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老年甲状腺疾病 郑州大学第一附属医院赵艳艳TEL甲状腺代谢性疾病 甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状腺炎性疾病甲状腺结节 良性结节恶性结节 前言 老年人群中甲状腺疾病的发病率高于一般人群症状隐匿多变 诊治困难 甲状腺功能减退的发病率自2 7 不等 亚临床甲状腺功能减退症 T3 T4降低 TSH正常 的发病率更高 有观察发现60岁以上女性检出率高达20 75岁以上男性检出率达16 年龄越大发病率越高 所有年龄段均为女性发病率高于男性 前言 甲状腺激素生物学作用 产热效应 热量 T3 T3 线粒体膜内外质子电化学梯度减少或消失 UCP 化学能 ATP uncouplingprotein存在于棕色脂肪线粒体膜中 物质代谢 糖 糖 糖原 合成 分解 物质代谢 脂肪 加速脂肪代谢 分解 胆固醇 合成 物质代谢 蛋白质 生理量促进m 转录蛋白质合成增加TH过多蛋白质分解明显加强肌肉瘦弱无力甲亢性肌病TH缺乏蛋白质合成减少细胞间粘蛋白增多 高代谢症候群 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 体重减轻 低热 疲乏无力糖耐量异常 糖尿病负氮平衡低胆固醇血症 精神神经系统 烦躁易怒 多言多动幻觉 精神症状手颤 舌颤 腱反射亢进 肌肉 骨骼系统 肌无力及肌萎缩甲亢性肌病周期性软瘫重症肌无力骨质疏松Graves肢端病 生殖系统 性激素代谢加快 性激素结合蛋白增高女性月经少 闭经男性阳痿 乳房发育 血液系统 生理条件下无明显影响WBC减少 血小板减少 贫血 淋巴细胞比值增高 内分泌系统 早期ACTH 皮质醇 24h尿17 OH 17 KS升高 继之下降皮质醇半衰期缩短 老年甲状腺代谢特点 甲状腺激素的代谢和清除减慢 老年人甲状腺激素合成较年轻人降低约30 外周血中T4向三碘甲腺原氨酸 T3 转化减少 从而使血清T3降低20 左右 老年人T3与T4不成比例 年老体弱及患有其他急 慢性疾病时T3水平常有明显降低 有时可伴有T4降低 但TSH正常 并无甲状腺功能低下表现 将此称为低T3综合症 非甲状腺性病态综合征 nonthyroidillnesssyndrome 由于其发病隐匿 临床表现不典型 往往不能得到及时诊治 老年甲亢 甲亢 甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征 Graves病 甲状腺激素分泌过多的器官特异性自身免疫病 GravesDisease发病机制 为自身免疫性疾病TSH受体抗体 TRAb TRAb分为两大类 甲状腺兴奋性抗体 TSAb 和TSH阻断性 结合 抗体 TBAb TSH与TSAb受体结合后可产生与TSH一样的生物学效应 导致格雷夫斯病的发生 TSAb的半衰期远较TSH为长 TBAb也能与TSH受体结合 阻断TSH与TSH受体结合 格雷夫斯病患者两种抗体可以同时存在 GravesDisease发病机制 遗传因素 环境因素 免疫功能紊乱 TRab 甲状腺功能亢进 GravesDisease 临床表现 病因 自身免疫 有关的表现浸润性突眼局限性粘液性水肿甲状腺肿大 血T4 T3水平升高相关表现 GravesDisease 高代谢症候群 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 体重减轻 低热 疲乏无力糖耐量异常 糖尿病负氮平衡低胆固醇血症 GravesDisease 精神 神经系统 烦躁易怒 多言多动幻觉 精神症状手颤 舌颤 腱反射亢进 GravesDisease 心血管系统 心率快心音亢进 杂音心律失常 房颤多见心脏扩大 心衰脉压大 周围血管征阳性 GravesDisease 心血管系统 甲亢性心脏病心脏扩大 严重的心律失常或心力衰竭 诊断要点须排除器质性心脏病 甲亢控制之后心脏扩大 严重的心律失常或高输出量顽固性心力衰竭等均控制 多为成年人 50 70岁更常见 GravesDisease 消化系统 多食 易饥 消瘦大便次数增多肝功异常 肝大 偶见黄疸少数食欲下降 GravesDisease 肌肉 骨骼系统 肌无力及肌萎缩甲亢性肌病周期性软瘫重症肌无力骨质疏松Graves肢端病 GravesDisease 生殖系统 性激素代谢加快 性激素结合蛋白增高女性月经少 闭经男性阳痿 乳房发育 GravesDisease 血液系统 血小板减少 贫血 WBC减少淋巴细胞比值增高 GravesDisease 内分泌系统 早期ACTH 皮质醇 24h尿17 OH 17 KS升高继之下降皮质醇半衰期缩短 GravesDisease 临床表现 病因 自身免疫 有关的表现浸润性突眼局限粘液性水肿甲状腺肿大 血T4 T3水平升高相关表现 GravesDisease 眼征 突眼Stellwag征VonGraefe征Joffroy征Mobius征 良 恶性突眼的鉴别 GravesDisease 甲状腺肿 呈弥漫性 对称性肿大 质软 无压痛 久病者较韧 甲状腺肿大的程度与甲亢的严重程度无明显关系 可有震颤 可闻及收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音 GravesDisease 特殊类型 甲状腺危象 甲亢的突发性严重恶化时的临床表现 少数病人表现为淡漠性危象T3型甲亢 T3Toxicosis T4型甲亢 T4Toxicosis 淡漠性甲亢 Apathetichyperthyroidism GravesDisease 实验室检查 TT4升高提示甲亢 雌激素水平升高时TT4水平升高 低蛋白血症 使用泼尼松治疗和雄激素水平升高时TT4降低 在老年和淡漠性甲亢 TT3也可不升高 GravesDisease 实验室检查 FT4和FT3是反映甲状腺功能最好 最敏感的指标 不受TBG的影响 在重症营养不良和一身性疾病时r T3明显升高 而T3明显降低 GravesDisease 实验室检查 促甲状腺激素 TSH 反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能最敏感的指标对亚临床性甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义 约有96 以上的甲亢患者低于正常值 GravesDisease 实验室检查 甲亢时甲状腺摄131I率增高且高峰前移单纯性甲状腺肿时甲状腺摄131I率增高 但高峰不前移 本法诊断甲亢的符合率达90 以上 但受许多因素和药物的影响 妊娠合哺乳的妇女禁做此试验 GravesDisease 免疫学检查 未经治疗的格雷夫斯病患者TSAb阳性率可达80 100 有早期诊断意义判断病情的活动 是否复发也有较大的参考价值 亦可作为治疗是否停药的指标 诊断与鉴别诊断 症状 suppressedTSH And orhighT4 T3 病因诊断 甲亢 功能诊断 GravesDisease 诊断与鉴别诊断 金指标TSH下降 suppressedTSH T4and orT3上升 GravesDisease 治疗 Treatment 药物治疗131I放疗手术 病历摘要 女61岁以 左侧股骨颈骨折1月 纳差15天加重5天 为主诉入院 1月前摔倒后不能站立 于某医院诊为左股骨颈骨折 给予手法复位牵引治疗 住院期间出现纳差 伴恶心 无呕吐 腹痛 腹泻等症 出院后自服胃药 症状好转 天前与家人生气后出现恶心呕吐 伴颈部不适 胸闷 于某医院按 冠心病 给予扩冠 抗酸治疗 症状进行性加重 来我院 急诊科给予抗酸 保护胃粘膜 补充电解质及营养支持治疗 症状无改善 转入我科 病历摘要 体检 T37 3 P105次 min R26次 min BP140 80mmHg 体型偏瘦 一般情况差 皮肤 黏膜无黄染 浅表淋巴结未触及 咽腔红 右侧扁桃体肿大 颈软 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率105次 min 律齐 未闻及杂音 腹平软 上腹轻压痛 肝脾肋下未触及 病历摘要 实验室检查 血常规WBC3 7 109 LN 1 2 109 L血钾2 52mmol L血糖6 0 9 0mmol L血脂TC2 79mmol LTG0 91mmol L心电图检查1 房室传导阻滞胃镜慢性浅表性胃炎 FT328 07FT4136 62TSH 0 01甲状腺彩超 右 36 18 17mm左 39 19 17mm血流略丰富 实验室检查 初步诊断 呕吐原因待查 甲亢呕吐 电解质紊乱 慢性胃炎 老年甲减 概述分类诊断治疗特殊问题 定义甲状腺功能减退症 hypothyroidism 简称甲减 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 发病率普通人群约1 0 女性较男性多见 随年龄增加而上升 概述 引起老年甲状腺功能减退的病因慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本病 放射性碘治疗后及甲状腺手术下丘脑及垂体病变等 前言 根据病变部位分类 原发性甲减 甲状腺本身病变 占全部甲减的95 以上 常见原因 自身免疫 甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减 下丘脑和垂体病变 TSH或TRH分泌减少所致 常见原因 垂体外照射 垂体大腺瘤 颅咽管瘤及产后大出血甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减 overthypothyroidism 亚临床甲减 subclinicalhypothyroidism 诊断 病史 甲状腺手术甲亢放射碘治疗Graves病 桥本甲状腺炎病史和家族史等 发病隐匿 病程较长 可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现典型病人畏寒 乏力 手足肿胀感 嗜睡 记忆力减退 少汗 关节疼痛 体重增加 便秘女性月经紊乱 或者月经过多 不孕 临床表现 典型病人可有表情呆滞 反应迟钝 声音嘶哑 听力障碍 面色苍白 颜面和 或眼睑浮肿 唇厚舌大 常有齿痕 皮肤干燥 粗糙 脱皮屑 皮肤温度低 浮肿 手脚掌皮肤可呈姜黄色 毛发稀疏干燥 跟腱反射时间延长 脉率缓慢 本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭重症病人可以发生粘液性水肿昏迷 体格检查 血清促甲状腺激素 TSH 原发性甲减血清TSH增高 增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4 FT4 TT3 FT3甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体 TgAb 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定 实验室诊断 轻 中度正色素性贫血血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高 蝶鞍增大 需要与垂体泌乳素瘤鉴别 其它检查 甲减的诊断思路 甲减的诊断思路 治疗 临床甲减症状和体征消失 TSH TT4 FT4值维持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减 不能把TSH作为治疗指标 而是把血清TT4 FT4达到正常范围作为治疗的目标 治疗目标 左甲状腺素钠 L T4 主要 甲状腺片 替代治疗药物 剂量 取决于患者的年龄和体重成年患者L T4替代剂量1 6 1 8 g kg 天儿童需要较高的剂量 大约2 0 g kg 天老年患者则需要较低的剂量 大约1 0 g kg 天妊娠时的替代剂量需要增加30 50 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2 2 g kg 天 服药方法 一般从25 50 g 天开始 每1 2周增加25 g 直到达到治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜小 调整剂量宜慢 防止诱发和加重心脏病 监测指标 治疗初期 每间隔4 6周测定激素指标治疗达标后 需要每6 12个月复查一次激素指标 谢谢 反射性呕吐胃肠疾病结石心梗青光眼中枢性呕吐脑炎药物毒物妊娠酸中毒前庭障碍性呕吐Meniere病神经官能性呕吐 甲亢呕吐 甲亢时由于甲状腺激素对第4脑室底部的化学敏感区刺激导致呕吐阈值降低 甲状腺激素增高直接引起胃肠蠕动调节功能紊乱 甲状腺毒症可引起肾上腺皮质功能低下 或合并其他内分泌系统疾病如Addison病 甲状旁腺功能亢进症 糖尿病酮症时 后者均可导致呕吐 甲亢时可导致甲亢性肝病 出现肝损害 肝肿大 转氨酶增高 黄疸等改变 从而导致恶心 呕吐 原因是甲状腺激素对肝脏的直接毒性作用 引发肝营养不良 肝静脉瘀血 肝小叶中央坏死及感染 有时甲亢患者出现甲亢性心