血尿蛋白尿鉴别定稿PPT课件.ppt

血尿 蛋白尿的诊断和鉴别诊断 1 内容 血尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别血尿 蛋白尿 肾小球疾病的诊断与鉴别 2 血尿的诊断思路 确定是否是真性血尿 判断出血部位 确定病变性质 3 颜色 正常时 无色澄清 淡黄色 琥珀色病理情况 近于无色 尿液稀释 尿崩症深黄色 胆红素尿 浓茶样尿 药物 食物酱油色 血红蛋白尿 酸性 ARF乳白色 乳糜尿 脓细胞尿红色 血尿 血红蛋白尿 肌红蛋白尿药物 联苯胺试验 4 试纸法检测 潜血 原理 试纸法Hb有类过氧化物酶作用催化分解过氧化物 邻联甲苯胺氧化变色 5 试纸法的局限性 6 血尿的定义 尿沉渣Addis计数 12h红细胞超过50万每高倍视野 HP 超过3个红细胞 7 尿检阳性是血尿吗 8 确定是否是真性血尿 标本的可靠性 污染月经 子宫 阴道出血鉴别容器 化验尿标本收集的注意晨尿清洁中段尿避免生殖道的污染1小时内送检 冰箱 9 血尿的诊断步骤 确定是否是真性血尿 判断出血部位 确定病变性质 10 判断出血的部位 1 按照血尿和排尿先后的关系进行分析 通常根据尿三杯试验来判断 初血尿 尿道病变终末血尿 膀胱颈部和三角区或后尿道病变全程血尿 上尿道或膀胱 11 判断出血的部位 2 相差显微镜检查红细胞形态 均一性 不均一性 12 13 肾单位血尿 穿过病变肾小球基底膜时受损通过肾小管时受到管腔内 渗透压 PH值 代谢物质 脂肪酸 溶血卵磷脂及胆酸 大小 形状改变 同时合并红细胞管型 肾单位来源例外 肾创伤 活检 梗塞 肾皮质坏死 剧烈运动也可有红细胞管型 14 判断出血的部位 3 微粒容积自动分析仪 血红细胞容积分布曲线 非肾小球源性血尿 肾小球源性血尿 肾小球源性血尿 混合性血尿 15 血尿的诊断步骤 确定是否是真性血尿 判断出血部位 确定病变性质 16 确定病变性质 1 血尿的病因 泌尿生殖系统疾病 全身性疾病 尿路邻近器官疾病 其他原因 2 98 17 1 肾单位来源 内科性 原发 继发 家族性2 非肾单位来源 外科性 肿瘤 外伤 结石 畸形 血管等 泌尿生殖系统疾病 18 内科性血尿查什麽 19 内科性血尿 蛋白定量管型肾功能肾活检细菌学检查 20 外科性血尿查什麽 21 外科性血尿 1 尿脱落细胞2 影像学 腹部平片超声波检查CT MRI3 介入检查 膀胱镜检查静脉肾盂造影 排泄性尿路造影 逆行尿路造影肾动脉及肾静脉造影4 钙负荷实验 尿钙 4mg kg 24h 尿钙 肌酐 0 21 22 胡桃夹子现象 肠系膜上动脉压迫左肾静脉致左肾回流障碍 淤血 从而引起血尿多发生于儿童 成年后肠系膜上动脉压迫解除症状消失 肠系膜上动脉 左肾静脉 23 内容 血尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别血尿 蛋白尿 肾小球疾病的诊断与鉴别 24 正常尿蛋白 150mg 24h组成 60 滤过血浆蛋白40 白蛋白 15 免疫蛋白5 其他血浆蛋白40 Tamm Horsfall蛋白 25 失去大小选择性屏障理论上GBM滤过孔孔径加大 长度缩短单位面积GBM上孔密度增加以上两项均有失去电荷选择性屏障GBM失去带阴电荷的分子 糖蛋白分解增加 合成减少 带阳电荷的分子中阴电荷以上两项均有 蛋白尿的机理 26 肾小球滤过屏障 肾小球滤过膜 内皮细胞基底膜上皮细胞系膜组织多种生理功能 参与免疫及肾小球炎症反应病理情况下致肾小球硬化 27 蛋白尿的分类和特点 肾小球性蛋白尿肾小球滤过屏障损害 2 0g 24h大 中 小分子肾小管性蛋白尿肾小管对正常滤过蛋白的重吸收障碍 2 0g 24h 小分子溢出性蛋白尿血浆中某种蛋白质浓度过高 经正常或异常肾小球滤出分泌性蛋白尿远端小管分泌 Tamm Horsfall蛋白蛋白尿诊断方法及 28 诊断思路 是否蛋白尿 尿常规持续性 一过性 多见于少量蛋白尿 traceto2 protein 定量 24小时尿蛋白定量2g定性 SDS PAGE定位 29 内容 血尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别血尿 蛋白尿的诊断与鉴别诊断 30 诊断层次 1 血尿 蛋白尿 临床诊断2 肾功能3 病因 继发肾病 原发肾病4 病理5 并发症 31 诊断方法及程序 病史体格检查实验室检查特殊检查随访 32 排除假性血尿血凝块血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系PSGN 感染后10 14天出现血尿IgAN 几乎同时发生 一般不超过3天 家族史 耳聋 血尿 肾衰血尿伴随症状肾绞痛尿路刺激症水肿 高血压及全身其他症状等 病史 血尿 33 Onsetwhenbeganwithconditionsidentifiedaroundtheinitialpresentation i e drugingestionrecordofpreviousurinalysesprecipitation palliationidentificationoftriggeringagentsinfectious drugs foods chemicals vaccinationshelpstoidentifyacquiredformsoftubulointerstitialproteinuria 蛋白尿 问诊 34 qualityassociatedwithhematuriaseverity pathologicifassociatedwithhematuriaorNephroticSyndromelikelytobeaprimaryGNunlikelytobebenignetiologyorsecondaryGNtimingacutevsacute on chronicintermittentvspersistentdurationofproteinuria 35 associatedsymptomspastmedicalhistoryfunctionalinquirySpecificEntitieshelpstodifferentiateacuteGNfromchronicGNidentifyoverloadproteinuriacauses 36 1 HistoryofPresentingIllness attheendofthehistory oneshouldbeabletodiscern 1 benignvspathologicproteinuria ifpathologicthen 2 glomerularvstubulointerstitialproteinuria ifglomerularthen 3 hereditaryvsnon hereditary ifnon hereditarythen 4 acuteGNvschronicGN ifchronicthen 5 primaryGNvssecondaryGN6 nephroticvsnon nephroticproteinuria7 proteinuriawithorwithouthematuriauria 37 病史 功能性病理性肾小球性肾小管 间质性溢出性分泌性 隐匿性肾炎综合征急性肾炎综合征慢性肾炎综合征急进性肾炎综合征肾病综合征 38 2 FamilyHistory helpstodifferentiatehereditaryfromnon hereditary 1 Proteinuriafamilymembersmusthavehadpreviousurinalysistoascertainthis2 RenalDiseasePolycysticKidneyDiseaseNephroticSyndrome FanconiDiseaserenaldialysiskidneytransplantation3 Others hearing ocularimpairment AlportSyndrome 39 PE Lab Moreinformation 40 3PhysicalExamination 1 Vitalshypertension fever2 O Eedema skinpalenessorjaundice rashesexternalgenitalia 外生殖器 jointsforsignsofarthritis red warm orswollenabdomen massesortenderness CVAtendernessenlargedkidneys lengthandweightandplotongrowthchart 41 GlomerularProteinuria presentsin1of3ways 1 IsolatedProteinuria2 Proteinuria Hematuria3 NephroticSyndromeedema hypoalbuminemia hyperlipidemia 42 进一步检查 1 血尿 蛋白尿2 肾功能3 病因 继发肾病 原发肾病4 病理 肾活检5 并发症 43 病因诊断 继发 感染相关免疫相关肿瘤相关 淀粉样变 MM代谢性病原发性肾病 44 病理诊断 肾活检的适应症和禁忌症穿刺方法常见的病理类型常见的病理改变 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 随访 无症状血尿患者每半年一次尿液分析和细胞学检查每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影若血尿反复发作 随访期至少3年 58 CASE1 Afouryear oldAfricanAmericanmaleisbroughttoyourofficeafterhisparentsnoticedthathisurineappeareddarkbrownorcoke 焦碳 colored 59 ImportantquestionstoaskinyourHistory1 HastherebeenanysignsofaUTIsuchasdysuriaandfrequency Anysuprapubicpain HastherebeenanyrecentURIsymptomsorsorethroat Hastherebeenanytypeofskinrashesorsores Anyabdominalpainorcolickypain Arethestoolslooseorbloody 60 ImportantquestionstoaskinyourHistory2 5 Hastherebeenanyrecenttrauma 6 Hastherebeenanyjointpainsorswellings 7 Isthereanyhistoryofsicklecelldiseaseortrait 8 Isthereanyfamilyhistoryofrenaldisease transplants ordialysis 9 Isthereafamilyhistoryofhearingdeficits 10 Whatmedicationsdoesthechildtake 61 Accordingtotheparents thechildwastreatedwithBacitracin 杆菌肽 2weeksagoforimpetigo 脓疱病 onthelegsandarms 62 63 Thepatientsexaminationwasnormalexceptforabloodpressureof125 90andsomemildperiorbitaledema 64 拟诊 最可能 其次 65 拟诊 可能 poststreptococcalacuteglomerularnephritis PSAGN 急性链球菌感染后肾炎 secondarytoanephrogenicstrainofstreptococcuspyogenes causingimpetigo2weeksago 66 进一步检查证实 67 进一步检查证实 ASOanti DNAseBtitersBUNandCreatininecomplementlevels 68 治疗 有助于诊断 Thechildshouldbemonitoredcloselypayingattention bloodpressure dailyweights urineoutputandpoinput 69 预期结果 Theredbloodurine C3complement 预后 70 预期结果 TheurinemaycontinuetocontainredbloodcellsformanymonthstheC3complementusuallyreturnstonormallevelsin6 8weeks MostofthePSAGNpatientsrecovercompletely 71 Commoncausesofhematuriainchildren Urinarytractinfection DiagnosedbysymptomsofburningandfrequencyandapositiveurinecultureonaproperlycollectedspecimenFamilialbenignhematuria usuallyasymptomaticandmayhaveminimalproteinuria Attimesthehematuriamaybegross Hypercalcuria usuallyasymptomaticandmaybemicroscopicorgrosshematuria DoaspoturineandmeasuretheCa Creatinineratio Agerelated 19mo 6yearsis0 42 95 Transient noetiologyestablished HSP hematuriamayprecedetherash 72 CommonCausesofGrossHematuria LocalirritationortraumatotheperinealareaReanltraumasecondarytobluntabdominaltraumaoraccidentUTIs 73 如果1 Ifthepatientisasympotmaticandthephysicalexamisnormal andthereisnofamilyhistoryofrenaldisease rechecktheurineinafewdays dipstickisstillpositive checkaspunurineforbloo