胸痛的诊断与评估PPT课件.ppt

胸痛的评估及诊断 汕头大学医学院附属肿瘤医院ICU郑泓斌 可编辑 Contents 2 可编辑 概论 胸痛是一种常见的临床症状 病因繁杂 涉及多个器官和系统 病情程度轻重不一 规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因 挽救生命 改善预后 合理使用医疗资源有重要意义 急性胸痛为主诉的患者占内科急诊患者的5 20 在三级医院里更是占了20 30 缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因 随访期间死亡人数的36 3 概论 胸痛的定义胸痛是指位于胸前区的不适感 包括闷痛 针刺痛 烧灼 紧缩 压榨感 撕裂痛等 有时可放射至面颊及下颌部 咽颈部 肩部 后背部 上肢或上腹部 表现为酸胀 麻木或沉重感等 部位及病因胸部的胸壁和胸腔内脏器以及膈肌 膈下部分脏器在炎症 缺血 外伤 肿瘤 机械压迫 理化刺激等因素的作用下 都可以引起胸痛这种主观感觉 可编辑 4 分类及病因 胸痛的病因涵盖多个系统 从急诊处理和临床实用角度 可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类胸痛的分类与常见病因分类病因致命性胸痛心源性急性冠状动脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 心脏挤压伤非心源性急性肺栓塞 张力性气胸非致命性胸痛心源性稳定性心绞痛 急性心包炎 心肌炎 肥厚性梗阻型心肌病应激性心肌病 主动脉疾病 二尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软骨炎 肋间神经炎 带状疱疹 急性皮炎 皮下蜂窝织炎肌炎 肋骨骨折 血液系统疾病所致骨痛 肿瘤骨转移等呼吸系统肺动脉高压 胸膜炎 气胸 肺炎 气管 支气管炎 胸膜及肺肿瘤消化系统胃食管反流病 食管裂孔疝 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症 焦虑症 惊恐障碍等 可编辑 5 胸痛的评估及处理流程 胸痛的危险性评估及处理流程1 临床思维 2 处理原则 3 处理流程 可编辑 6 可编辑 胸痛的评估及处理流程 7 常见致命性胸痛病因 诊断及基本处理 常见致命性胸痛病因1 急性冠脉综合征ACS 2 肺血栓栓塞症PTE 3 主动脉夹层AD 4 张力性气胸 可编辑 8 急性冠状动脉综合征ACS1 ST段抬高型心梗 STEMl 2 非ST段抬高型心梗 NSTEMI 3 不稳定性心绞痛 UA 后两者统称非ST段抬高ACS 在病理生理及治疗上与ST段抬高ACS存在不同 可编辑 9 可编辑 10 心肌梗死缺血引起的任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死 2012年心肌梗死全球统一定义 冠心病是心肌梗死的最常见病因 但不是唯一病因 病因治疗 可编辑 11 典型缺血症状胸痛 胸骨后压榨性 紧缩感 憋闷或烧灼感等 可伴有发热 恶心 呕吐 大汗 呼吸困难等表现a 可有放射痛b 相对稳定性心绞痛 活动阈值下降或静息下发作 诱因 胸痛持续时间长 程度重 时间常 20 30min 休息或含服硝酸甘油无效 心律失常 多见 尤其快速性室性心律失常 房室传导阻滞 心力衰竭 主要是急性左心衰 严重者可发生急性肺水肿 低血压和休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降 右心室梗死时可出现左心充盈下降导致梗阻性休克 可编辑 12 辅助检查 心电图 特异性69 敏感性81 是早期快速识别ACS的重要工具 标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位 可编辑 13 可编辑 ST段抬高型心肌梗死典型心电图动态演变 14 典型STEMI的心电图特点 1 除V2 V3导联外 2个或以上连续导联ST段弓背向上抬高 0 1mV 2 V2 V3导联ST段 女性抬高 0 15mV 40岁男性抬高 0 2mV 40岁男性抬高 0 25mV 可编辑 15 典型NST ACS的心电图特点 同基线心电图比较 至少2个相邻导联ST段压低 0 05mV或者T波改变 并呈动态变化 可编辑 16 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为AMI超急性期 病理性Q波 不典型ST段改变等 部分患者可出现心电图正常表现或无胸痛症状的心电图缺血表现 强调动态监测 可编辑 17 辅助检查心肌损伤标志物肌钙蛋白的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物 肌酸激酶同工酶 CK MB 对判断心肌坏死也有较高的特异性 心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化标志物开始升高时间 h 达峰值时间 h 持续时间 h CK MB618 243 4CTnI2 410 247 14CTnT2 410 247 21 可编辑 18 辅助检查肌钙蛋白cTn2012年心肌梗死全球统一定义再次强调cTn对心肌梗死诊断的重要性 可编辑 19 其他辅助检查冠状动脉CTA 阴性预测率100 阳性预测率35 冠状动脉造影 诊断金标准 可编辑 20 急性冠脉综合征的诊断金标准 冠脉造影 临床诊断 1 缺血性胸痛症状 2心肌缺血心电图动态改变 3 cTn水平升高和 或 降低 关注动态变化 既往临床诊断标准 3选2 新的临床诊断标准 1加1 cTn升高 症状 ECG动态变化 2012第三次心梗全球统一定义 实际临床工作 具体问题分析 可能不受诊断标准限制 可编辑 21 急性肺栓塞PE肺栓塞 PE 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 PTE 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 PTE为主要类型 通常所称PE指PTE 栓塞后肺组织严重血供障碍 可发生坏死 即肺梗死PI 不多见 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓DVT形成 最常见于下肢静脉及盆腔静脉 可编辑 22 肺栓塞的获得性危险因素及其相对危险度 OR值 相关疾病OR值骨折 髋部或腿 其他大型外科手术严重创伤 脊髓损伤 10膝关节镜手术 中心静脉置管 慢性心力衰竭呼吸衰竭 化疗 激素替代治疗 恶性肿瘤 瘫痪卒中 2 9妊娠或产后 肾静脉血栓栓塞症史 易栓症下肢静脉曲张 妊娠或产前 久坐 长途航空或乘车 2卧床3d 肥胖 腹腔镜手术 年龄增长 可编辑 23 RevisedGenevaScoreforSuspectedPE易患因素评分年龄 65岁1既往DVT或VTE史3近1月内行外科手术或骨折2进展期恶性肿瘤2单侧下肢疼痛3咯血2心率 75 94次 min3 95次 min5下肢深压痛及单侧水肿4低危 0 3 中危 4 10 高危 11 低危 中危 高危患者发生PE的可能性分别为8 28 74 可编辑 24 典型症状 1 呼吸困难 最常见 胸口 憋闷 感 活动后加重 2 胸痛 易与心绞痛混淆 3 咯血 提示肺梗死 常为少量 4 晕厥 可为肺栓塞唯一或首发症状 可能为大块肺栓塞超过50 使心排血量明显减少 引起脑供血不足 5 烦躁不安 惊恐 可能与疼痛 缺氧有关 临床上肺梗死少见 肺梗死 三联征见于不足30 的PE患者 可编辑 25 体征 1 缺氧 可伴有口唇发绀 2 右心功能不全 常见心动过速 肺动脉瓣第二心音 P2 亢进或分裂 颈静脉充盈或异常搏动 右心奔马律 肝大 肝颈静脉回流征 下肢浮肿等体征 3 左心室心搏量急剧减少血压下降 休克提示大面积肺栓塞 4 下肢静脉血栓体征 下肢肿胀 双侧周径不对称 1cm 压痛 色素沉着等 可编辑 26 辅助检查 1 血气分析Pa02 80mmHg伴PaC02下降 近70 P A a O2肺泡 动脉血氧分压差增大 仅约10 15 的PE患者P A a O2正常 2 血浆D 二聚体 500ug L 基本除外急性肺栓塞 排除诊断指标 可编辑 27 辅助检查 3 心电图 V1 V4ST T段异常 部分患者 约30 可有SIT Q 征 导S波加深 导Q波及T波倒置 其他如肺型P波 电轴右偏等右心室负荷增加的表现 可编辑 28 4 胸片 无特异性 部分患者可出现肺血管纹理变细 肺透亮度增加或肺动脉高压等异常征象 可编辑 29 2020 1 8 30 5 超声检查 心脏彩超可排除心脏 心包 主动脉开口病变 部分患者可发现肺动脉近端或右心血栓而确定诊断 下肢静脉彩超发现下肢血栓 6 肺动脉造影CTA 诊断金标准 可编辑 31 急性肺栓塞的诊断结合临床资料 快速完善以上检查 有条件及时行CTA予明确诊断 急性肺栓塞的危险分层及早期死亡风险危险分层及早期死亡风险危险指标低血压或休克右心功能障碍高危 死亡风险 15 是是中危 死亡风险3 15 否是低位 死亡风险 1 否否注 a定义为收缩压 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 或者下降 40mmHg持续 15min 排除继发于心律失常 低血容量或脓毒症 b超声心动图提示右心室扩张 运动功能减弱或负荷增加 多排螺旋CT提示右心室扩大 BNP或NT proBNP增高 右心导管下测量右心压力增高 c表现cTnI和 或 cTnT增高 d如果存在休克或低血压 右心功能障碍及心肌损伤不是患者归为高危的必要 可编辑 32 主动脉夹层AD由于主动脉内膜撕裂 血液进入血管壁内 造成主动脉剥离或破裂 90 患者伴有高血压或马凡综合征 尤其是急进型及恶性高血压 或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压 若未经适当治疗 一周内死亡率可达60 70 可编辑 33 临床分型DeBakey分型 型 同时累及升主动脉及降主动脉者 型 仅累及升主动脉者为 型 仅累及降主动脉者Standford分型A型 DeBakeyI型 II型 约占65 70 B型 DeBakeyIII型StandfordA型是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型 需要外科迅速干预 可编辑 34 可编辑 35 症状及体征 1 胸痛骤然发生的剧烈的刀割样 撕裂样或针刺样的持续性疼痛 程度难以忍受 2 可伴有烦躁 面色苍白 大汗 四肢厥冷等表现 3 休克与血压异常可出现血压急剧升高或下降 常伴晕厥甚至死亡 4 其他症状及体征与夹层累及的部位相关 可编辑 36 累及主动脉根部 可导致主动脉瓣关闭不全及反流 夹层破入心包引起心脏压塞 可数分钟内死亡 累及无名动脉或颈总动脉 可导致脑血流灌注障碍 而出现晕厥 头晕 嗜睡 失语 肢体瘫痪等表现 血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌 四肢收缩压 双上肢收缩压差别 20mmHg 和 或 脉搏不对称的表现 累及腹主动脉或肠系膜动脉 腹痛 呕吐 黑便等症状 累及肾动脉时 可引起腰痛 少尿 无尿 血尿 甚至急性肾功能衰竭 可编辑 37 辅助检查 1 一般检查 血象 生化指标 心电图及胸片等无特异性征象 2 主动脉CTA是目前首选的影像学检查 逐渐取代有创的主动脉血管造影术DSA 3 超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者 StandfordA型患者 可编辑 38 主动脉夹层的诊断临床表现变化多样 根据既往病史 突发剧烈疼痛特点 休克及血压异常等症状及四肢收缩压和 或 脉搏不对称等体征应考虑本病 诊断靠超声心动图及动脉CT血管成像 注 AD经常需要与ACS迅速做出鉴别 两者均需要立刻抢救治疗 但治疗原则不同 可编辑 39 胸痛的评估及处理流程 可编辑 40 致命性胸痛的一般处理流程 疑似致命性胸痛的一般处理流程处理流程1 5 第一步 接诊 胸痛 患者后快速简单询问病史 查看生命体征 评估病情严重性 对生命体征不稳定者实施抢救 1 评估内容 血压 心率 呼吸 体温及意识状态 如出现面色苍白发绀 大汗及四肢厥冷 低血压 室速室颤等严重心率失常 呼吸急促或困难 严重低氧血症 意识改变 等提示为高危患者 需马上紧急处理 可编辑 41 2 抢救措施 1 心肺复苏 C A B及高级生命支持技术 2 气道管理 氧疗 球囊辅助通气 气管插管呼吸机治疗 3 抗心律失常 致命性心律失常 如室颤 无脉性室速 尽快电除颤 抗心律失常药物使用 4 抗休克治疗 血管活性药物使用 解除血流动力学机械性梗阻因素 如心包填塞 可编辑 42 5 急性左心衰 高血压危象 控制血压 适当利尿减轻肺水肿及前负荷 6 酸碱失衡 电解质紊乱 根据动脉血气分析及内环境情况维持酸碱电解质平衡 必要时行呼吸机通气治疗及血液净化治疗等综合治疗 在进行以上抢救同时 全程心电 血压血氧监护 10分钟内完成第一份心电图 开通静脉通道 抽取血液送检 包括血常规 急诊生化 心肌酶 BNP D 2聚体 动脉血气分析等 视情况而定 可编辑 43 第二步 对生命体征稳定或经抢救后恢复稳定的患者 快速进一步获取病史和体征 告知患者家属病情危重取得理解 同时等待各项检查结果回报以指导下一步治疗 流行病学 患者一般情况 既往病史 治疗史或可提供诊断思路 不可忽略 体检可能无特异性 但必不可少 可提供诊断思路导向性 可编辑 44 第三步 结合检查结果 初步排除或进一步明确诊断思路 若高度怀疑某诊断 尽快进行病因治疗 若诊断未能明确 进一步稳定生命体征治疗 完善其他检查 如床旁胸片 心脏彩超 必要时增强CT CTA MRI等检查 该步骤进行时可进一步向家属较详细说明病情 尤其在进行必要的影像学检查时 若考虑患者随时出现病情变化 应说明情况并取得家属同意 分析已实施抢救措施后患者病情的转归情况 肯定 或 否定 自己所考虑的诊断 可编辑 45 第四步 病因治疗一 急性冠脉综合征ACS一般处理 卧床 吸氧 心电血压血氧监护 吗啡5 10mg皮下注射或2 4mg静推 1 抗缺血治疗 1 硝酸酯类 根据患者胸痛改善症状及血压调控 用法 硝酸甘油5 10ug min开始 每5 10min增加5 10ug 静脉滴注 硝酸甘油5mg NS500ml 10ug ml 每分钟10滴起 按20滴 ml算 极量200ug min 口服硝酸异山梨酯10 20mg 舌下含服 3 4次 d 禁忌 收缩压 90mmHg 心率 50次 分或 100次 分 右心室梗时不用 可编辑 46 2 受体阻滞剂 若无禁忌尽早使用 改善预后 用法 美托洛尔25mg 50mgpo 6 8h 5mgiv1 2次 以下情况需暂缓使用B受体阻滞剂 急性心力衰竭体征 低心排血量的依据 其他B受体阻滞剂相对禁忌证 PR间期 0 24s 二或三度AvB 活动性哮喘或反应性气道疾病 可编辑 47 3 ACEI ARB 若无禁忌尽早使用 改善预后 用法 卡托普利12 5mg 25mgtid 培哚普利4mgqd 以下情况需暂缓使用ACEI ARB STEMI急性期动脉收缩压265umol l 严重高血钾 双侧肾动脉狭窄 移植肾或孤立肾伴肾功能不全 可编辑 48 4 CCB钙离子拮抗剂 推荐证据不高 为了缓解心肌缺血 控制房颤或心房扑动的快速心室率 如果B受体阻滞剂无效或禁忌使用 如支气管哮喘 则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂 IIa C STEMI后合并难以控制的心绞痛时 在使用B受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓 IIa C STEMI合并难以控制的高血压时 在使用ACEI和B受体阻滞剂的基础上 应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂 IIb C 可编辑 49 5 他汀类药物 尽早使用 且无需考虑胆固醇水平 用法 立普妥10mgpo Qn心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后 可编辑 50 2 抗栓治疗 1 阿司匹林及氯吡格雷 经典双抗 所有考虑ACS患者均应在就诊后第一时间服用并长期服用 用法 肠溶阿司匹林300mg嚼服 后75 100mg d维持 氯吡格雷300mg口服 后75mg d维持 2 肝素及低分子肝素 用法 肝素60U Kg静脉推注 继以12u kg h 最大1000u h 使aPTT值维持在对照值1 5 2倍 约50 70s 至少应用48h 最长使用8天 低分子肝素钙 0 1ml 10kg 皮下注射 q12h 最长使用8天 可编辑 51 3 专科治疗 1 ST段抬高心梗常规抗缺血 抗凝药物治疗基础上施行早期血管再通治疗 早期血管再通治疗包括侵入性治疗及溶栓治疗 各自适应症及优势 2 非ST段抬高心梗及不稳定性心绞痛常规抗缺血 抗凝药物治疗基础上 迅速进行风险评估 对中高危患者实施即刻侵入性治疗或早期侵入性治疗 禁止溶栓治疗 对低危患者可按