精神活性物质讲课

第四节 精神活性物质所致精神碍患者的护理 第一节概述 一 概念 1 精神活性物质精神活性物质又称成瘾物质 是指来自体外 能够影响人类情绪 行为和意识状态 并可导致依赖作用的一类化学物质 包括酒精 阿片类 大麻类 致幻剂 烟草 精神活性物质指来自体外 可影响精神活动 认知 情感 行为和意识状态 并可导致成瘾的物质 毒品 是社会学概念 指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质我国的毒品主要指阿片类 可卡因类 大麻类 兴奋剂等 2 依赖 dependent 对某种精神活性物质有强烈渴求 并不间断地使用 以取得快感或避免停药后产生痛苦为特点的一种精神和躯体病理状态 也称成瘾 addiction 精神依赖 psychologicaldependence 躯体依赖 physicaldependence 精神依赖和躯体依赖 精神依赖心理依赖 是指患者对药物的渴求 以期获得用药后的特殊快感 呈现强制性觅药行为精神依赖是依赖综合征的基本特征躯体依赖反复用药所造成的适应状态 以致需要药物持续存在于体内 若中断就会产生戒断综合征躯体依赖常随耐受的形成而产生 3 滥用 abuse 有害使用 harmfuluse 指反复使用药物 偏离了社会常模与医疗允许 导致明显不良后果 社会功能 心身健康等 滥用强调的是不良后果 滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状 反之就是依赖综合征 4 耐受性 tolerance 耐受性在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低欲得到与用药初期相同的效应 必须加大剂量是机体对药物的适应性生理反应交叉耐受性对某种药物产生了耐受性 往往对同类药理作用的药物也产生耐受性 出现敏感性降低 5 戒断综合征 withdrawalsyndrome 停止使用药物或减少使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现的 令人痛苦的 特殊心理生理症状群不同药物的戒断综合征不同 一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征强度与品种 剂量 使用时间 途径 停药速度等有关机理是由于长期用药后 突然停药引起的适应性的反跳 rebound 流行病学联合国2009年相关资料 全球非法物质使用者大约2亿1 63亿使用大麻0 34亿使用苯丙胺类物质0 18亿使用可卡因0 18亿使用阿片类合法物质如烟草 酒精 镇静催眠和抗焦虑药物的使用人群基数更大危害个体身心健康 家庭幸福和社会安全 精神活性物质的分类 1 中枢神经抑制剂 包括巴比妥类 苯二氮卓类药物 酒精等 阿片类 2 中枢神经兴奋剂 如苯丙胺类 如摇头丸 冰毒等 可卡因 烟草 含咖啡因饮料等3 致幻剂 如大麻 麦角二乙胺等 4 挥发性溶剂 如丙酮 四氯化碳等5 阿片类 如海洛因 吗啡 阿片 哌替啶 美沙酮等6 烟草7 大麻 药理特性分类 中枢神经系统抑制剂 depressants 抑制CNS酒类阿片类巴比妥和苯二氮卓类等中枢神经系统兴奋剂 stimulants 兴奋CNS苯丙胺类 可卡因 咖啡因等烟草 药理特性分类 致幻剂 hallucinogen 能改变意识状态或感知觉大麻 cannabis 麦角二乙胺 仙人掌毒素 苯环已哌啶挥发性溶剂 solvents 中枢作用类似于中枢抑制剂苯类 汽油 亚硝酸类 丙酮等 世界四大毒品生产基地分布 罂粟 罂粟花 生长在人类白骨上的美女 烟土 海洛因 阿片类药物 阿片 吗啡 海洛因等 海洛因的滥用方式 静脉注射肌肉注射 烫吸追龙 大麻 药物依赖的病因学理论 符合生物 心理 社会医学模式 是三者共同作用的结果社会学因素心理学因素生物学因素 生物学因素 药物的强化作用 正性和负性强化 脑内存在 犒赏 系统腹侧被盖区 VTA 至伏隔核 NAs 的多巴胺通路代谢速度遗传学因素 前额叶皮质 伏隔核 腹侧被盖区 生物学因素 精神活性物质的急性作用 药物的共同通路作用于中脑边缘多巴胺系统 增加中脑腹侧被盖区 VTA 多巴胺神经元冲动释放 将多巴胺释放至伏隔核 NAc 以及其他区域如前额叶皮质中中脑边缘多巴胺系统及前脑的投射脑区发生较古老 构成部分的动机系统 调节对自然犒赏物 如饮食 性的反应 药物作用这一系统 其作用远比自然犒赏物要强烈 持续得多 生物学因素 药物的慢性作用 阿片类长期反复暴露 使中枢神经系统特别是中脑边缘多巴胺系统发生了细胞及分子水平上的适应多巴胺系统5 羟色胺系统 氨基丁酸系统谷氨酸能神经系统去甲肾上腺素系统内源性阿片肽系统等反复长期用药 使神经元发生变化 改变了强化机制和动机状态 出现了耐受性 戒断症状及敏感化 心理因素 个性研究反社会性情绪控制较差 易冲动缺乏有效的防御机制追求即刻满足等心理始动原因好奇 追求刺激 侥幸 解脱 逆反等心理行为学理论正性强化和负性强化 社会因素 药物的可获得性不良的家庭因素同伴影响或压力文化背景 职业等因素 二 精神活性物质所致精神障碍 诊断 诊断素材 问诊诊断 详细询问病史药物使用史 种类 剂量 途径 开始使用年龄 使用时间等 治疗史等体检诊断 全面的体格检查实验诊断 血 尿毒品检验 传染病检查器械诊断 诊断原则 有精神活性物质进入体内的证据出现急性中毒 依赖 戒断 精神病性症状 遗忘 智能损害等精神障碍并有理由推断精神障碍系该物质所致 1 依赖综合征诊断标准 反复使用某种精神活性物质 并至少有下列2项有使用该物质的强烈欲望对该物质使用的开始 结束 或剂量的自控能力下降明知该物质有害 但仍应用 主观希望停用或减少使用 但总是失败对该物质的耐受性增高使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应减少或停用后出现戒断症状使用该物质导致放弃其他活动或爱好 2 戒断综合征 withdrawalsyndrome 症状标准 1 因停用或减少所用物质 至少有下列3项精神症状 1 意识障碍 2 注意不集中 3 内感性不适 4 幻觉或错觉 5 妄想 6 记忆减退 7 判断力减退 8 情绪改变 如坐立不安 焦虑 抑郁 易激惹 情感脆弱 9 精神运动性兴奋或抑制 10 不能忍受挫折或打击 11 睡眠障碍 如失眠 12 人格改变 2 因停用或减少所用物质 至少有下列2项躯体症状或体征 1 寒颤 体温升高 2 出汗 心率过速或过缓 3 手颤加重 4 流泪 流涕 打哈欠 5 瞳孔放大或缩小 6 全身疼痛 7 恶心 呕吐 厌食 或食欲增加 8 腹痛 腹泻 9 粗大震颤或抽搐 严重标准 症状及严重程度与所用物质和剂量有关 再次使用可缓解症状 病程标准 起病和病程均有时间限制 3 精神病性障碍 psychoticdisorder 使用精神活性物质期间或之后 立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍如幻觉 妄想 情感障碍 精神运动性障碍无明显意识障碍精神症状与药物种类有关若不持续使用 精神病性障碍持续时间较短典型病例1月内至少部分缓解 6月内痊愈 4 遗忘综合征 amnesicsyndrome 以近记忆障碍为主可有远记忆障碍无即刻回忆障碍无意识障碍无明显智能障碍 5 智能损害 intellectualdeficiency 慢性 进行性 全面认知功能障碍记忆减退 学习新事物的能力受损 抽象思维能力减退概括能力减退判断力减退理解 计算 语言能力等减退无意识障碍 治疗原则 急性中毒支持和特殊治疗 酒和阿片 纳洛酮 BDZ 氟马西尼依赖综合征脱瘾治疗 戒断综合征治疗 替代或非替代治疗康复治疗药物康复治疗 心理康复 社会康复回归社会精神病性障碍合理地使用抗精神病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂遗忘综合征和智能障碍 第二节常见的精神活性物质所致精神障碍 1 酒精所致精神障碍 主要成分酒精 CH3CH2OH吸收 10 经胃吸多数在小肠的上部吸收排泄2 10 的酒精经呼气 尿 汗排泄 剩余的部分在体内代谢为乙醛 乙酸 最后代谢成水及二氧化碳 酒的主要成分及吸收 排泄 酒的代谢 主要在肝脏内 通过乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统代谢 大部分是通过乙醇脱氢酶系统代谢的 其体内过程如下 乙醇脱氢酶乙醇 乙醛乙醛脱氢酶乙醛 乙酸三羧酸循环乙酸 二氧化碳 水 能量大量饮酒后 出现高乳酸血症 高尿酸症 痛风发作 长期大量饮酒 体内的脂肪氧化受阻 大量的脂肪酸以及中性的脂肪积蓄 堆积在肝脏内 产生脂肪肝 肝硬化 高血脂症 动脉硬化等 酒精的药理作用及机制 酒精为中枢神经系统抑制剂 随着剂量增加 对大脑的抑制也逐步加深 主要是精神活动 语言和运动功能的抑制 由言语的豪言壮语 轻度抑制 到胡言乱语 抑制加深 再到不言不语 重度抑制 有生命危险 CNS抑制剂人对酒反应个体差异很大 敏感性不一样 饮酒量或血液内酒精浓度不同 其抑制程度及范围不同皮层抑制 皮层下释放 其血液酒精浓度在0 06 左右 如60公斤体重的成人 饮酒大约在三两高度白酒 50度 醉酒状态 酒精血液浓度大致在0 1 大约在饮酒半斤至六两左右 感觉 判断 思维等精神活动 语言及运动功能抑制加深呼吸 心跳抑制 当血液浓度超过0 40 时 可能出现昏迷 呼吸心跳抑制 死亡的可能性大 酒精的药理作用 消化系统疾病循环系统疾病神经系统疾病精神疾病 饮酒与疾病 急性上消化道出血 醉酒后大量呕吐 可使食道与胃的粘膜破裂 引起上消化道出血食道癌 胃癌食道炎 急性胃炎及急性胃溃疡 表现为心口部疼痛 恶心 呕吐甚至呕血等慢性胃炎 表现消化不良 食欲不佳 贫血等酒精性胰腺炎 多数在大量饮酒后8 10年发生 其临床表现与一般的胰腺炎的临床表现无明显差异脂肪肝 肝炎 肝硬化 大量 持续饮酒95 100 发生脂肪肝 发生脂肪肝者 约有10 20 发生酒精肝炎 10 39 发生肝硬化 饮酒与消化系统疾病 冠心病 饮酒可诱发冠状动脉痉挛 诱发心绞痛 心肌梗死心功能不全和心肌肥大 长期大量饮酒引起酒精性心肌炎 出现左心室扩大 心肌肥大 主要症状为呼吸困难 浮肿等心功能不全症状 20 30 慢性酒精中毒病人有这种问题心律不齐 突然死亡 健康人在大量饮酒后 出现一过性期外收缩及心律不齐 动物实验发现 予动物大量酒精后 出现心率下降 传导阻滞 早搏 甚至心脏停搏 饮酒与循环系统疾病 饮食结构问题 食欲不振 肝功能损害等不能摄入足够量的维生素 蛋白质 矿物质等物质Korsakoff综合征 主要表现为记忆障碍 虚构 定向障碍 还可能有幻觉 夜间谵妄等Wernick脑病 表现为眼球震颤 眼球不能外展和意识障碍 伴定向障碍 记忆障碍 震颤谵妄等 一部分病人转为Korsakoff综合征酒精性末梢神经炎 表现为左右对称性四肢无力 感觉麻木 针刺样感觉 闭上眼睛时站立不稳 手足出汗过多等 饮酒与神经系统疾病 急性酒中毒有大量饮酒史适应不良的行为改变 如控制不住的性或攻击性冲动 情绪变化大 判断力受损 社交或功能受损至少出现以下5项之1项 说话含糊不清共济失调步态不稳眼球震颤面色发红不是由于其他躯体或精神障碍所致 1 酒精所致精神障碍 1 酒精所致精神障碍 1 急性酒中毒 1 单纯性醉酒 是由一次大量饮酒引起的急性中毒 2 病理性醉酒 是个体特异性体质引起的对酒精过敏反应 表现为一次少量饮酒就出现较深的意识障碍 定向力受损 多伴紧张惊恐 片段的幻觉妄想 3 复杂性醉酒 是介于单纯性醉酒和病理性醉酒之间的一种中间状态 2 慢性酒中毒 1 酒依赖 是由于长期反复饮酒所致的对酒渴求的一种特殊的心理状态 特征 对饮酒的渴求 强迫饮酒 无法控制 固定的饮酒模式 定时饮酒 饮酒高于一切活动 耐受性逐渐增加 饮酒量增多 反复出现戒断症状 反复出现戒酒后重新饮酒 2 酒戒断长期大量饮酒后停止或减少饮酒量 在数小时后出现手 舌或眼睑震颤 并至少有以下1条 恶心或呕吐不舒服或虚弱感自主神经亢进 如 心跳加快 出汗 血压增高等焦虑抑郁或情绪不稳短暂性幻觉或错觉头痛失眠不是任何躯体或其他精神障碍所致 2 慢性酒中毒 震颤谵妄 在慢性酒中毒 长期酒依赖的基础上 突然停酒或减少酒量时 引发的一种历时短暂 并有躯体症状的急性意识模糊状态 经典的三联征包括伴有生动幻觉或错觉的谵妄 全身肌肉震颤和行为紊乱 在长期 大量饮酒后停止或减少饮酒量后出现谵妄 约48h 意识障碍知觉障碍思维散漫睡眠 觉醒障碍行为紊乱记忆障碍昼轻夜重明显的自主神经亢进 如心率加快 出汗不是由于任何躯体疾病或精神障碍所致 酒震颤谵妄 第1阶段 停饮5 8h 不安 焦虑 失眠 易激惹 震颤 伴有心率加快 低热 血压升高等第2阶段 停饮后12 24h 第一阶段症状 体征加上视听幻觉 激惹 紧张 震颤加剧 P 100 分 舒张压 100mmHg 出汗 呕吐第3阶段 停饮后48h后 特征是震颤谵妄 严重呕吐 体温 38 5 舒张压达110mmHg 死亡率为1 5 主要为呼吸 循环衰竭戒断性癫痫 多在停饮后12 48h后出现 多为大发作 酒戒断症状 各期戒断症状的临床表现 3 酒中毒幻觉症在长期 大量饮酒后 一般在48小时后 出现器质性幻觉 表现生动 持续性的视听幻觉不符合谵妄诊断标准不是由于任何躯体或精神障碍所致 2 慢性酒中毒 4 酒中毒妄想症在长期 大量饮酒后 出现妄想意识清晰不是由于任何躯体或精神障碍所致 2 慢性酒中毒 2 慢性酒中毒 酒中毒性脑病长期 大于5年 引起脑器质性损害 谵妄 记忆缺损 人格改变 痴呆为主 2 慢性酒中毒 Korsakoff综合征主要为记忆障碍 虚构 定向障碍 也可有幻觉 谵妄等表现 Wernick脑病 是由于维生素B1缺乏所致 三联症 眼肌麻痹 精神异常 共济失调 酒精性痴呆 短期 长期记忆障碍 虚构 定向障碍 不是由于任何躯体或其他精神障碍所致 维生素B1硫胺以焦磷酸硫胺素的形式发挥作用 它是细胞代谢中一个重要的辅酶 它以辅酶形式使丙酮酸脱氢酶 酮戊二酸脱氢酶和转酮酶发挥作用 使丙酮酸脱羧转化成乙酰辅酶 使厌氧糖酵解与三羧酸循环连在一起 焦磷酸硫胺素还能使 酮戊二酸转化成丁二酸 后者也是三羧酸循环中重要的一步反应 维生素B1 在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下 三羧酸循环不能顺利进行 故不能生成大量 因而几乎完全依靠葡萄糖氧化产生 作为能源的大脑细胞代谢就会发生障碍 并引起脑组织中乳酸堆积和酸中毒 干扰神经递质的合成 释放和摄取 导致中枢神经系统功能障碍 表现为韦尼克脑病的一些临床特征 戒酒治疗 戒酒治疗重者应住院戒酒充分使用苯二氮卓类药物来控制戒断综合征常选用长效的 地西泮首次足量2 3日后逐渐减量 不超过2周 以免BDZ类依赖也可使用其他种类的BDZ类药物预防震颤谵妄 戒断性癫痫的发生 康复治疗 药物康复治疗酒精致敏剂 戒酒硫0 25 0 5克 天鸦片类拮抗剂 纳曲酮 50mg 日 GABA受体激动剂 高牛黄酸钙 1 3g 日 SSRI 可降低总饮酒量的15 20 心理康复社会康复 2 阿片类物质所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofopioids 罂粟花 生长在人类白骨上的美女 阿片类药物 代表药 吗啡 海洛因 海洛因是吗啡衍生物 1898年曾被用于治疗吗啡成瘾者 现在竟成为成瘾性最强 危害性最大的毒品 1 致欣快作用 许多人认为海洛因引起的快感比性高潮更强烈会终生难忘 这种快感一会儿就过去了 大约一分钟 继之以似睡非睡的松弛状态 这时烦恼脑 焦虑 紧张一扫而空 人觉得宁静 平安 快感 温暖 愉悦的思想在驰聘 想什么就能有什么 2 戒断症状群 常见的有对海洛因的强烈渴求感 情绪抑郁 焦虑 狂躁不安 坐卧不宁 睡眠障碍 偶尔有错觉 幻觉 谵妄 3 稽延症状 在急性戒断症状消失后往往有相当一段时间残留部分症状 主要表现失眠 烦躁不安 情绪低落 乏力 慢性的渴求等 阿片类药物及其药理作用 镇痛镇静抑制呼吸抑制咳嗽中枢 抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳致快感作用 阿片 罂粟果中提取的粗制脂状渗出物 吗啡 可待因 粗制阿片中的主要生物碱 海洛因 吗啡的被乙酰化产物 度冷丁 美沙酮等20余种 阿片依赖综合征 有使用阿片类物质的强烈欲望对使用开始 结束 或剂量的自控能力下降使用时体验到快感 减少或停止使用出现戒断再次使用能消除戒断症状耐受性升高明知有害但仍使用 主观上希望减少使用但总失败使用该物质导致其他重要活动放弃 阿片戒断综合征 主观症状肌肉疼痛 骨疼 腹疼焦虑不安 激越 失眠与厌食渴求用药客观体征多汗 竖毛 流涕 淌泪瞳孔散大 脉搏和呼吸加快 血压增高男性自发泄精 女性出现性兴奋 一 脱毒治疗 替代治疗美沙酮Methadone 首日剂量为40 60mg 丁丙诺啡Buprenorphine 0 9 2 1mg 原则是只减不加 先快后慢 限时减完非替代治疗可乐定 clonidine 和洛非西定 lofexidine 中草药治疗针灸治疗 二 防复吸 社会心理干预美沙酮维持阿片类阻滞剂社会心理治疗认知行为治疗复吸预防群体治疗家庭治疗 三 预防特殊人群长期吸毒有人格改变国外称戒毒6次后才能主动 苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofamphetamine typestimulants 冰毒并非冰清玉洁 冰毒 冰 即脱氧麻黄碱 为甲基苯丙胺的一种 中枢神经系统兴奋剂 冰毒 甲基苯丙胺 甲基苯丙胺液体经盐酸处理后形成一种有色透明的不规则结晶物 外观似冰块故叫 冰毒摇头丸 3 4亚甲二氧基甲基苯丙胺 可卡因 苯丙胺类 ATSs 医疗上主要用于减肥如 芬氟拉明 西布曲明 治疗儿童多动症药 如哌醋甲酯 利他灵 ATS分类与品种 兴奋型ATS苯丙胺 amphetamine 甲基苯丙胺 冰毒 meth 哌醋甲酯 利他林 匹莫林致幻型ATS Mescaline抑制食欲型ATS 芬氟拉明混合型ATS3 4 亚甲二氧基甲基安非他明 摇头丸 MDMA ATS药理作用与临床应用 中枢神经兴奋作用提高注意力减少睡眠心血管 呼吸兴奋抑制食欲致精神病理症状致欣快作用 儿童多动症 如利他灵 匹莫林等 发作性睡病 如苯丙胺 减肥 如芬氟拉明 脑炎后帕金森症精神分裂症动物模型 ATS所致精神障碍 ATS依赖更易产生精神依赖 较难产生躯体依赖ATS戒断综合征抑郁最常见 2 3天达到高峰 1 2周内消失ATS急性中毒CNS过度兴奋 分轻 中 重度ATS慢性中毒偏执性精神病类表现 ATS依赖的治疗 躯体戒断症状较轻 只需对症处理精神病性障碍在停药后2 3天内即可消失 严重者选用氟哌啶醇和地西泮等治疗抑郁严重或持续时间长者可使用抗抑郁剂急性中毒的治疗高热 代谢性酸中毒 肌痉挛 冠脉痉挛 高血压的合理治疗 3 烟草所致精神障碍Mentaldisordersduetouseoftobacco 禁烟处处吸烟依旧 烟草依赖 药理效应有效成分是尼古丁 烟碱 作用于中脑边缘系统烟碱型乙酰胆碱受体改善情绪增强认知能力肌肉松弛抑制食欲烟草依赖综合征烟草戒断综合征 戒烟方法 药物治疗尼古丁替代 尼古丁含片或药贴缓释安非他酮 300mg d 可乐定 有效对抗NE兴奋 缓解戒断症状伐尼克兰 Varenicline 认知行为治疗厌恶疗法 松弛训练 刺激控制拒绝训练医护人员积极参与并发挥模范带头作用 4 镇静催眠 抗焦虑药所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofhypnotics anxiolytics 品种及其药理作用 巴比妥类超短效 硫喷妥钠短效 司可巴比妥和戊巴比妥中效 异戊巴比妥长效 苯巴比妥 BDZ类阿普唑仑艾司唑仑劳拉西泮地西泮氯硝西泮氟西泮三唑仑 主要药理作用 抗焦虑 镇静 催眠 松弛肌肉 抗痉挛等 依赖综合征 耐受性巴比妥类耐受性的产生快于BDZ类BDZ类安全性高于巴比妥类依赖性躯体依赖性强于精神依赖性巴比妥类躯体依赖强于BDZ类半衰期短者依赖产生快中毒表现类似于酒中毒 戒断综合征 BDZ戒断综合征不如巴比妥类严重停药12h 24h产生 2 3d达高峰 持续2 4周 与药物半衰期长短有关焦虑不安 易激惹 兴奋 不眠 头痛震颤 肌肉抽搐 癫痫 谵妄状态严重程度与滥用剂量 滥用时间相关 戒断综合征的治疗 巴比妥类缓慢剂量递减法 递减时间2 4周或更长 长效药物替代短效药物然后再逐渐减少长效制剂的剂量BDZ的脱瘾治疗同巴比妥类类似 第三节护理 一 护理评估 一 用药史评估应用精神活性物质史治疗情况 一 护理评估 二 生理评估1 一般状况2 神经系统状况3 躯体戒断症状4 并发症5 辅助检查 一 护理评估 三 心理评估 精神状况评估 1 认知活动 知觉 思维 智力 注意力 定向力 自知力 2 情感 焦虑 抑郁 紧张 兴奋 恐惧 自责 3 意志行为 用药动机 生活规律 防卫机制的应用 觅药行为 一 护理评估 四 社会功能评估社交功能和社会应尽责任1 社会功能评估2 人际关系评估3 人格评估4 社会支持系统评估