《方剂学·温里剂》.doc

第六章温里剂1、定义：凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉作用，用于治疗里寒证的方剂，统称温里剂。 2、适应病证：里寒证 3、寒的来源：外寒入里 寒从中生4、里寒证的分类：寒在经脉 温经散寒 寒在脏腑 中焦虚寒 温中祛寒 心肾阳虚 回阳救逆5、使用注意：多配伍补气药物。辨别寒热之真假。 素体阴虚或失血之人亦应慎用。 服药入口即吐者，运用反佐法（服法或配伍反佐药）药物用量，当因人、因时、因地，随证变通。 第一节 温中祛寒理 中 丸 类 伤寒论主症 失 肢冷，腹痛，喜温按温 寒凝气滞：心脉闭阻而致胸痹或然症 异病同治中阳不足 失运 纳减，吐，利 失摄 出血；流涎 土不荣木 慢惊风治法：温中祛寒，补气健脾君：干姜：温中祛寒 人参为君药？臣：人参：益气健脾佐：白术：健脾、燥湿 兼顾调理脏腑功能使：甘草（与诸药等量）:缓急止痛；健脾；调药配伍特点：温、补、燥三法并用，重在调理脏腑功能辩证要点：脘腹绵绵作痛，呕吐便溏、畏寒肢凉，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。 加减变化：1、呕吐，加生姜、半夏；或砂仁、半夏（砂半理中汤） 2、虚寒甚，加附子、肉桂（桂附理中汤） 3、胸痹，加枳实、桂枝、薤白 4、痛甚，加丁香、吴茱萸（丁萸理中汤）使用注意： 1、湿热内蕴中焦，或脾胃阴虚者禁用。2、汤剂或丸剂的选择，根据病情轻重而定 病案：胡希恕医案，经方传真，中国中医药出版社张某，男，42岁，1966年6月10日初诊，胃脘隐痛反复发作5年，西医诊断为“胃粘膜脱垂”，近日来常饿时加重，恶寒怕冷，口中和，不思饮食，大便溏，日行2次，下肢酸软，无恶心吞酸，先与附子理中汤治疗，无效，现汗出恶风，脉缓。“恶寒”不一定是表证中医诊断学：畏寒：多加衣被或近火取暖而能缓解者恶寒：多加衣被或近火取暖而不能缓解古代医家恶寒与畏寒不分：伤寒论第70条:“发汗后,恶寒者,虚故也。” 用芍药甘草附子汤治疗现代文献研究：“恶寒”一症的诊断价值,不仅在于明确表证之有无;若无表证,提示“恶寒”乃是阳气虚的一个外在反映 摘自伤寒论恶寒症探微浙江中医杂志2004（2）小建中汤 类 伤寒论主治：中焦虚寒，肝脾不和，化血不足（阴阳两虚）主症 肝木乘土 腹部拘急疼痛，喜温按舌淡苔白，脉细弦或然症脾阳不足 心悸，面色少华化血不足 心烦，口燥咽干治法：温中补虚，和里缓急v 君：饴糖：温中补虚，缓急止痛，甘润养阴 勿用蜂蜜代替v 臣：桂枝：温阳散寒 为何不用干姜 白芍：滋阴补血，缓急止痛 为何桂枝:白芍=1 : 2本方不能看作是桂枝汤的药味加减化v 佐：生姜：温胃散寒 大枣：健脾养血v 使：甘草：调和配伍结构：辛甘化阳，酸甘化阴配伍特点：阴阳并调，温中为主肝脾同治，补脾为主辩证要点：腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦。 区别：理中丸、小建中汤理中丸小建中汤病机脾胃虚寒脾胃虚寒，化源不足，肝脾不和主症腹痛，喜温按，呕，泻腹中拘急疼痛，喜温按治法温补温补缓急止痛用药相同中焦虚寒使用注意：呕吐或中满者不宜使用阴虚火旺之胃脘疼痛忌用蛔虫患者勿用（蛔虫得甘则动）附方：黄芪建中汤当归建中汤大建中汤吴茱萸汤 类 伤寒论主治：肝胃虚寒，浊阴上逆 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之 一方能治三经病 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之 实质：肝胃虚寒治法：温中补虚，降逆止呕v 君：吴茱萸：温胃暖肝；降逆止呕注意控制毒副作用的方法v 臣：生姜（重用）：温胃祛寒；降逆止呕；宣散水气v 佐：人参：益气健脾v 佐使：大枣：益气健脾；调和脾胃配伍特点：温中与降逆并施，寓补益于温降之中 。辩证要点：食后欲吐，或巅顶头痛，干呕吐涎沫,畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉弦细而迟。 使用注意：胃热呕吐、阴虚呕吐、或肝阳上亢之头痛禁用本方。 第二节 回阳救逆 四 逆 汤 类 伤寒论主治：心肾阳虚，阴寒内盛 肾 失于温煦 四肢厥逆 阳 神失所养 神衰欲寐 虚 火不生土 下利清谷，呕吐，腹中冷痛 衰 舌、脉 舌淡苔白，脉微细治法：回阳救逆 生用？ 久煎 6-10g开始回阳救逆的常用组合v 君：附子：温壮元阳；回阳救逆v 臣：干姜：温中祛寒；助阳通脉v 佐使：甘草：益气补中；缓和姜、附药性解毒；疑 问：本方为何不划分在补益剂？方中有无人参？v 四逆加人参汤（阳虚液脱） 肢厥逆，恶寒踡卧，脉微而复自下利，利虽止而余症仍在。辩证要点：四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细。 新用：痛经使用注意：服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用使用附子的脉象大多微细，也可见到有力者。腹泻或鼻衄病案：李可老中医危急重症疑难病经验专辑52页某名医，1964年12月26日，冬至节后2日忽患疾病，始似外感，3日后忽然昏迷，气息微弱，手足冷过肘膝，头汗淋漓，神识似清似蒙，六脉似有似无，某医予以参附汤聊尽人事，邀余会诊，室内秽气扑鼻，寸口脉乱难凭，摸其下部之趺阳、太溪、太冲，则沉实有力，欲观其舌，牙关紧闭，乃以匙撬口，未查及舌，口中臭气熏人欲呕，舌苔满布灰黄燥苔，大便5日未解，小便浓如茶，有臊臭味，予大承气汤合增液汤，仅服药1次，约2小时许泻下恶臭便1次，被褥狼藉，移时神清而愈。大实有羸状，稍一不慎，即蹈误治，顷刻之间，生死立判，慎之，慎之！第三节 温经散寒当归四逆汤 类 伤寒论主治血虚寒厥证 温经散寒 外 寒邪入侵 手足厥冷 内 素体阳虚 经脉受寒 诸痛 营血虚弱 脉沉细或细而欲绝 养血通脉功用：温经散寒，养血通脉君：当归：养血、活血 为何不用姜、附？桂枝：温经散寒；温助阳气臣：白芍、细辛佐：通草：通利血脉； 木通大枣（重用）：养血；制桂、辛之温燥；止痛使：甘草：调和配伍特点：温而不燥（桂枝、细辛白芍、当归）补而不滞（白芍、当归通草）辩证要点：手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝。 （以痛为主，不一定拘泥于四逆）新用：原发性痛经冻疮( 配合檫树皮熬水浸泡)比较四逆散、四逆汤、当归四逆汤四逆散四逆汤当归四逆汤病机阳气内郁心肾阳虚血虚受寒主治冷在肢端，伴身热，脉弦冷过肘膝,伴神衰欲寐冷不过肘膝，伴肢体疼痛治法疏肝解郁回阳救逆温经散寒，养血通脉药物组成相同四肢逆冷阳 和 汤 类 外科全生集释名: 阳和：春天的暖气，普照大地，祛散阴霾阴邪(筋骨、关节、肌肉、肌腠)主治：阴疽贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风v 流注：邪阻肌肉深部，皮色如常，内有脓液。 v 鹤膝风：膝肿粗大，上下股胫枯细，形如鹤膝v 脱疽：初期肢冷麻木，后期趾节坏死脱离，黑腐溃烂。v 贴骨疽：类似于骨结核，初期漫肿不红，继则成脓破溃，久不收口。v 痰核：泛指体表肿块，不红不热不痛为特点。 特征：三无 （无头，无红，无热）病势：三难（肿难消；脓难溃；口难敛）病机：素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞 温阳 素体阳虚 寒凝痰滞 痹阻于筋骨、肌肉、血脉 三无血虚（素体？） 血瘀 补血 散寒通滞治法：温阳补血，散寒通滞君：熟地（重用）温补营血，填精补髓 温阳、补血并用 鹿角胶：补肾阳，益精血 臣：姜炭 温通血脉 肉桂通 佐：白芥子：化痰除湿 麻黄：开腠散寒 与疮家禁汗矛盾吗 使：生甘草麻黄配熟地施今墨经验：熟地、麻黄伍用，互制其短，而展其长，一肾一肺，金水相生，标本兼顾，止咳平喘，散结消块甚效。处方精妙，逐层祛寒v 麻黄：肌腠v 白芥子：皮里膜外（顽痰、伏痰）v 肉桂、炮姜炭：血v 熟地、鹿角胶：骨配伍特点：补而不滞，温散不伤正 （鹿角胶、熟地肉桂、麻黄、白芥子、姜炭）辩证要点：患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热为辨证要点新用：阳和汤治疗哮喘 v 病机：寒痰凝聚，阳