院感第二部分：重点项目管理.doc

内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第二部分 重点项目管理（200分）项目分值内容要求被考核科室评价方法得分手卫生40分1、制定本医院手卫生制度。（2分）2、定期开展手卫生的全员培训及宣传。（2分）3、洗手与卫生手消毒设施符合要求。（12分）4、外科手消毒设施符合要求。（12分）5、医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。（2分）六部洗手法认真揉搓双手至少15秒；外科手消毒先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒；冲洗手消毒方法：涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，揉搓2min6min，用流动水冲净，无菌巾彻底擦干；免冲洗手消毒方法：免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，揉搓直至消毒剂干燥；揉搓用品应每人用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。6、手卫生效果的监测符合要求。（5分）7、感染管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。（5分）全院各科室1、无制度扣2分。2、形式多样，如讲座、张贴宣传画等。无相关资料扣2分。3、流动水洗手设施；重点部门配备非手触式水龙头；配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥；盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒；配备干手物品或者设施；配备合格的速干手消毒剂；手卫生设施的设置方便医务人员使用。一处不合格扣2分。4、洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角，每日清洁与消毒；水龙头数量应不少于手术间的数量，开关为非手触式；应配备清洁剂；应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品；手消毒剂的出液器应采用非手触式；消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；干手巾应一用一灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌；应配备计时装置、洗手流程及说明图。一处不合格扣2分。5、现场考核3名医务人员，一人次不合格扣2分。6、重点部门每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时监测并做致病性微生物检测；卫生手消毒lOcfu/cm2，外科手消毒5cfu/cm2。一项不符合要求扣2分。7、各科室速干手消毒剂的消耗量应能满足科室的诊疗工作感染控制的需求。抽查科室领取速干手消毒剂的数量与接诊病人数是否相适宜。不符合要求扣5分。医院感染监 测40分1、按照WS/T 312-2009 医院感染监测规范要求开展医院感染监测。医院感染病例报告资料至少保存3年。（10分）2、各临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例的监测、记录。（10分）3、医院感染管理科定期收集各科监测资料、汇总分析并向临床及有关部门反馈。（10分）4、医院感染患病率调查应每年至少开展一次。（10分）全院各科室未按要求开展综合性监测或目标性监测者本项目不得分。1、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。不符合要求扣10分。2、查看各临床科室填写的综合性监测或目标性监测表格、数据，是否完整准确。不完整或不准确一处扣1分。3、每季度汇总分析并向临床及有关部门反馈。查阅年度汇总、反馈资料，缺一次扣3分。4、现患率调查应包括所有临床科室的全体住院病人。未开展，扣10分，仅部分开展扣5分。抽查现患率调查5份原始表格，查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣1分。医院感染暴发管 理15分1、建立识别和报告医院感染暴发流行的机制，建立医院感染流行暴发调查、控制的流程。（10分）2、建立医院感染暴发应急预案。（2分）3、定期组织医院感染应急管理预案模拟演练。（3分）医院感染管理部门、临床科室1、发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。未制定院感暴发识别、报告、调查、控制流程扣10分；考核两名医务人员，每人次回答错误扣2分。2、有暴发的医院查阅暴发事件报告、处置的汇总材料；未发生暴发的医院，查阅应急预案。不符合要求扣2分。3、无演练记录扣3分。多重耐药菌的管 理40分1、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训。（15分）2、建立和完善对多重耐药菌的目标性监测，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测。(20分)3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出具体干预措施。（5分）检验科、药剂科、临床各科、医院感染管理部门1、查文件或手册，无制度扣5分，无培训扣5分；查看临床科室多重耐药菌病人的消毒、隔离、防护措施的登记，缺1例病人的登记扣5分。2、查看资料，监测内容应包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）等至少开展5项。缺一项扣5分。3、查会议记录，需案例说明。不符合要求扣分。抗菌药物应用 管 理20分、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。（7分）2、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理。（3分）、检验科和药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。（分）、结合本院实际情况，建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施。（分）药剂科、检验科、临床科室、医院有抗菌药物分级管理制度；有职能部门具体监管落实。查制度与监管记录，不符合要求扣7分。2、清洁手术：在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术：可依据患者情况酌量延长；感染手术：抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。现场考核3名医生，一人不合格扣3分。3、查阅资料，缺一项扣5分。4、未建立抗菌药物临床应用预警机制扣5分。一次性无菌医疗用品 管 理10分1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。（2分）2、选择通过食品药品监督管理局批准，取得相关证件的一次性无菌医疗用品。（4分）3、一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。（2分）4、一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规定处理。（2分）器械管理部门1、内容包括：采购、验证、质量验收、存放、使用及用后处理等。一项不符合要求扣2分。2、查相关证件；专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。一项不符合要求扣2分。3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。一项不符合要求扣2分。4、重复使用则本项目不得分，扣10分。处理不规范扣2分。消毒灭菌药械管 理15分1、 感染管理部门负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。（3分）2、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门的审定意见进行采购，对购入的消毒、灭菌药械进行资质审核并按要求登记。（2分）3、医院自配消毒药剂，严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制。建立消毒剂使用登记册。（3分）4、医院感染管理部门定期对消毒、灭菌药械的使用效果进行抽查、评价。（3分）5、严格按照规定使用消毒、灭菌药械。（2分）6、消毒、灭菌药械的消耗量与医院感染需要相符合。（2分）药械管理部门、临床科室、医院感染管理部门1、查相关资料，不符合要求扣3分。2、查相关证件；建立采购和出入库登记制度。一项不符合要求扣2分。3、按要求登记配制浓度、配置日期、有效日期、操作人姓名等内容，以备查验。一项不符合要求扣2分。4、查阅相关监测报告，不符合要求扣3分。5、使用部门应准确掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项、使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等；更换消毒剂时及时将有关事项通知相关科室。一项不符合要求扣2分。6、查看消毒、灭菌药械购买、使用记录。不符合要求扣2分。医疗废物管理污水处理20分1、参照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法，医疗废物处置合理。(10分)2、参照医院污水处理技术指南，污水应集中处理，达标排放。(10分)总务后勤部门1、医疗废物处置不是由总务后勤部门直接管理的，扣5分。针对医疗废物管理的相关（产生、回收、暂存和转运）具体环节，分别制订相应的管理或工作制度，缺一项扣2分。医疗废