吸入性损伤的诊断与治疗（续一）.doc

吸入性损伤的诊断与治疗（续一）笙箜鲞箜塑InjtryandWctadH豳】咄(HectrorncEdition),June2010.V015.No.3吸入性损伤的诊断与治疗(续一)贾赤宇邱亚斌常春娟常娜郑淑娟张大艳魏明导言吸人性损伤仍然是所有烧伤种类中最严重的损伤之一.它可能与皮肤烧伤同时发生,也可能单独发生.其损伤的严重程度各异,取决于吸人物质的化学成分,接触的时问,燃烧过程中达到的温度与原有的复合病变.在大多数情况下,治疗包括呼吸支持和萤症监护措施.多年来众多研究表明,吸人性损伤与烧伤的发病率和死亡率增加密切相关.在Shirani等人的一项研究中,吸人性损伤存在使死亡率上升了20%,使肺炎发病率增加了40%.大多数的针对烧伤死亡率预测模型包括年龄,烧伤深度,烧伤面积和存在吸人性烧伤均是死亡概率增加的危险因素.当吸人性损伤和另一危险冈素,如老年患者或大面积烧伤同时存在时,死亡率会大大增加.吸入性损伤患者生存率的改善归因于对烧伤病程的更全面地了解,通气管理的改善和肺炎治疗的进步.目前在重度烧伤患者中,吸人性损伤大约占1/3,减少由此损伤引起的死亡和死亡率,需要对这种损伤及由此产生的相关并发症早期诊断和治疗.当评估烧伤患者病情时,应对吸入性损伤保持高度的警惕,因为对呼吸障碍的遗漏或低估会对患者导致灾难性的后果.吸入性损伤的病理生理吸人胜损伤可以由过热气体,蒸汽或有毒气体引起,往往是燃烧不完全的物质.呼吸道损伤可发生在声门,气管和肺实质这三个区域中的一个或多个.直接的热或化学物质可损伤声门区,可迅速出现严重水肿,导致上呼吸道阻塞.在下呼吸道,直接热损伤较有毒气体造成的损伤少见,而且通常与蒸汽吸入有关.蒸汽的热承载容量是于热空气的4000倍以上,而且释放热量较慢,因此蒸汽相关的肺损伤更严重.火灾烟气中的有毒成分因物质的来源和环境中氧气的量而不同.一氧化碳和一些有机物质如醛较常见,建筑材料中的氮和卤素聚合物可能导致氢化物和有机酸的释放,硫化物和氮氧化物也较常见.吸人性损伤患者的临床过程通常可以分为3个阶段.第一阶段(036h),发生一氧化碳中毒,缺氧和热损伤.上呼吸道阻塞和支气管痉挛也可能发生在此阶段,这可能导致急性肺损伤.第二阶段(2472h),包括肺水肿,肺不张和气管支气管炎.这一阶段有气道和肺上皮细胞的损伤,有黏膜的脱落,形成黏膜栓塞和管型,造成阻塞和空气滞留,这可能导致局部肺不张和通气/血流(V/Q)失衡.黏膜的正常纤毛运动被破坏,损伤了患者对呼吸道外来颗粒清除的能力,这也增加了毛细血管的通透性,从而增加了肺水,造成肺水肿和肺顺应性降低.吸人的有毒化学物质也可以损伤肺表面活性物质,引起呼吸功能的这些损伤,气体交换发生障碍.译文.在此阶段,炎性介质从受损细胞和炎性细胞如肺泡巨噬细胞和中性粒细胞中释放.肺泡巨噬细胞似乎产生更多的超自由基和肿瘤坏死因子(TNFa),使抗体对细菌的吞噬功能受损.第三阶段是支气管肺炎,通常发生在损伤后的310d,由于肺的防御功能受损,如黏液纤毛系统,肺泡巨噬细胞,肺功能换气异常,呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)可以在吸人性损伤的初期即可发生.诊断在评估烧伤慰时,临床医师应时常警觉吸人性损伤存在的可能性.吸人性损伤的患者可能伴有或不伴有皮肤灼伤.评估过程中的重要的细节包括患者在一个封闭的空间暴露于烟雾中(这经常发生在房屋火灾或工业意外)和暴露于烟雾中的过程.应该注明从受伤到抵达医院的时问或在现场处理措施以及氧气的使用情况.如果可能的话,应该明确燃烧的材料,因为对于气道而言,有些化学品比其他物质更具有刺激性,一氧化碳通常都存在于各种材料燃烧后的气体中.然而,现代建筑工程中使用的合成聚合物可释放出氰化物和盐酸,如氯化聚乙烯,在烟雾弹中可见氯化锌,虽然罕见,但可导致高死亡率的化学性肺炎和急性呼吸窘迫综合征.在最初的评估过程中,如果有对呼吸道通畅的威胁,建立通畅气道为最首要任务.由于上呼吸道水肿,部分气道阻塞,患者会出现声音嘶哑和喉鸣,这些患者应给予气管插管.因为这种状况再持续发展,可导致气道完全阻塞.头颈部皮肤烧伤可加重吸人性损伤的气道问题.在儿童中,这一点特别重要,因为儿童的呼吸道直径小,甚至轻微的水肿就会导致严重的或完全的气道阻塞.因为机体对损伤的反应和液体的复苏,水肿会加剧.在吸人性损伤中应引起怀疑的症状和体征包括呼吸困难,声音嘶哑,咳嗽,焦虑或激动,喘鸣,气喘,面部烧伤,烧到鼻毛或头发,碳痰的产生,口腔中存在含碳物质.这些患者也可能有定向障碍,迟钝或处于昏迷状态.精神状态的改变很可能是由于一氧化碳或氰化物中毒,但需要排除混杂因素如酒精或其他物质中毒及头部外伤.当存在一氧化碳中毒时,皮肤烧伤创面可能呈樱桃红色的外观.到达医院后,应改测血碳氧血红蛋白水平,其结果与从受伤现场到达治疗点的时间以及使用氧气的时问有直接关系.由于二氧化碳比氧气对血红蛋白氧结合位点具有更大的亲和力,它减少r血液的携氧能力和对组织的释放氧能力,结果发展成为全身性缺氧.在这段时问内,动脉氧分压和血氧饱和度往往是正常的.虽然从最开始就应该做动脉血气分析,但在最初阶段并不能以此为依据,也不能用来排除吸人性损伤.以后因为损伤演变的发展,动脉血气分析值会变差,可以用来监测患者的病情发展.血液中氰化物水平也可以测量到,以评估氰化物中毒的程度.(以下内容见63页)2010年第5卷第3期ChinJlniLrandWoundUeal(1ectronic瞄dm),Jtme2010,Vol5,No.328MarikPE.ZalogaGP.AdrenalinsufficiencyduringsepticshocknamicsepticshockJ.CritCareMed,2005,33(11):24572464.J.CritCareMed,2003,31(1):141145.36MarikPE,PastoresSM,AnnaneD,eta1.Recommendationsforthe29RubinRP.Abriefhistoryofgreatdiscoveriesinpharmacology:indiagnosisandmanagementofcorticosteroidinsufficiencyincriticallycelebrationofthecentennialanniversaryofthefoundingoftheAnmrilladultpatients:ConsensusstatementsfromaninternationaltaskicanSocietyofPharmacologyandExperimentalTherapeuticsJ.forcebytheAmericanCollegeofCriticalCareMedicineJ.CritPharnlacolReviews,2007,59(4):289.359.CareMed,2008,36(6):19371949.30BoneRC.FisherCJJr,ClemmerTP,eta1.Acontrolledclinicaltri-37AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,eta1.Effectoftreatmentwithalofhighdosemethylprednisol0neinthetreatmentofseveresepsislowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpa.andsepticshockJ.NEnglJMed,1987,317(11):653658.tientswithsepticshockJ.JAMA,2002,288(7):862871.31KehD.SprungCL.Useofeortieosteroidtherapyinpatientswith38SchellingG,BriegelJ,RoozendaalB,eta1.Theeffectofstressdosepsisandsepticshock:AnevidencebasedreviewJ.CritCaresesofhydmeortisoneduringsepticshockonposttraumaticstressdisMed,2004,32(11Supp1):$527一$533.orderinsurvivorsJ.BiolPsychiatry,2001,50(12):978985.32AnnaneD.BellissantE,BollaertPE,eta1.Corticosteroidsforse一39Quispe-LaimeAM,BraccoJD,BarberioPA,eta1.H1N1influenzaAveresepsisandsepticshock:Asystematicreviewandmetaanalysisvirusassociatedacutelunginjury:responsetocombinationoseltami一J.BMJ,2004,329(7464):480489.virandprolongedcorticosteroidtreatmentJj.IntensiveCareNed,33MinneciPC.DeansKJ,BanksSM,eta1.Metaanalysis:Theeffect2010,36(1):3341.ofsteroidsonsurvivalandshockduringsepsisdependsonthedose40KellumJA,KongL,FinkMP,eta1.Understandingtheinflammato一J.AnnInternMed,2004,141(1):47-56.ryeytokineresponseinpneumoniaandsepsis:ResultsoftheGenetic34SprungCL,AnnaneD,KehD,eta1.Hydroeortisonetherapyforpa-andInflammatoryMarkersofSepsis(GenlMS)StudyJ.ArchIntientswithsepticshockJ.NEnglJMed,2008,358(2):111一ternMed,2007,167(15):1655-1663.124.(收稿日期:2010416)35OppertM,SehindLerR,HusuangC,eta1.Lowdosehydroeortisone(本文编辑:安静)improvesshockreversalandreducescytokinelevelsinearlyhyperdy一林宪政,陈玉林.氢化可的松在肾上腺皮质功能不全危重患者治疗中的应用J/CD.中华损伤与修复杂志:电子版,2010,5(3):397-407.(以上内容见64页)症状和体征表明有吸人性损伤,或病史提示有吸人性损伤的可能,这通常是表面现象.然而,这些有时不可靠,可以用其他方法明确诊断.胸部x线片对吸入性损伤的诊断并不敏感.最初的x线片往往是正常的,但可以用来做基线研究(参考).当肺不张或肺水肿进一步发展时,x线片可以有所显示,也可以显示随后的肺炎和急性呼吸窘迫综合征的变化.电脑断层扫描通常不用于诊断吸人性损伤,虽然扫描图像上也可以显示肺不张和肺水肿.用来评估吸人性损伤最有用的工具之一是纤维支气管镜.它可以直接看到声门以上气道及支气管树,这样就可以评估黏膜的水肿和声门上呼吸道的通畅,从而确定患者气道阻塞的危险.如果很有必要,在行纤维支气管镜前,可以选择适当型号的气管插管放在纤维支气管镜旁,如有必要行气管插管,可以经纤维支气管镜放置气管插管,并可以确保在位.纤维支气管镜可以看到声门或支气管树中有没有煤烟或碳物质,也可以看到早期气管黏膜的炎性变化,如水肿,充血和黏膜塌陷及坏死.如有需要,可以做黏膜组织活检.纤维支气管镜可以在无镇静剂状态下进行,对大多数患者而言,局部麻醉就可让他们耐受这一过程.利多卡因喷雾剂可用于声门上区,而且通过纤维支气管镜选择恰当的方向可以向下气道注入利多卡因.如果有摄影和视频设备,这可以成为一个有用的教学工具.对于经验丰富的人做纤维支气管413镜,并发症的发病率很低,它的并发症包括咯血,气胸,肺炎和心律失常.在现有设备中,肺功能检查对吸人性损伤患者的后续评估比早期诊断更有用,因为他们是有效依据,这些依据在最初阶段是很难获得的.在评估患者吸人性损伤后肺功能的残余影响,它们有很有益的作用.较少使用的是氙一133通气灌注扫描.进行静脉注射放射性同位素,然后行胸部的连续扫描,通过同位素氙在肺部的区域性延迟排泄,表明小气道部分或全部阻塞.在损伤之前,既往有呼吸系统疾病的患者,如慢性阻塞性肺疾病或肺炎,用这一方法判断结果可能不可靠.通过其他检查,如果怀疑但不确诊有吸人性损伤,这种方式可以作为确诊试验.(待