小儿慢性咳嗽陈坤华PPT课件.ppt

慢性咳嗽 咳嗽持续4周以上或反复咳嗽 1 咳嗽的解剖 咳嗽中枢 效应器官 咳嗽 受体 传入支 传出支 2 咳嗽状态下可能存在 反复上感或上感后局部刺激受体三叉神经鼻 鼻窦慢性炎症受体三叉神经咳嗽咽 扁桃体慢性炎症受体舌咽神经中枢喉 支气管慢性刺激受体迷走神经哮喘气管 支气管受体迷走神经 3 粘液纤毛清除防御系统的分布 传导性气道上皮分布于 鼻腔的后2 3部分鼻窦鼻咽部气管支气管细支气管 4 粘液纤毛清除防御系统 传导性气道的第一道防线 粘液毯 粘液毯 粘液层和浆液层 运输粘液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛 形成粘液毯的杯状细胞和分泌腺 浆液腺 粘液腺分泌增加 降低痰粘稠度 5 粘液纤毛清除系统的超微结构 粘液毯的功能转运 纤毛运动 粘液毯更新 颗粒 病原菌被清除 防止感染发生屏障 防止上皮脱水 离子失衡 毒性物质穿透 屏障作用免疫 IgA 补体 干扰素 溶菌酶等还能分泌活性质对各种抗原起屏障作用使粘液经常保持湿润 吸入气体 加温和湿化 转运 屏障 免疫 湿润 6 粘液层特性 来源 黏液腺 浆液腺 杯状细胞和Clara细胞黏液的产量 100ml 1 2升 天黏液的厚度 约为8 m 分为2层外层较黏呈凝胶样 位于纤毛顶部 便于吸附外来的颗粒2 m下层为水样层 较稀薄 便于纤毛自由运动6um粘液的成分95 为水 尚有粘蛋白 粘多糖 磷脂和无机物等 7 纤毛及其清除功能 数量 每个纤毛上皮表面有200根纤毛摆动频率 1000 1500次 分摆动规律 周期节律性 方向性 同步协调性和异向性摆动速度 10 20mm 分 0 6 1 2m 时清除时效 完全清除2 m颗粒 4小时50 颗粒可在24小时清除完毕 8 粘液纤毛清除防御系统的功能 清除功能病原体吸入颗粒释放代谢产物癌性毒素 防御功能粘附病原体防移位屏障免疫活性物质粘液溶解酶 巨噬细胞防止上皮脱水 离子失衡 9 指在多种因素影响下 粘液纤毛清除系统出现一系列的损伤 主要表现为粘液纤毛清除系统结构和功能的破坏粘液毯变性纤毛损伤粘液毯与纤毛互动的损伤 导致粘液纤毛清除能力下降 并进一步减弱传导性气道的免疫功能 粘液纤毛清除系统障碍性疾病一组共同病理表现的疾病 感染 炎症 10 粘液纤毛清除系统障碍性疾病气道炎症的恶性循环 各种因素如 环境 空气 污染诱发因素 吸烟 药物 病原菌 病毒 过敏原 幼年时呼吸道疾病等 粘液纤毛清除系统障碍纤毛的数量减少 CBF下降与纤毛摆动幅度 减低纤毛的协调性 细菌移植 炎症反应 代谢产物 毒素 气道上皮损伤 MC清除率下降粘液淤积 11 咳嗽的两重性 生理意义保护与措施阻止异物进入下气道清除下气道异物 过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散 12 咳嗽的两重性 自发性气胸和出血心力衰竭晕厥骨折 肺感染扩散 肺不张 肺气肿流行病学的疾病传播伤口破裂 疝出现 头痛 咳嗽呕吐 跨胸内压40Kpa 30mmHg 呼出气体速率28米 秒 病理状态下并发症 13 小儿慢性咳嗽的常见病因 婴儿期幼儿期反复上感或上感后反复上感或上感后先天性支气管肺传染病早期发育不全气管食管瘘 腭裂先天性支气管肺发育不全胃食管返流原发性肺结核先天性纤毛结构异常中叶综合症各种肺炎 吸入 感染 支气管异物间质性肺炎间质性肺炎巨细胞包涵性感染佝偻病支原体 衣原体感染免疫力低下百日咳肺不张 学龄前期学龄期鼻 鼻窦炎慢性咽炎 扁桃体炎支气管炎鼻窦炎咽炎哮喘扁桃体炎支气管异物哮喘支气管扩张肺结核过敏性鼻炎支气管扩张神经性咳嗽支气管异物嗜酸性粒细胞增多症少见肺疾病 14 按其发生机理将病因分为 呼吸道感染变态反应性疾病异物或其它刺激呼吸道受压心血管系统先天畸形神经精神因素其它 如VA缺乏 气温刺激 15 常见的病因 一 咳嗽变异性哮喘 CVA 二 鼻后滴流综合征 PNDs 鼻炎 鼻咽炎 鼻窦炎三 扁桃体炎和 或腺样增殖体肥大四 胃 食管返流性咳嗽 GERC 五 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 16 慢性咳嗽的诊断途径和步骤 病史年龄 急慢性 咳嗽情况 伴随症状临床特点慢性病灶肺部体征 17 慢性上颌窦炎 慢性咳嗽咳痰不定咳以夜间为主常流涕 鼻阻 夜间张口呼吸咽干 咽痒 咽痛 头痛 头昏 上颌窦区压痛 伴哮喘者 用支扩剂效果不明显 慢性炎症 但感染中毒症轻微 有长期低热上颌窦瓦氏征X线片 上颌窦穿刺 18 过敏性鼻炎呼吸方式的改变 变应性鼻炎鼻粘膜肿胀和分泌物滁留导致鼻腔阻塞鼻呼吸改为口呼吸干冷空气直接对下呼吸道的刺激诱发哮喘 后鼻部分泌物倒流 增加了变应原和污染物的吸入 19 哮喘 支气管痉挛显著喘息轻微支气管痉挛胸闷支气管粘膜肿胀咳嗽 20 咳嗽变异性哮喘 CoughVariantAsthma 不分年龄大小持续或反复发作性咳嗽 1月 清晨或运动后加重 临床无感染征象 长期抗生素治疗无效 用支扩剂 可使咳嗽发作缓解 基本诊断条件 个人过敏史或一级亲属中有哮喘病史 或变应原试验 气道呈高反应激发试验 排除其他引起慢性咳嗽的疾患 21 胃食管返流 胃食管交界的解剖结构张力低下频发的解剖结构的一过性松弛食管下端粘膜的玫瑰花瓣状折叠返流物的攻击呕吐 返流性食管炎 生长停滞 贫血 22 胃食管返流 与返流相关的呼吸系统疾病支气管肺感染 哮喘小儿中25 80 有胃食管返流 窒息和呼吸暂停 严重中枢神经系统异常 脑瘫 智能低下 食管钡餐造影食管测压 24小时食管运动功能食管镜检查 食管粘膜病变食管pH值监测 24小时 金标准 pH 4B超 23 2019 12 28 24 慢性咳嗽三联症 哮喘鼻后滴漏综合征胃食管返流单独或联合占93 6 25 嗜酸粒细胞性支气管炎 慢性咳嗽X胸片正常肺功正常 激发试验 痰嗜酸粒细胞比例 0 03排除疾病激素有效 26 其他 结核异物支扩 慢性间质性肺炎先天性纤毛结构异常支气管肺发育不全习惯性咳嗽 27 粘液纤毛清除系统障碍性疾病 纤毛不动综合征 KartagenerSyndrome 纤毛超微结构异常 纤毛缺乏蛋白臂 纤毛细胞减少 28 辅助检查 诱导痰检查 细胞学检查是嗜酸粒细胞 痰培养 涂片 超声雾化吸入高渗盐水影像学检查 X线胸片 病变部位 范围 形态 性质 上颌窦瓦氏位X线片 CT 发现纵隔前后 胸部病变 肿大淋巴结 高分辨CT 早期间质性肺疾病 支扩 肺功能 支扩试验 激发试验 血气分析纤支镜 气管内病变 异物 结核 支气管肺灌洗 29 辅助检查 变应性测定 血清特异性IgEB超食管24hPH测定 4的次数 返流时限与咳嗽关系咳嗽敏感性检查 辣椒素 气雾溶液胶颗粒 咳嗽 5次的最低激发浓度系慢性咳嗽其他 胸膜活检 肺穿刺 30 慢性咳嗽病因诊断流程图 询问病史体格检查 X线胸片 无明显病变 通气功能 激发试验 诱导痰检查 PNDS 针对性治疗 鼻窦片 鼻咽镜食管PH值纤支镜CTSPTlgE 感梁 结核 畸形 异物 针对性治疗 有效 无效 PNDS GERC 其他 无效 有效 CVA EB 其他 可疑诊断 选择性检查 明确诊断 明显病变 31 病因治疗 32 病因治疗 慢性扁桃体炎手术指征 慎用手术切除 抗生素3 6周治疗症状不缓解或急性化脓反复发作气道阻塞明显 张口呼吸 鼻鼾声明显影响生长发育 出现口颌面畸形 33 病因治疗 慢性上颌窦炎穿刺排脓抗生素选用4 6周 34 病因治疗 胃食管返流吗叮啉 提高床头 改变饮食结构手术指征 6 8周保守和药物治疗无效 且有致命性并发症严重食管炎或狭窄者反复呕吐和呼吸道疾病致生长发育障碍或严重营养障碍并发支气管肺发育不良 35 哮喘的药物治疗 快速缓解药物短效吸入型 2激动剂短效口服 2激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱 长期预防药物吸入型糖皮质激素吸入型长效 2激动剂口服长效 2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色苷酸钠尼多克罗米 36 免疫调节剂 IVIG卡介苗多糖核酸乌体林斯胸腺肽转移因子 普利莫 还尔金 黄芪 37 免疫调节剂 静脉丙种球蛋白 IVIG 人血丙种球蛋白95 为IgG IgA IgM微量常规治疗差IgG低下IgG类缺陷致反复呼吸道感染诱发哮喘 38 免疫调节剂 静脉丙种球蛋白 IVIG 用于激素依赖患者作用 中和抗原调节TH细胞亚群降低IgE水平抑制炎症细胞趋化 减轻气道炎症用法 300 600mg kg 次每月一次 月 39 病因治疗 免疫脱敏抗组胺药物应用止咳 化痰 40 痰 祛痰 儿童呼吸道疾病治疗重点之一 堵塞呼吸道引起狭窄痉挛肺不张 咳嗽 加重感染 41 稀释痰液液化粘痰痰易于咳出对呼吸道刺激止咳 祛痰和止咳 水样层 凝胶层 纤毛运动 DHA裂解 42 刺激性祛痰药 安息香酊 桉叶油等 加入沸水中蒸气刺激呼吸道粘膜 腺体分泌增加 痰液稀释 43 乙酰半胱氨酸 分解痰液的粘