普胸外科诊疗进展PPT课件.ppt

胸外科诊治进展 胸外科诊疗疾病 胸壁疾病先天性胸壁畸形胸廓出口综合征胸壁结核胸壁肿瘤胸膜疾病胸膜间皮瘤自发性气胸脓胸乳糜胸食管疾病先天性食管闭锁及食管气管瘘食管穿孔及破裂贲门失弛缓症食管憩室食管腐蚀性狭窄反流性食管炎食管平滑肌瘤食管癌及贲门癌 肺部疾病非小细胞肺癌小细胞肺癌肺良性肿瘤肺动静脉瘘肺隔离症肺脓肿支气管扩张肺结核 传染病医院 肺包虫病肺大泡和肺气肿肺真菌病气管疾病气管癌气管良性狭窄 胸外科诊疗疾病 膈肌疾病先天性膈疝食管裂孔疝膈肌膨出纵隔疾病胸腺瘤神经源肿瘤生殖细胞肿瘤前肠囊肿胸内甲状腺肿重症肌无力症纵隔气肿纵隔感染 胸部创伤肋骨骨折胸骨骨折浮动胸壁 连枷胸 开放性气胸张力性气胸气管与支气管损伤创伤性血胸食管创伤膈肌创伤 胸外科常见检查项目 X线检查CT检查 核磁共振肺功能检查超声检查支气管镜检查胸腔镜检查胸腔积液检查肺组织活检痰脱落细胞检查 胸外科常见疾病 肺癌食管癌胸腺瘤漏斗胸气胸 肺大疱 肺癌的诊治进展 了解更多详情点击 上海远大心胸医院 非小细胞肺癌分期 淋巴结 主支气管 对侧淋巴结 远处器官转移 侵犯胸壁 WHO 2002年 全世界每年肺癌新发病例138万 死亡118万肺癌居癌症死因第一位 第二位是胃癌 每年导致70万病人死亡 第三位是肝癌 每年导致59 8万病人死亡 总的说来 肺癌是世界上导致死亡最常见的癌症 目前肺癌5年生存率最高是美国报道的15 欧洲的平均5年生存率是10 在发展中国家只有8 9 肺癌是恶性肿瘤导致死亡的最常见原因 中国 肺癌的发病率和死亡率居各种恶性肿瘤之首位 目前 每年有30万左右人口死于肺癌 1 新发的肺癌病例数以每年3 的速度增加 2 总体的5年生存率仍然很低 3 吸烟是肺癌发生的主要危险因素 90 的肺癌发生在吸烟的人群中 不同种类的肺癌发生频率正有所变化 所有常见的组织类型中 腺癌已经跃居第一 占总体的50 而过去最常见的鳞癌 现在占大约1 3 小细胞肺癌占15 临床表现 由原发由原发肿瘤引起的症状肿瘤引起的症状 肿瘤局部扩展引起的症状 癌肿远处转移引起的症状 癌作用于其它系统引起的肺外表现 5 15 患者无症状 咳嗽 早期为刺激性干咳或少量粘液痰 咯血 痰中带血喘鸣胸闷 气急 支气管狭窄 胸腔积液 心包积液 淋巴结肿大 肺广泛受累引起体重下降发热 肿瘤坏死或继发感染引起 胸痛侵犯胸膜 肋骨 胸壁呼吸困难压迫大气道 大量胸水咽下困难侵犯或压迫食管声音嘶哑压迫喉返神经 多见于左侧 上腔静脉阻塞综合征头面部 颈部和上肢水肿以及胸前部瘀血和静脉曲张 头痛 头晕Horner综合征Pancoast癌压迫颈交感神经病侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼睑内陷 同侧额部或胸壁无汗或少汗 常见肺癌转移部位 转移至脑 中枢神经系统头痛 呕吐 复视 肢体无力转移至骨骼 肋骨 脊柱 骨盆 疼痛转移至肝肝肿大 黄疸 腹水转移至淋巴结锁骨上淋巴结 前斜角肌区 肺癌的国际TNM分期系统 T肿瘤大小 部位 侵及范围N胸内及锁骨上淋巴结M远道转移 非小细胞肺癌分期 淋巴结 主支气管 对侧淋巴结 远处器官转移 侵犯胸壁 小细胞肺癌分期 广泛期肿瘤并不局限于胸腔的原发部位有远处转移 局限期肿瘤局限于胸腔原发部位和 或纵隔和锁骨上淋巴结 肺癌临床分期检查 非创伤性检查 完整的病史和体格检查 胸部X线片和胸部CT或MRI 腹部B超或腹部CT 全身骨同位素扫描 脑CT或MRI PET扫描 肺癌临床分期检查 创伤性检查 TBB必要时TBLB 经皮肺穿刺术 纵隔镜检查 电视胸腔镜 VATS 浅表淋巴结穿刺或活检 胸腔或心包穿刺 肺癌临床分期检查 T 胸片 CT或MRI PET TBB 胸腔或心包穿刺 胸片与CT分辨率比较 肺癌临床分期检查 N 病史和体格检查 颈部或锁骨上淋巴结活检 影象学检查 CT或MRI PET 证实途径 经支气管镜针吸活检 诊断率37 89 支气管内超声引导细针抽吸活检 纵隔镜检查 肺癌临床分期检查 M 病史和体格检查 影象学检查 CT或MRI PET 骨同位素扫描 腹部B超 核磁共振 PET在肺癌诊断中的应用 胸腔外远处转移 好发部位为 多发 43 骨 24 肝 10 脑 9 肾上腺 6 皮肤 1 其他部位远处转移 7 MST为6个月 1年生存率为22 多个 单一部位远处转移的MST分别为5个月 6个月 p 0 006 1年生存率分别为20 和23 多个部位远处转移者预后更差 Postmus PieterE etal JThoracOncol 2007 2 8 686 693 治疗 手术 外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法 根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段 全肺切除肺叶切除肺段切除楔形切除 化疗 手术切除或者放疗只能治愈10 的非小细胞肺癌病人 绝大多数的病人已表现为或者发展为进展期的肺癌并最终死亡 进展期非小细胞肺癌的自然进程特别差 中位生存时间在4 6个月 化疗 5年生存率有望提高7 12 放疗 在提高肺癌病人生存方面放疗没有取得多大进展 实际上作为治疗方法 放疗的结果令人失望 即使在剂量提高到80Gy的放疗研究中 5年生存率也仅有10 手术组的4年生存率为23 而放疗组为7 目前放疗是N2肺癌切除术后的标准治疗 目前已经确立了使用中等剂量放疗来消除残存肿瘤 腔内近距离放疗是一个很好的姑息治疗工具 铱 碘125 分子靶向治疗 靶向治疗给肺癌治疗带来了新途径 非小细胞肺癌中证实存在表皮生长因子受体 EGFR 的变异 这一变异也成为了许多抗肿瘤药物的理想靶点 女性 不吸烟和支气管肺泡癌的病人中有效 EGFR抑制剂 吉非替尼 厄洛替尼 其他 免疫治疗中药治疗生物治疗 食管癌的外科治疗进展 西方国家并不常见发生率 5 100 000我国总体发生率约 140 100 000 我国鳞癌为主97 6 上1 3段8 8 中1 3段65 9 下1 3段25 3 H Li BritishJournalofSurgery1997 84 855 857西方国家以下段食管为主 主要为腺癌 60 以上 诊断 X线钡餐造影 纤维光学内镜检查 胸部CT扫描 脱落细胞学 食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床 T分期 Tis原位癌 carcinomainsitu T1累及粘膜下层T2累及固有肌层T3累及外膜及食管旁组织T4累及临近组织器官 N分期 N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移 M分期 M0无远处转移M1远处转移 食管癌的治疗 强调早期发现 早期诊断 早期治疗 手术治疗 姑息性手术 根治性手术内镜下治疗 食管扩张 食管支架取代传统的旁路手术 内镜下电灼切除 Nd YAG激光切除 光动力疗法等化疗 5 Fu和顺铂为主放疗 外放射为主以手术为主的综合治疗 食管上段癌 食管中段癌 食管下段癌 胸腺瘤的诊断与外科治疗 了解更多详情点击 上海远大心胸医院 胸腺瘤 多位于前上纵隔 呈椭圆形阴影或分叶状 边缘界限清楚 多为良性 包膜完整 分上皮细胞型 淋巴细胞型和混合型三类 临床上常视为有潜在恶性 易浸润附近组织器官 约 合并重症肌无力 反之 重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常 全身症状和体征 1 重症肌无力男女性别比1 2 年轻女性和年龄大者多见 80 为乏力 50 70 有胸腺病理性改变 15 伴胸腺瘤 胸腺瘤中15 50 伴肌无力 2 红细胞发育异常 单红再障 5 的胸腺瘤伴有此症状 30 50 并胸腺瘤 40岁以上多 有30 伴有血小板和白细胞异常 手术和免疫抑制治疗 术后仅38 者恢复正常 3 丙种球蛋白减少症 5 10 合并胸腺瘤 胸腺瘤中4 12 有此症状 易合并红细胞发育异常 胸腺切除后无改善 50 60 的胸腺瘤病人无任何临床症状常见症状 胸闷 胸痛 气短 咳嗽上腔静脉综合症 膈肌瘫痪 声音嘶哑horner综合症 肢体偏瘫麻木 声音嘶哑胸腔积液 心包积液 X线诊断 大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1 3处胸腺瘤一般呈圆形 椭圆形或菱形肿块阴影密度均匀一致 边缘清楚而光滑或略有分叶15 的胸腺瘤可发生钙化 呈片状或小块状 CT诊断 非侵袭性胸腺瘤 圆形或椭圆形块影 边缘清晰而锐利可伴有钙化 并不表明是良性 或囊性变区侵袭性胸腺瘤 形态不规则 边缘不清晰的肿块影 纵隔脂肪组织层面消失 其他辅助检查 MRI 协助诊断有无血管受侵血管造影 鉴别诊断胸主动脉血管瘤同位素扫描 鉴别诊断胸骨后甲状腺纵隔镜活检 鉴别诊断霍奇金病 治疗原则 1 手术是首选治疗2 对浸润型 期 期 手术加术后放疗3 I期病变 不常规加术后放疗4 晚期病变 放疗加化疗 手术原则 胸骨正中剖胸切口双侧胸膜腔的广泛探查全胸腺的切除 包括正常的胸腺组织对于期病变 包括心包肺组织头臂静脉下腔静脉的en block切除所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除 只要无手术禁忌 无论其有无临床症状 应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织 因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生 根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检晚期病变 手术联合新辅助化疗可提高长期生存率 微创手术 胸腔镜在胸外科的应用 微创手术 MinimalInvasiveSurgery 经过最小的手术切口产生最轻的局部和全身炎性反应保证机体处于稳定的内环境 胸外科微创手术 直视小切口下的各类胸外科手术胸腔镜辅助小切口下的各类胸外科手术全胸腔镜手术 根据手术时对胸壁肌肉的解剖 Muscle Sparing MS 剖胸切口根据切口所在部位 腋下小切口 AxillaryThoracotomy 其他类型小切口 前侧胸小切口 后外侧小切口等 30 35cm 我院胸外科治疗范围 包括胸外伤 胸壁畸形 胸壁肿瘤 胸壁结核 气胸 急慢性脓胸 肺肿瘤 肺囊肿 支气管扩张 肺结核 肺大泡 肺隔离症 气管肿瘤 气管良性狭窄 气管外伤 食管肿瘤 食道憩室 食管良性狭窄 贲门失驰缓症 先天性食管畸形 纵隔肿瘤 神经源性肿瘤 畸胎瘤 胸腺瘤等 膈疝 食管裂孔疝等 开展微创及胸腔镜手术 晚期肺癌 T4 转移性肺癌的手术治疗 气管切除术 气管隆突切除重建术 重症肌无力外科治疗 高危食管癌的外科治疗 食管吻合口狭窄的手术 老年 心肺功能差的病人食管手术等 了解更多详情点击 上海远大心胸医院 适应症 肺及胸膜 气胸 血气胸 自发性或继发性局限性 良性胸膜间皮瘤胸膜粘连形成术或固定术肺大疱型疾病周围型肺良性肿瘤切除术肺癌 食管 食管肌层切开术 Heller术 食管囊肿切除食管平滑肌瘤切除抗返流手术食管切除术 纵隔 胸腺瘤切除伴有重症肌无力的胸腺切除术良性畸胎瘤切除术支气管囊肿 肠源性囊肿切除后纵隔神经源性肿瘤切除心包开窗术 心脏 PDA钳闭术二尖瓣交界分离术二尖瓣置换术冠状动脉搭桥术 其它 胸交感神经节切断术椎旁脓肿引流术膈神经游离术胸椎融合术 漏斗胸 发病率约1 300 500 男性大约是女性的6倍 约占所有胸壁畸形90 发生于婴儿期 青少年阶段加重 成年期程度不变 了解更多详情点击 上海远大心胸医院 手术年龄以 2岁为宜Haller指数 3 25活动受限症状严重肺功能提示限制性或阻塞性气道病变心脏受压移位 心电图检查示心肌损害 手术适应症 漏斗胸Nuss手术 胸腔镜下胸骨后钢板置入胸骨抬举术 支气管扩张症 支气管慢性异常扩张的疾病大多数继于呼吸道感染和支气管阻塞 使支气管管壁遭破坏 形成管腔持久扩张和变形 病因 多数在童年时有麻疹 百日咳或支气管肺炎迁延不愈史 以后常有慢性或反复的呼吸道感染史支气管 肺组织感染和阻塞 管壁结构破坏及周围组织纤维化 牵拉管壁 支气管变形扩张 症状 1 慢性咳嗽2 大量脓痰 达数百毫升 有臭味 呈黄色或绿色 痰液有分层 3 反复咯血 从小量到大量不等 与病情严重度及病变范围不一致 可以是唯一症状 干性支气管扩张 可以发生窒息死亡 4 其它全身中毒症状 营养不良症状 干 湿罗音及杵状指 趾 诊断 诊断依据典型临床表现支气管造影或高分辨CT确诊鉴别诊断慢支炎肺脓肿肺结核先天性肺囊肿 治疗 治疗原则 控制感染 祛痰 止血 体位引流等 一 控制感染急性感染期主要治疗措施 可选用半合成青霉素类或头孢菌素 铜绿假单胞菌是支气管扩张常见的感染病原菌 治疗时应考虑到 有时支扩可合并厌氧菌感染 此时 痰