素B 强推荐 低质量证据 同时辅以吸入黏菌素 弱推荐 低质量证据 3 不动杆菌属导致的HAP VAP 如果仅对多黏菌素类敏感 不建议合用利福平 弱推荐 中等质量证据 4 不动杆菌属导致的HAP VAP 不宜使用替加环素 强推荐 低质量证据 价值及偏好 推荐的价值在于避免利福平和黏菌素联合的潜在不良反应 Man