重症医学资质培训镇静镇痛PPT课件.ppt

ICU中病人的镇静与镇痛 2 本章重点 基本概念简介 Slides3 6 ICU中病人镇静与镇痛的必要性 Slides7 12 ICU中病人与接受麻醉病人的区别 目的环境时间合并治疗PK PD Slides13 16 ICU中病人镇静程度的判断 Slides17 19 ICU中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较 Slides20 24 每日唤醒及镇静 镇痛与肌松的关系 Slides25 27 3 基本概念 Anxiety1焦虑Astateofintenseapprehension uncertainty andfear一种强烈的忧虑 不确定和恐惧的状态Agitation2激惹Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness焦虑伴有不停的运动 1 Stedman sMedicalDictionary 1995 2 Dorland sIllustratedMedicalDictionary 28thed 1994 4 基本概念 Delirium1谵妄Atemporarystateofmentalconfusion一过性的意识混乱状态Psychosis2精神分裂Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱 1 Stedman sMedicalDictionary 1995 2 Dorland sIllustratedMedicalDictionary 28thed 1994 5 基本概念 Sedation镇静Theactofcalming especiallybytheadministrationofasedativedrug通过药物手段使病人处于平静安详的状态Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness artificiallyinduced人为诱导使得意识改变 暂时丧失 Stedman sMedicalDictionary 1995 6 基本概念 Analgesia1镇痛Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness保留意识但使疼痛减轻或阙如Amnesia2遗忘Thelossorimpairmentofmemory失去或损害记忆 1 Stedman sMedicalDictionary 1995 2 Dorland sIllustratedMedicalDictionary 28thed 1994 7 ICU中病人缺乏有效镇静 Undersedation 焦虑激惹血压升高心动过速心律失常心肌缺血伤口裂开病人受伤 8 气管插管的痛苦往往被忽略 41 79 9 20 40 10 ICU病人镇痛镇静治疗的目的 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善病人睡眠 诱导遗忘 减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆 减轻或消除病人焦虑 躁动甚至谵妄 利于对气管插管和机械通气的耐受 允许有创性治疗监测操作的开展 保护病人的生命安全 降低病人的代谢速率 减少其氧耗氧需 使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态 并减轻各器官的代谢负担 11 镇静时的氧耗显著降低 耗氧量 Anaesthesist 1993 42 6 391 5 12 使ICU病人尽可能舒适 减少痛苦 遗忘 13 手术麻醉与ICU镇痛镇静的区别 手术麻醉ICU镇痛镇静时间短相对较长生命体征基本稳定不稳镇静深度深意识丧失遗忘浅保留部分意识运动 反射抑制尽可能保留自主呼吸消失宜保留气道管理简单重要严格自行咯痰避免鼓励呼吸道感染少易发生组织灌注多正常多异常GI利用不考虑需强调药物蓄积少易发生药物相互作用少考虑需注意 14 过度镇静 难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长ICU住院时间 15 ICU中实施麻醉样镇静 Oversedation 定向力丧失保护反应丧失脱机延迟褥疮 压伤 静脉淤滞 血栓 肌肉萎缩LOS 医药费用 16 适度而充分的镇静使病人舒适 Undersedation Oversedation 适度个体化 17 ICU镇静评估指标 Ramsay镇静评分 Ramsaysedationscale SAS评分 Sedationagitationscale MAAS评分 Motoractivityassessmentscale VICS评分 Vancouverinteractiveandcalmnessscale RASS评分 Richmondagitationsedationscale ATICE评分 Adaptationtointensivecareenvironment MSAT评分 Minnesotasedationassessmenttool 18 ScoreDefinition1病人焦虑 激惹 或躁动不安2病人合作 定向力良好 安静3病人能遵嘱反应 活动 4睡着 但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速5睡着 但对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓6熟睡 无任何反应 Ramsay镇静评分 Ramsayetal BMJ 1974 2 656 659 19 Riker镇静和躁动评分 SAS 分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管 试图拔除各种导管 翻越床栏 攻击医护人员 在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动 经言语提示劝阻可安静4安静合作安静 容易唤醒 服从指令3镇静嗜睡 语言刺激或轻摇可唤醒并能服从简单指令 但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应 不能交流及服从指令 有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应 不能交流及服从指令恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 20 ICU病人镇痛镇静治疗的实施 首先祛除各种环境不利因素 交谈昼夜节律 灯光 安静放松音乐按摩镇痛镇静 必须有可靠的气道管理手段 非药物手段 21 目前用于ICU镇痛镇静的药物 阿片类Opioids 硫酸 吗啡MorphineSulfate芬太尼Fentanyl瑞芬太尼Remifentanil苯二氮卓类Benzodiazepines氯硝安定Lorazepam咪唑安定Midazolam镇静 催眠类Sedative hypnotics丙泊酚PropofolButyrophenones Haloperidol 2Agonists Dexmedetomidine 22 药代动力学 1 Stoelting PharmacologyandPhysiologyinAnestheticPractice 3rded 1999 2 Wagner O Hara ClinPharmacokinet 1997 33 426 453 118 94 39 2 Dexmedetomidine 2 1 2 5 15 5 8 5 9 4 Clonidine 57 65 98 24 26 32 Propofol2 0 8 1 3 96 98 0 7 1 0 10 20 Lorazepam1 2 1 6 3 2 96 98 6 8 1 4 Midazolam1 2 1 6 1 9 96 98 0 2 0 5 21 37 Diazepam1 2 9 4 38 84 12 3 1 6 6 Fentanyl1 2 1 0 4 7 35 9 9 1 7 3 3 Morphine1 2 VolumeofDistribution L kg PlasmaProteinBinding SystemicClearance mL kg min EliminationHalf life hr Agent 23 33 92 10 13 28 38 Haloperidol1 23 常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考 药物名称负荷剂量维持剂量 咪唑安定0 03 0 3mg kg0 04 0 2mg kg hr 氯羟安定0 02 0 06mg kg0 01 0 1mg kg hr 安定0 02 0 1mg kg 丙泊酚1 3mg kg0 5 4mg kg hr 注 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪 提供热卡1 1卡 毫升 长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症2 丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率 因此更适宜于ICU病人应用 对急性躁动病人可以使用咪唑安定 安定或丙泊酚来获得快速的镇静 C级 需要快速苏醒的镇静 可选择丙泊酚 B级 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 A级 长期镇静首选氯羟安定 可考虑选择咪唑安定或丙泊酚如使用丙泊酚 应监测血甘油三酯水平 并将丙泊酚的热卡计入总热量中 C级 对接受镇静治疗的病人 应提倡实施每日唤醒计划 A级 镇静药长期 7天 或大剂量使用后 停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现 C级 24 判断患者是否舒适并达到目标 去除和矫正可调整因素 应用非药物治疗优化环境 应用疼痛评分评估疼痛 应用镇静评分评估激动 焦虑 应用谵妄评分评估谵妄 每日目标再评估使用滴定 渐减的方式维持治疗目标考虑每日唤醒当高剂量治疗超过一周并在监测下停药时使用渐减 输注速度达到建议剂量低限时改为间断静推负荷剂量 急性躁动患者 选用丙泊酚 咪唑安定或安定 控制谵妄药物 氟哌啶醇 a设定镇痛目标 b设定镇静目标 c设定控制谵妄目标 1 2 3 4 间断静脉注射大于每2小时一次 建议连续输注镇痛或镇静药 氯羟安定滴注 使用低频率负荷剂量静脉注射 苯二氮卓或阿片类药物减量 a 使用NRS评分或其他疼痛评分b Ramsay镇静评分或其他镇静评分c ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM ICU 否 是 需要快速苏醒的患者 选用丙泊酚 短期镇静患者 选用丙泊酚或咪唑安定 长期镇静的患者 选用氯羟安定 咪唑安定或丙泊酚 血流动力学稳定患者 首选吗啡 血流动力学不稳定患者 选择芬太尼或瑞芬太尼 肾功能不全及急性疼痛患者 选用芬太尼 尽量不使用肌松药 如需使用 需要在充分镇痛 镇静基础之上 5 是 25 每日唤醒方案 停止所有镇静镇痛药物的使用密切检测病人 直至其清醒或激动 3 4 根据指令睁眼 握拳 抬头 伸舌 再以 剂量重新开始镇静治疗 Kressetal EnglJMed2000 342 1471 7