重症病人发现PPT课件.ppt

重症患者的评价和认识 呼吸与危重症医学科王耀勇 1 经典的诊疗模式 采集完整的病史详细的体格检查必要的辅助检查明确诊断治疗 2 重症患者的诊疗模式 要求在最短时间内对患者进行评估迅速掌握一般情况和生命体征采集病史和查体同时进行针对危及生命的生理指标或异常情况给予最快地早期处理在保证生命的前提下进行下一步诊疗 3 目的和要求 熟悉威胁患者生命的疾病及早期干预的重要性掌握重症患者病情严重程度的评估和判断掌握重症患者疾病变化的早期信号和症状熟悉重症患者病情严重程度评估的相关技术 4 容易被忽略的重症患者 耐受力强的年轻患者应激反应差的免疫抑制患者可能的复合伤 多发伤的创伤患者很难预料的疾病 严重的心律失常 脑出血 发病患者 5 应注意的细节 病史了解与复苏同步进行一些查体项目应同步进行 休克患者的肢体温度 脉搏 出汗情况及皮肤弹性 充分认识可能的代偿情况选择最快 最重要的辅助检查 电解质 肝肾功能 心梗三项 血常规 凝血系列 血氨 血气分析 胸片 心电图 6 重症患者的初始评估1病史 尽量在几分钟内抓住要点 注意目击者 家属 医护人员的介绍 要了解主要症状 疼痛 气短 乏力 神智改变 创伤 手术 药物服用史 过敏史 了解心肺功能储备情况完善病史 7 Airway气道 病因 创伤 出血 异物 中枢神经 感染 痉挛 看 发绀 呼吸节律和频率 辅助呼吸肌运动 三凹症 神智 听 异常呼吸音 感觉 气流减少或没有Breathing呼吸 病因 中枢驱动力缺失 呼吸肌力下降 胸廓形态异常 疼痛 神经肌肉疾病 肺部疾病 气胸 血胸 COPD 哮喘 肺水肿 ARDS 肺栓塞 肋骨骨折 重症患者的初始评估1查体ABC 8 看 发绀 呼吸节律和频率 辅助呼吸肌运动 三凹症 神智 呼吸急促是早期最重要的独立指标听 异常呼吸音 叩诊的浊音及过清音感觉 胸廓活动幅度及对称性 气管位置 捻发音Circulation循环病因 心肌缺血 心律失常 瓣膜病变 心肌病变 心脏压塞继发病因 药物 缺氧 电解质紊乱 贫血 感染看 外周灌注指标 肤色 尿色 尿量 神智听 心音频率及节律 杂音感觉 心尖搏动位置 震颤 脉搏节律 奇脉 9 意识改变皮肤 苍白 发绀 黄染 红斑 潮红腹部触诊所有育龄期妇女均应除外宫外孕道格拉斯评分外周神经的感觉和运动 重症患者的初始评估1ABC之外的注意点 10 表格记录 基础生命体征及变化完善病历及进一步的检查指标 氧饱和度 中心静脉压 出入量 用药剂量及反应 呼吸机支持参数 11 实验室及影像学检查 检查主要的生理问题 血常规 生化 血气分析 血糖 乳酸 血糖完善检查 胸片 CT 心电图 超声 细菌培养结果 12 治疗 保证最基本的生理状态稳定完善治疗 评估反应 回顾病情趋势 13 要点总结 早期发现高危患者是防治重症患者的基础要注意隐匿的重症患者呼吸浅快是最重要的预测指标先保证基本生理状态的稳定边治疗边观察 调整治疗完善的病历及判断患者的代偿能力是确诊和必要条件 14 病例分享 病例1患者 男 68岁 因 咳嗽 咳痰 气短5天 加重3小时 急诊入院 病例2患者 女 25岁 因 腹痛3天 于5天前入住我院消化内科 诊断为重症胰腺炎 经治疗后病情趋于好转 今晨诉胸闷 气促 15 评分系统 为临床提供量化 公平的指标评价疾病严重程度评价治疗效果评估预后科研 16 评分种类 改良早期危险评分急性生理与慢性健康评分治疗干预评价系统多脏器功能障碍评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分器官功能障碍逻辑性评价系统疼痛评分 17 Glasgow昏迷评分 GCS 18 qSOFA 在其他更可靠评估存在的情况下 qSOFA评分并不打算独立对脓毒症或器官功能衰竭进行判定 以qSOFA评分为基础 对器官功能衰竭作出进一步检查 开始恰当地治疗 判断是否需要对患者进行重症监护或者增加各项指标的检测频率 适用于院前 急诊室和普通病房 19 诊断流程 低血压使用升压药但血乳酸水平正常时 其死亡率为30 左右但在此基础上当血乳酸水平 2mmol L时 其死亡率可达到42 而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8 12 20 应用举例 患者李 女 64岁 主因 间断上腹胀满不适伴黄疸 发热3天 入院 病史 患者于2017 6 2017 8因急性重症胰腺炎 腹腔感染先后2次于我院ICU 肝外科治疗 出院时遗留胰腺假性囊肿 腹腔感染 患者于入院前3天无明显诱因出现上腹胀满不适 以剑突下为著 呈间断性发作 无右肩背部放射 厌油腻 伴恶心 无呕吐 伴皮肤 巩膜黄染 并尿色加深 无明显大便颜色变浅及皮肤瘙痒 无返酸 嗳气 伴发热 无寒颤 无呕血及黑便 无腹泻及里急后重 无咳嗽 咯痰 无胸闷 憋气 无头晕 头痛 遂就诊于我院门诊 考虑 黄疸 腹腔积液 电解质紊乱 为进一步诊治收入我科 患者自发病以来 精神 睡眠可 饮食以半流质为主 大便正常 尿量正常 入院诊断 梗阻性黄疸 腹腔感染 慢性胰腺炎 胆囊结石伴胆囊炎 腹腔积液 电解质紊乱 脂肪肝 肾结石 右 子宫术后 肺炎 右 胸腔积液 双 21 应用举例 患者高热 寒战 渐喘息 氧合下降 少尿 请ICU会诊 不严重 22 应用举例 乳酸4 42mmol L 脓毒症脓毒症休克 14分 23 病