武警青海总队医院信息科病案室.doc

武警青海总队医院信息科病案室 刘全弟 白青伟 项海燕 关键词 病案 管理 重要性 问题 摘要 探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。 病案(Medical Record)作为一种医疗档案，是在疾病诊疗过程中依据病人的诊断、检查、治疗、护理，医务人员共同完成的由文字和图片（图像）组成的客观真实的文字记录文件。属于文献的范畴，也可归入灰色文献的范畴。病案是医院工作的重要组成部分。重视病案质量和信息作用，强化病案管理，提高病案信息利用度是医院档案室的主要工作目标。 1病案管理的重要性 11有助于医疗纠纷的裁决 病案具有重要的参考价值和法律依据。当医疗纠纷发生时，司法机关在对其进行调查和医疗事件鉴定时，病案就是最原始记录，最真实的具体证据，法庭主要依据病案记载的内容和其他材料，相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，保护了医务人员的合法权益，在法律上具有有效的证据材料。 12有助于医疗保险的实施 建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件。13有助于法律监督与保障 病案在医疗民事纠纷、医疗事件处理、医疗纠纷、医疗事故、意外伤害和药品贿赂等方面，可作为重要的依据。病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。 14有助于提高医疗、教学和科研 病案是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的总结,是临床教学实践和科学研究的宝贵资料。病案能够体现新技术和新药物的临床作用,通过对大量的病历分析研究,可以得出新经验;新经验的推广又记录在病历中,如此周而复始,促进了临床医学的发展。病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。 15有助于医院管理、统计、感染方面 病案是医院管理中最重要的信息资料,大量的病案资料分析可以客观、准确、及时、科学地反映出医院的工作状况,医疗质量、管理措施等医院管理水平和效果,是医院各级领导制定决策、规划发展的重要参考;是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据;是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。医院管理者可通过病案信息分析医院现状,指导医院经营管理,提高医院工作的效率和质量。从完整的病案信息中取得统计原始数据,利用统计分析可以对疾病治愈率、好转率等各项质量指标进行分析;评价医院医疗服务质量;追踪合理检查、合理用药执行情况;指导临床医生合理利用卫生资源,提高医院质量管理。2 病案管理工作存在的问题 21病案书写质量方面 病案是具有法律效力的文本，其应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员病案责任意识淡薄，不了解自己所肩负的法律责任，存在对病案质量不以为然的态度，在实际医疗工作中,病案书写不规范,不及时,不真实,不全面现象时有发生；首页填写不完整,字体潦草,术语欠妥,出院诊断简写或不完整;严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；严重影响了病案的质量。 22病案收缴管理方面 病案室负责长期、集中、统一管理全院病案。制定严格制度,按时归档,及时了解出院病人情况, 凡出院病案，应定时把病案收回病案室;特殊病案要在规定时间内送交病案室。负责出院病人病案的各种资料收集、整理、统计、查核、分类、登记、索引编目、装订、顺号上架归档以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。23病案遗失、损坏现象时有发生 有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。 24病案管理人员不足，业务素质不高 ,病案利用率较低 随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，病案归档不及时，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。由于有的相关人员素质较低,病案信息未完全实现数字化,导致病案信息提取不足。 25编码问题 如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病 人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案 存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利 于地方流行病学调查及科研教学等。 3提高病案管理工作的几点建议 31加强病案管理及病案管理人员的素质培养 311 病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，加强病案书写质量考核,强化病案质量全程管理强化医务人员病案质量意识,重视病历书写,提高病历内在质量;将病案质量与医生工资、职务、职称挂钩,严格执行奖惩制度,定期公布考评结果;成立病案质控管理委员会,并充分发挥其作用;医院对出院病历全程把关,保证合格病案归档上架。312 病案管理人员应学习档案学的知识,熟悉档案管理的理论,掌握档案管理的方法,以指导病案管理,提高管理水平。(1)病案管理人员不再是一个单纯的保管者提高计算机软硬件知识，因为计算机技术的应用使病案信息的提取成为可能,使病案管理有了质的飞跃,在病案检索、统计等方面发挥了手工操作不可比拟的作用。因此病案管理人员应有一定的计算机应用知识,提高病案信息的处理、利用能力。(2)提高医疗专业知识，因为病案包容了临床医学和基础医学知识,专业性很强,因此,病案管理人员必须学习和掌握一定的基础医学知识,以利于顺利开展工作。(3)病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研从而达到有效地开发利用病案资源的目的。提高统计学知识和写作知识病案管理和医学统计是密切相连的,如何发掘、提取、分析、传递病案中包含的宝贵数据信息就要求病案管理人员掌握一定的卫生统计学知识,撰写各类病案统计分析,为医院决策者、临床科研、医疗保险等各方面提供重要的统计信息。另外,病案管理人员还应有良好的文字水平,在进行病案统计、撰写病案分析时才能准确地表达数据所反映的各类信息。(4)创新服务理念，病案管理人员要实现由被动服务向主动服务转变,要明确服务方向,树立 服务意识,增强主动服务意识,积极探索主动服务的方式方法。如加强病案信息宣传、主动提建议、主动跟踪服务等。32加强病案归档管理 规范病案管理过程 321 首先是要完善制度、规范行为、加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。 322重视病案的保护工作主要措施为:(1)严格借阅制度,防止病案丢失;(2)及时修补病案,防止损坏;(3)病案库门锁要完善管理;(4)改善病案存放条件,注意防水、防虫,保持库房通风、干燥、防潮、防霉。33提高病案信息的利用率，推进病案管理信息化 331加强病案信息提取(1)病案资料信息化。是指对病案进行分析研究,将其转化为信息资源的过程。传统的病案管理局限于病历材料收集,编制索引和保管备查上,提供可供利用的编研性材料较少,致使许多具有重要价值的病案得不到及时充分利用。因此,应根据实际需要通过现代化手段,对病案进行有计划的收集、整理、分析、研究,以提高病案利用率。(2)建立健全病案检索体系。科学地检索体系是打开病案信息资源库藏的钥匙,应该根据实际需要编制各种检索工具。完善的病案检索体系是病案信息利用的基础。选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。 (3)开展病案编研。病案编研是对病案信息资源进行深度加工、开发利用的重要形式。可以采用以下几种形式:汇编、摘编、编纂。332由纸质载体向电子载体转变 随着科技进